卒中后认知功能障碍的评价与康复.pptx

卒中后认知功能康复,宋鲁平 神经康复二科 中国康复研究中心,内 容,认知的相关概念及神经基础,认知康复的大脑可塑性研究,认知功能障碍的评估,认知功能障碍的康复,2010世界卒中日主题： “ONE IN SIX六个人中有一个” 全世界每6个人中有1人患卒中 全世界每6秒有1人死于卒中,个人生存质量低：肢体瘫痪、吞咽障碍、失语、抑郁 家庭和社会负担沉重：昂贵医药费用、护理照料,卒中后偏瘫,吞咽障碍鼻饲饮食,呼吸困难面罩给氧,脑卒中后功能障碍,运动、感觉、吞咽、言语、心理、认知等各方面功能障碍,非躯体功能康复,躯体功能康复,卒中后：非躯体 VS 躯体,同等重要,认知功能损害,抑郁,肢体残疾,中华内科杂志. 2007;46(12):1052-1055.,血管性认知功能损害的专家共识,2007年12月正式发布！,卒中是重要的血管性危险因素之一 重视脑血管疾病对认知的影响 纠正只注意躯体功能而忽视认知功能的倾向,Little Strokes, Big Trouble (小卒中，大麻烦) 2008年世界卒中日特别强调的主题是 “识别、治疗和预防血管认知障碍”,世界卒中日的主题,Stroke. 2008;39:2407-2408,Prof.Vladimir Hachinski,一、认知的相关概念及神经基础,（一）认知的相关概念 认知（cognition）功能的定义： 属于大脑皮层的高级活动范畴 认知过程是接受、编码、操作、提取和利用知识的过程 包括感知觉、注意、辨别、识别、定向、计算、记忆、学习、理解、言语、判断和执行等多方面的能力,脑功能的五大认知域,获取和记忆 新知识,听、说、读、写 命名、复述,辨认面容物品 使用工具或穿衣,安全意识 计划复杂活动,主动性和兴趣,认知功能的类型,定向(orientation)时间、地点、人物 计算（calculation）：数量、运算 言语（speech）：表达、理解、构音等 人格（personality）：心理、情绪 视空间结构（visuospatial）：地图、面孔 记忆（memory） 注意（attention） 执行（executive function）,1. 记忆的概念和分类,概念：人脑对过去经验的保持和再现（回忆和再认） 三个主要环节：识记、保持和再认 三个过程：,记忆的分类,工作记忆（werking memory）： 与短时记忆不同：具有储存和加工信息两种功能 一种系统：为言语和推理等复杂任务提供临时储存空间,长期记忆（long-term memory）,2. 注意的概念和分类,概念：个体心理活动对一定事物的指向和集中 四个特征：,注意的分类,3. 执行功能的概念和分类,概念：对个体意识和行为进行监督和控制的各种操作过程 三个要素：工作记忆、抑制性控制以及认知转换,执行功能的分类：,（二）认知的神经基础,认知的神经基础神经网络和环路,1、左脑起主导作用的功能 （1）语言表达、理解 （2）阅读、书写 （3）数学计算 （4）逻辑推理 （5）符号性思维,2、右脑主要负责的功能 （1） 物体大小、形状识别 （2） 空间定向 （3） 地图定位 （4） 辨识人面 （5） 绘画、音乐 （6） 视-空间操作 （8） 情绪 （9) 直觉 （10）想象 （11）形象思维,左右侧脑功能的偏侧化,大脑分工协作,左脑理性：雄辩家和科学家（抽象思维），但刻板 右脑感性：艺术家（想像强，充满激情与创造力），不擅言辞,左右侧脑功能的差异 （1981诺贝尔医学生理奖罗杰斯佩里） 右脑(本能脑，潜意识脑) 1.图像化机能(企划力、创造力、想象力) 2.与宇宙共振共鸣机能(灵感、透视力、直觉力等) 3.超高速自动演算机能(心算、数学) 4.超高速大量记忆(速读、记忆力) 左脑(意识脑) 1.知性、判断、推理、抑制 2.语言、理解、思维 3.五感 ( 视、听、嗅、触、 味觉),各个脑叶的主要功能,额叶：1.言语表达 2.躯体运动 3.工作记忆 4.计划监控 5.注意、情绪 5.抽象、意志,顶叶： 1.躯体感觉 2.符号处理：数学符号运算、词的次序 3、视空间结构 定位记忆、运用,枕叶：1. 视野障碍 2. 视觉失认症 3. 视觉运动失调 4. 视觉搜索不能 5. 视觉注意障碍,颞叶：1.听觉信息整合 2.听觉语言感知 3.记忆的储存 4.情绪的调节,记忆功能的脑定位,鲁利亚脑的三个基本功能区, 第一功能区：脑干网状结构，与觉醒状态有关 第二功能区：中央沟和外侧裂后，颞、顶、枕叶 作用：接受视觉、听觉和躯体感觉 可分三个层次： 一级（初级）区：负责感觉的形成 二级（次级）区：负责知觉活动 三级（联合）区：负责与语义相关的复杂联合过程 例如：视觉：一级区在17区、二级区在18区，三级区在19区 听觉：一级区在41、42区，二级在22区，三级在43区 第三功能区：位于中央沟和外侧裂以前的部分额叶 负责综合第二基本功能区的信息及运动的发放 也可分为一、二、三级功能区,第一功能区网状结构,第三功能区额叶,第二功能区顶、枕、颞叶,脑的三个基本功能区,思 考,问题1: 认知障碍是否可逆 西药：谷氨酸受体拮抗剂：盐酸美金刚（易蓓申） 胆碱酯酶抑制剂：盐酸多奈哌齐（安理申） 营养神经、改善循环 中药：复方苁蓉益智 用药体会： 1+1+13,思 考,病历分享： 1. DL，女，24岁，银行职员 氟乙酰胺（毒鼠强）中度 2个月入院 入院时：最小意识状态 入院1月：精神症状明显，烦躁、喊叫，不能交流 入院3月：开始改善，发单音、坐位、站立 半年时：记忆力超过发病前，手机号码倒背 一年后:上班 2. 男，42岁，脑脓肿术后一年，继发性癫痫 不能进行言语认知训练。 服用易蓓申2周后开始言语训练,问题2：认知康复训练是否有效？ 认知可塑性 神经可塑性,（一）行为水平的认知可塑性 训练效应(training effects) 训练可提高目标认知任务的行为表现 迁移效应(transfer effects) 将训练后目标能力的改善运用到新任务情境 近迁移：迁移任务与训练任务涉及的能力相同 远迁移：迁移任务与训练任务涉及的认知能力不同, 或者是对日常生活能力的迁移,二、认知康复训练的可塑性研究,（二）神经可塑性 脑功能水平：fMRI 脑结构水平（灰质和白质）： MRI、DTI、rMRI 脑分子水平 （神经递质及其受体）：MRS,二、认知康复训练的可塑性研究,32,1、脑功能水平的神经可塑性 记忆更新任务训练：前额叶激活降低 (Dahlin，2008) 颜色辨别与字母确认双任务训练(Erickson，2007a) 右腹侧前额叶激活程度显著下降 背侧前额叶某区激活程度增强 认知训练诱发大脑皮层功能重组,二、认知康复训练的可塑性研究,2、脑结构 水平的神经可塑性 六个月有氧锻炼(Colcombe , 2006) 老年组前额叶、颞叶及顶叶的灰质和白质体积增加 青年组无显著变化 接抛球杂耍训练后三个月甚至短暂一周 颞中区、顶内沟 (负责运动信息存储与加工处理) 双边灰质体积显著扩展(Driemeyer, 2008) 白质也随训练增长(Scholzn，2009),二、认知康复训练的可塑性研究,3、分子水平(神经递质) 的神经可塑性 中枢多巴胺系统与工作记忆最密切 14 小时工作记忆训练(McNab，2009) 工作记忆能力提高 前额和顶叶皮层区的多巴胺D1 受体变化 表明认知活动与大脑生化成分相互作用 记忆训练后海马神经生化变化(Valenzuela ，2003) 胆碱与肌酸两类能量代谢物质的信号值升高 表现为神经元能量提高, 有利于突触信号的传递,二、认知康复训练的可塑性研究,思 考,问题1: 认知功能各个领域之间是否相互关联？ 问题2：如何客观评价认知障碍和制定有效的训练方案？ 问题3：认知功能评估和康复方案遵循哪个理论框架？,三、认知障碍的评估,评估的重要性：康复始于评估、没有评估就没有康复 评估目的：找准靶子，才能有的放矢 评估原则：综合性、客观性、动态性 评估工具：特异性、敏感性、信度和效度,认知障碍常用的评估方法,（一）评估内容 筛查量表： MoCA、 MMSE（简短5-10分钟） 综合评估： NCSE、LOTCA（全面 30分钟-2小时） 特定评估： 注意测试、记忆测试（针对性） （二）评估形式 传统：纸张图片（手动），一维（准确性），主观人为 先进：计算机（自动），二维（准确性和反应时），客观 将来：手机（随时随地）(便捷、普及),脑神经行为认知状态检查表 NCSE(neurobehavioral cognitive status examination) 内容：8方面：意识、定向、注意力、语言(包括理解、复述、命名)、空间结构、记忆、计算、推理(包括类似、判断),洛文斯顿作业疗法认知评定成套测验 LOTCA(Loewenstein occupational therapy cognition assessment battery) 内容：6大方面26项测试 定向、视知觉、空间知觉、动作运用、视运动组织、逻辑思维,基本认知能力测验软件系统,七个分测验，五方面认知能力 1. 大脑的加工速度：数字快速拷贝和汉字快速比较 2. 心算效率 3. 空间表象：正反字识别（汉字旋转） 4. 工作记忆：心算答案回忆（数字工作记忆） 5. 记忆再认：双字词再认和无意义图形再认 优势：1.全国20个省份不同性别和年龄段的常模 2.单机版和网络版（同时测60人）,注意功能评定,成套神经心理测试,不同类型特定评估,日常注意功能测试 （test of everyday attention，TEA） 注意网络测试 （attention network test，ANT）,持续性操作测试（CPT） 符号-数字模式测试（SDMT） 威斯康星卡片分类测试（WCST） 斯特鲁普色-词测试（SCWT） 颜色连线测试（CTT） 六元素测试（SET）,记忆力功能评定,Rivermead行为记忆测试(RBMT) 韦氏记忆评分修订版(WMS-R) 临床记忆检查(Clinical Memory Test) California词语学习测试(CVLT) 香港文字记忆学习测试(HKLLT),PASS模型：三级认知系统模型（戴斯，1990） 戴斯等结合鲁利亚大脑皮层三个功能分区的思想 从认知加工角度描述智力（认知）活动内部结构和过程 对信息的编码进行剖析 提出了由计划总体监控下的注意参与 同时性加工和继时性加工协同工作的一体化认知过程,（三）新智力理论PASS模型,PASS模型直接派生于鲁利亚大脑三级机能联合区,PASS模型,45,1. 注意唤醒系统 （基础地位） * 调节皮层状态和维持注意 2. 同时和继时性加工 （关键地位） * 信息加工和执行系统 * 接收、加工和存贮信息 3. 计划系统 （核心、最高层次） * 提供分析解决问题的策略 * 执行计划、监控、评价,注意,唤醒,PASS智力理论,同时性 加工,继时性 加工,视觉搜索、计划连接、数字匹配,表达性注意、找数、听觉选择注意、接受性注意,图形记忆 矩阵问题 同时性言语加工,句子复述 句子问题 字词回忆,CAS 十二项 认知评价系统,四、认知障碍的康复,* 认知康复（Cognitive Rehabilitation）概念 通过有目的的活动、教导、辅助技巧及器材与环境配合 协助患者重获所需认知能力的过程 * 认知康复的目的 用旨在增加或改善个人处理问题的能力 获取的信息加强日常生活中的功能活动 减轻、改善脑损伤所致的认知障碍 * 认知康复的呈现形式 传统：纸张图片 先进：计算机化 将来：虚拟现实技术,根据PASS模型的认知康复训练方案,1、注意唤醒系统： 唤醒状态皮层警觉状态:针对性和适应性 集中性注意：Stroop实验 分配性注意：双任务实验、双耳分听 维持性注意：稳定注意、数字或字母划销 注意广度：数字记忆，顺背和倒背,选择性注意：Stroop实验,指导语：请大声说出下面字的颜色 黄 蓝 红 绿 黑 绿 蓝 红,分配性注意训练双任务实验,朗读字的同时尽快按键判断字形中是否含“木” 麻 高 概 集 休 樊 一手画圆形，同时另一手画方形,维持性注意训练注意稳定任务,想象成一个房间，上有天花板，下有地板,根据PASS模型的认知康复训练方案,2、同时性加工系统并行加工 特点： 若干个加工单元同时开始对信息进行加工 从信息各片断联系中产生单一或整合的编码（表征） 任务内容： 数字性任务：数字矩阵 言语性任务：逻辑语法、同义词或反义词 图形任务：拼图、摆积木、图形填充和临摹,同时性言语加工任务,逻辑语法任务： 小孩被小狗追，谁追谁？ 哥哥的爸爸和爸爸的哥哥是同一个人吗？ 同义词和反义词 脚足 舟船 头尾 冷热,同时性图形加工任务,拼图 积木图案 图形填充图形类比推理任务,根据PASS模型的认知康复训练方案,3、继时性加工（序列加工）任务训练 特点： 先后依次对几个信息单元进行加工 信息中关系本身必须是顺序性的或时间性的 任务内容： 记忆广度