课件：急性肺血栓栓塞的救治.ppt

,( pulmonary thromboembolism PTE ),北京安贞医院 呼吸内科,梁 瑛,急性肺血栓栓塞的救治, 病死率高 致残率高 漏诊率高 误诊率高,急性肺血栓栓塞症（PTE）内科急症, 发病率高： PTE发生率5-14% (国外尸解资料) DVT发生率1 (西方国家),住院PTE患者国内资料,邹治鹏 何建国 28年阜外医院肺动脉血栓栓塞症住院患者诊治回顾调查分析 （1974-2002年 442例） 蔡柏蔷等;半个世纪北京协和医院基础病因的变迁 (1949-2000年 239例) 梁瑛.等住院肺栓塞症患者15年北京安贞医院诊治情况变迁 （1985-1999年 149例）,1985年1月-1999年12月,例,北京安贞医院15年间住院肺栓塞人数及病死例数趋势图,梁瑛中华结核和呼吸杂志2001年 5. 269,实践证明PTE是可以治疗的 大部分是可以治愈的,目前有资料表明经治疗的PTE比未经治疗的患者病死率低5-6倍。 如果诊治及时，方法正确，92%以上的病人可以生存或治愈。 但美国每年仍有5-10万死于预后原属良好的PE病。,如何提高抢救成功率, 及时正确诊断是抢救成功的关键 合理选用治疗方法、药物、是成功 的保证 规范化 个体化, 规范化进程,大量临床试验（RCT）奠定了规范化基础 国外： FDA、 NHLBI、EUR 、ACCP、 国内：指南相继问世 抗凝、溶栓、介入、手术 不断完善、不断成熟过程,介入治疗,方法： 借助导管，真空抽吸；电解取栓导管碎栓；高速旋切导管碎栓。 适应证：急性重症伴循环衰竭、休克、甚或昏迷 者；溶栓治疗禁忌或无效者；高龄者。 评价：第七届ACCP抗栓与溶栓治疗指南不推荐大 多数患者用导管抽吸或粉碎术.进一步探讨中。,腔静脉滤器置入术,目的:预防DVT栓子脱落导致PTE的措施. 指证: 近端肢体DVT伴有抗凝治疗有禁忌 或抗凝有明显出血合并症者. 充分抗凝,仍有静脉血栓增大或栓塞发生; 肺动脉血栓内膜切除术前 评价:可减少肢体近端DVT栓子脱落导致PTE的发生.但滤器对PTE的预防作用被DVT的增加而掩盖;对患者的死亡率也无有益影响;加之滤器并发症,目前保守了对滤器的安装。,手术取栓,方法：体外循环下肺动脉血栓内膜切除术。 适应证：急性肺动脉栓塞，巨大血栓位于主肺动脉或骑跨，在药物难以维持呼吸及血流动力学稳定，甚至出现心源性休克或心脏骤停时; 当超声心动图发现右心房或右心室内有血栓时;内科治疗失败或无溶栓条件，动脉造影确诊肺动脉主干及主要分枝巨大栓塞,有严重血流动力学改变的濒危病人; 疗效评估：解决绝症办法之一，手术取栓病死率高，应严格根据本单位条件把握手术适应证。,急性PTE的初始治疗（ACCP）,不推荐大多数患者肺动脉血栓切除术（1C） 建议临床医生不要使用经导管的局部溶栓治疗（1C） 不推荐大多数患者用机械性治疗方法（1C） 对于存在抗凝治疗禁忌症或并发症者及充分抗凝仍血栓复发者，建议腔静脉滤器置入.,溶栓抗凝规范化治疗 （60年代-90年代中期）, 溶栓、抗凝药物的研发 溶栓适应证、禁忌证的论证 溶栓药物、剂量、方法与方案研究 抗凝药物临床使用方法的改进 抗凝药物疗程探讨, 溶栓抗凝药物的研发,纤溶酶原激活剂研发 低分子肝素问世 选择性Xa因子抑制剂的合成,已上市的溶栓药物比较,治疗VTE常用抗凝药物,间接凝血酶抑制剂 肝素与低分子肝素 维生素K拮抗剂 双香豆素类（华法林） 凝血酶抑制剂 重组水蛭素 因子Xa抑制剂 Fondaparinux戊糖, 溶栓抗凝疗效的研究,一. 溶栓加抗凝与单纯抗凝 二.不同药物、不同治疗方法 的比较研究 三. 溶栓适应症的研究, 溶栓适应症的研究, 大面积肺栓塞有休克和（或）低血压的患者。 大多数禁忌证对大面积APE患者只是相对的. 对血压正常、右心室功能不全的次大面积肺 栓塞患者是否应行溶栓治疗尚有争议。 目前对无右心超负荷表现的小面积患者不主 张溶栓治疗。 Eur hear J 2000,试验与结论,肺血再灌注及右心功能改善快; 病死率低、致残率低、复发率低; 腔V系统内的血块消散彻底、远期 预后好,? 溶栓治疗优于单纯抗凝,试验与结论,在PAIMSZ 2研究中 rt-PA/2h 溶栓组血管阻塞减少12%(2h)35%(24h)，虽然好于抗凝组，但7天后，两组血管阻塞减少的程度相似。因考虑到溶栓治疗可能带来的致死性出血，有学者认为对次大面积肺栓塞患者以抗凝治疗为妥。,? 溶栓治疗与单纯抗凝疗效相同,急性PTE的初始治疗（ACCP）,非大块肺栓塞建议短期使用LMWH /UFH（1A）；至少5天，推荐 LMWH 优于UFH （1A） 临床怀疑者:等待检查结果时-LMWH（ 1C +） 对于大多数患者推荐不使用全身溶栓治疗（1A） ； 血液动力学不稳定者建议全身溶栓治疗（2B） -短时法优于长时法（2C）, 溶栓绝对禁忌证：, 活动性胃肠出血 2个月内的颅内出血 、 颅、脊柱手术, 溶栓相对禁忌证,主要指证 ： 10天内的外科大手术、分娩 近期严重胃肠出血 肝肾功能障碍 严重创伤 高血压200/100mmHg,次要指证 ： 感染性心内膜炎 出血性疾病 肝肾疾病 妊娠 糖尿病出血性视 网膜炎, 溶栓治疗方案： -剂量、方法、评估,2 小时溶栓加序贯抗凝法评价,足量纤溶酶中和 2抗纤溶酶（ 2 -AP）等纤溶酶抑制剂而起到溶栓作用 2小时法不仅可使血液中维持有效药物浓度，使足量活化纤溶酶充分作用于血栓内外，而且可最大限度的减少药物与机体抗凝系统的交叉反应作用时间，减少出血的副作用。 临床疗效显著、安全 省时、省力、经济、副作用少。,2 小时溶栓加序贯抗凝法, rt-PA 10 mg 静推后 , 2h 内静点 40-90 mg UK 2万U/Kg 加入 0.9% NS 100ml 中静点2h a. 肝素 13-18U/h /kg(APTT 监测)或低分子 肝素钠钙 /kgml，q12H 57天,。 b. 停用肝素前 3 天 , 并用华法令 至少3-6个月或无限期 , (PT 监测 ),溶栓抗凝治疗循证变迁,60年代 - 90年代 时间窗 5天 14 天 14-30天 方法 抗凝 抗凝/溶栓 溶栓续贯抗凝 途径 肺A导管 周围V 周围V 方案 持续 冲击 2小时 方式 局部 全身 局部/ 全身, 肝素抗凝治疗进展共识,APTT监测 (正常对照1.5-2.5倍) 早达标、早稳态 极为重要 肝素静脉持续滴注 优于间歇法 Raschke依据体重静脉持续滴注肝素抗凝 低分子肝素疗效临床应用, 肝素抗凝方法 根据体重调整静点肝素用量表(Raschke表),APTT(秒) 剂量调整U/Kg/h 其他措施 下次APTT间隔(h) _ 90(3正常平均值) -3 停药1小时 6 _ 负荷剂量：80u/Kg ；维持量18u/Kg/h（Q6h测APTT一次）,低分子肝素与肝素, 低分子肝素 (LMWH) 生物利用度高、半衰期长（3-6-20）。使用简便、 对血小板影响小、出血副作用轻，勿需监测。 但肾衰患者不宜用。过量导致出血时拮抗药疗效不能肯定。价格高。 肝素 (UFH) 起效迅速、作用强大；其抗凝活性的消除与剂量有关；需APTT监测，持续应用有发生血栓的危险。肝素诱导的血小板减少症（HIT）骨质疏松,华法令 阻止维生素K依赖的部分凝血因子羧化 口服有效、作用时间长起效慢（36-48h)、 不易控制，且宜受药物、食物相互作用影响。 妊娠妇女前三个月和最后6周致畸作用。 重组水蛭素-凝血酶抑制剂 适用于血小板减少症者 戊糖-fondaparinux等因子Xa抑制剂凝血酶抑制剂,其他抗凝药物,个体化进程,第七届ACCP抗栓与溶栓治疗指南 500条细化分级治疗建议 血栓防治领域全方位的最新进展 是个体化进程的里程碑,体 会,诱发因素不同（创伤、凝血机制障碍、制动） 个人基础状况不同：年龄；血管致密性、弹性；肝肾功能；基础病；是否处于特殊时期（妊娠、经期、术前、术后）治疗前特殊病史 栓堵程度不同 操作者单位条件不同 患者家庭条件及接受力不同, 个体化治疗的必要性,体 会, 溶栓治疗成功的关键 了解影响血管的再通率的主要因素,PTE危险分层,依据栓堵面积大面积、非大面积 依据心功能状态血液动力学稳定、不稳定 依据临床分型猝 死 型、 急 性 肺 心 病 型、 肺 梗 塞 型、 复 发性 肺 栓 塞 依据栓塞时间急性、慢性,1. 渡 过 危 急 期 2. 缩 小 或 消 除 血 栓 3. 缓 解 心 肺 功 能 紊 乱 4. 防 止 复 发 5. 提 高 远 期 生 活 质 量 近期疗效 远期生活质量,明确 治疗目的,溶栓疗法 血栓迅速溶解、恢复再灌注 出血发生率3-30% 颅内出血 1.2-1.6%,评估溶栓治疗的获益与风险,体内血栓形成/纤溶-动态调控,纤溶活化 亢进 出血 抗纤溶治疗 止血 过度 缺陷 血栓 出血 缺陷 不当 过度 纤溶抑制 亢进 血栓 溶栓治疗 血栓溶解,了解血栓栓塞基本抢救流程,肝素静脉注射、低分子肝素；止痛剂转ICU 改善氧合状况氧疗（面罩 / 导管） 血压下降小心输液，异丙肾上腺素、多巴胺、去甲肾上腺素、 有溶栓治疗适应证 rt-PA、 UK、 SK， 后续贯肝素治疗 有溶栓治疗禁忌证考虑安置下腔静脉滤器,导管介入、手术取栓。,遵守溶栓治疗、护理常规,心理护理（患者、家属） 患者基础状态检查；穿刺部位加压包扎；留置套管针；血型+交叉配血、 动脉血气（未吸氧） 凝血四项 密切观察、及时处理 卧床2-3周、预防并发症； 血凝监测、调整剂量,溶栓前： 溶栓中： 溶栓后：,出血并发症的处理原则,小量出血：体表局部压迫；纱布、油纱填塞 中量出血：密切观察；必要时停止溶栓。 大量出血：氨基乙酸、鱼精旦白、VitK3等； 输新鲜干冻血浆、血小板及红细 胞；手术止血； 颅内出血：停止溶栓；脑CT；相应处理 请相应科室会诊, 肝素计算方法改进 根据体重调整静点肝素用量表(Raschke表),APTT(秒) 剂量调整U/Kg/h 其他措施 下次APTT间隔(h) _ 90(3正常平均值) -3 停药1小时 6 _ 负荷剂量：80u/Kg ；维持量18u/Kg/h（Q6h测APTT一次）,负荷量 静推剂量 体重kg 肝素u 2毫升/支 75 6000 1.0,肝素初始负荷量用法(80u/kg),中华结核和呼吸杂志2003，2. 753,依据体重调整持续静点肝素用量快速查找表 （25u/ml） 22 u/kg/h 20u/kg/h 18u/kg/h 16u/kg/h15u/kg/h 体重(kg) u (ml) u (ml) u (ml) u (ml) u (ml) 75 1650(66) 1500(60) 1350(54) 1200(48) 1125(45) APTT 90秒 初始剂量：80 IU/Kg 负荷维持静点：18U/Kg/h, 华法林抗凝方法（ACCP）,起始适宜剂量: 5-10mg/d 5mg(高龄、衰弱心衰、肝衰) INR监测频率: 服药后2-3天开始 治疗剂量不稳定者 治疗剂量稳定者4w,药物调整处理 INR359 无出血 停/ VitK1 有出血 停/VitK1 静脉/补充凝血因子, 急性PTE口服华法林疗程（ACCP） （INR范围2.0-3.0）,至少3个月：一过性（可逆性）危险因素导致 (1A) 至少6-12个月：首发特发性PTE (1A)； 抗凝血酶、蛋白C、蛋白S缺乏(1A ) 推荐12个月: 抗磷脂抗体阳性(1C+) 血栓形成倾向因素大于2个以上者(1C+) 推荐无限期抗凝：首发特发性PTE（可考虑2A）； 首发特发性PTE合并癌症（LMWH3-6月1A） 直至癌治愈(1C) 抗磷脂抗体阳性(2C) 建议无限期抗凝治疗： 特发性PTE 发生两次以上性PTE(2A) 抗磷脂抗体阳性(2C) 血栓形成倾向因素大于2个以上者(2C),有关溶栓抗凝治疗临床体会,治疗前病史询问 与家属沟通技巧 审慎选择抢救方法，作好发生意外的思想、抢救准备 （因人而异，考虑各种治疗方法的适应症、禁忌 症、 并发症及家属承受力)考虑实施 操作的可行性 疗程 ：因病而异； 时机：寻找最佳实施时机） 肝素抗凝剂量调整灵活 肝素初始剂量的选择 初始剂量13-18U/kg/h？ 华法林抗凝达标技巧增减幅度、 负荷量达标时间对需求量的估测,PTE 处理不同、预后悬殊,检查 快捷 绿色通道 抢救 熟练 准备充分 方案 成功 因人而异 步序 灵活 因地制宜 医患 理解 换位沟通 团队 协作 科室配合,北京安贞医院 呼吸科,1、血流动力学支持 2、呼吸支持 改善氧合状况 氧疗 （通气 / 插管）,一般处理：,右心功能不全处理,阜外医院28年间PTE患者年住院例数变迁,时间 总例数 死亡例数 住院病死率 1974-1979年 15 3 0.2 80年代 73 8 0.11 90年代 163 5 0.031 2000-2002年 191 11 0.058 1990年前住院病死率12.5%(11/88),1990年后4.5%(16/354) 邹治鹏 何建国28年阜外医院肺动脉血栓栓塞症住院患者诊治回顾调查分析,时 段 例数 平均年病例数 1949-1982年（33年） 100例 3例 1983-1990年（6年） 25例 4例 1991-1997年（6年） 52例 9例 1998-2000年（3年） 62例 21例 蔡柏蔷等;半个世纪北京协和医院基础病因的变迁,50年北京协和医院PTE基础病因的变迁 (1949-2000年 239例),肺栓塞病理生理改变,血流动力学改变： 肺A堵塞，肺A压升高；右室扩大；右心衰竭；室间隔左移；心输出量下降；休克 呼吸功能改变： 通气血流比例失调；肺血流下降并重新分配；肺