课件：级医院评审的准备工作.ppt

三级医院评审的 准备工作,时振富 2012-3-26,为什么做应审准备： -是因为要参加并通过评审。 -是因为现状还不能达到标准， 或还没有按标准去做。 应该做什么样的准备： -组织的准备 -知识的准备 -实务性准备,准备工作的目标： -建立科学的管理理念。 -认真利用科学的管理方法。 -实行科学化管理。 实现质量、效率、待遇三提高。,组织的准备： 知识的准备： -评审标准与医院管理 -评审标准的特点 -评审人员怎样使用标准 -评审的几个重点部位 实务性准备： -针对标准细则的分工 -评审准备要求与方法,一、组织准备： ,医院领导要高度重视： 建立专门的领导组织 成立具体的工作部门 制订恰当的应审方案 关注任务进度解决实际问题 保证信息采集与整合的畅通快速有效 建立畅通的沟通平台,二、知识准备：,1-评审标准与医院管理：(1-1) 质量与安全是医院管理的永恒主题，质量管理不应当仅追求“程度”上的表述，而应是病人安全和财务目标的实现。 质量管理应当改变“行政化” 的粗放型模式，形成科学化、信息化的精细化模式。,二、知识准备：,1-评审标准与医院管理：(1-2) 实行PDCA循环达到持续性改进是科学的管理方法。 PDCA循环遵循“计划(plan )-实施(du)检查(check)-处理(action)”这一科学程序，形成一个闭合的环路，不断的发现问题、解决问题。,二、知识准备：,1-评审标准与医院管理：(1-3) PDCA的特征是针对问题按计划去做，对发生的结果不是简单的予以认定，而是认真总结、分析，找出新的问题并制定措施，再以新的循环解决问题从而收到新的结果。 所以PDCA可循环往复、不断循环不断提高，并在大循环中进行小的循环。,二、知识准备：,1-评审标准与医院管理：(1-4) PDCA要讲究一个完整的循环才会达到理想的效果。 P -理想家、只说不做。 PD-粗放型的过程与结果。 PDC 有监测经过检验的结果。 A-PDC改进、提升的结果。,二、知识准备：,1-评审标准与医院管理：(1-5) PDCA循环要使用“质控工具”. 因果图-原因分析，人、设备、财力、环境。 控制图-标准值控制。,二、知识准备：,1-评审标准与医院管理：(1-6) 医院管理的主题和方法完全体现在 了评审标准当中： 标准的主题是“质量、安全、服务、管理、绩效” 标准的设定和判定模式运用了PDCA的原理。 例如PSG手术安全核查：“制度 - 三步核查 - 督导检查分析评价 - 改进措施”,二、知识准备：,1-评审标准与医院管理： (1-7) 从评审标准的框架结构上看，表述了医院管理的内容。,二知识准备 评审标准与医院管理：(1-8),评审标准的结构：,二知识准备评审标准与医院管理：(1-9),二、知识准备：,1-评审标准与医院管理： (1-10) 标准从67个方面叙述了6大项内容（67节342条636款），又以6个方面36条监测指标作为追踪考查的抓手，覆盖了医院运行与发展的全部。 因此： - 准备的过程既是创建的过程又是奠定与完善我们管理思路、方法的过程。 -也可以说是在某些方面、某种程度上补上了科学管理这一课。,二、知识准备：,2- 评审标准的特点： (2-1) 强调医院管理的内涵： 要求运用质量管理PDCA的原理及“相关工具”达到持续改进。 如对手术并发症预防管理过程的要求为：“制度和程序-措施与操作-评价与监测-改进”形成环路。同时有“文件、病历、评价和监测记录”等文档。,二、知识准备：,2- 评审标准的特点： (2-2) 评审判断表述不以分数记，是分档表述。 C为合格，C+B为良好 C+B+A为优秀。,二、知识准备：2- 评审标准的特点： (2-2),标准条款的性质结果,二、知识准备：2- 标准的特点： (2-3),规定了各级标准的达到率：,二、知识准备：,2- 评审标准的特点： (2-4) 条款的设置：规定型模式、续进型模式。 规定型：,二、知识准备：,2- 评审标准的特点： (2-5) 续进型模式：,二、知识准备：,2- 评审标准的特点： (2-6) 根据标准的特点，可以确定准备工作的着眼点： 重在管理内容 做好C类的基本标准 按照PDCA原理,二、知识准备：,3- 评审人员怎样使用标准： (3-1) 追踪检查的方式：评审员采用“从某个事物的现况开始，对其形成的过程进行系统回顾追踪，牵扯到哪（检验、影像 等）审查哪，从中考察对标准适应性和符合程度”的方法。 按点扩展延伸考察的方式：可涉及全系统各环节，并多学科交叉。,二、知识准备：,3- 评审人员怎样使用标准： (3-2) 进行当面访谈的方式：通过访谈了解“知晓程度”，掌握常态管理理念和对应的标准条款达标情况。 现场考察 ：主要观察流程的运行，特别是关键流程环节间的高效衔接。 因此，应审准备（新建的、完善的）都要按照这个思路去做。,二、知识准备：,4-评审的几个重点部位： (4-1) 核心条款：分布在六章中，共48条。 更可能被抽查 是“终止条款” 关键环节： 危重患者管理 围手术期管理 输血和药不良反应 有创诊疗操作,二、知识准备：,4-评审的几个重点部位： (4-2) 重点部门的管理： 急诊科 手术室 重症病房 产房 新生儿病房 内镜检查室 供应室 重点病种及监测指标： 急创、急性心梗、急性心力 衰竭、急性脑 卒中、急性颅脑损伤、呼吸衰竭。,二、知识准备：,4-评审的几个重点部位： (4-3) 住院重点疾病(18种)及统计指标。 总例数、死亡例数、2 周与1 月内再住院 例数、平均住院日与平均住院费用。 住院重点手术(18种32个)及统计指标。 总例数、死亡例数、术后非预期再手术例 数、平均住院日与平均住院费用。,实务准备,2012-3-19,行动起来，我亲爱的同事们，二院又到了紧要的时刻！发扬我们二院人“关键时刻不退缩、紧要关头出战果”的自强精神，为了“三甲”，蓄志拼搏，三个月搞定，再奏胜利凯歌！,形成各为主导、全面协作、交叉配合的综合性准备的氛围：为此 有医院层面的笼统或宏观的安排部署。 职能部门需完成属于自身的准备工作内容。 职能部门还需以各自的主管职能对临床做具体的安排部署。 职能部门也要进行对口督导和联络。 临床和医技科室各自完成自身的准备工作。 临床与医技科室可向职能部门咨询或寻求帮助。 准备中难以自决的问题可直接反映到“评审办”，或通过对口联络的职能部门反映。,（一）科室领导组织：,1.科室成立“医院评审准备领导小组”。 属临时性组织，科室主任为组长。并设一名联 络员，平时直接和“评审办公室”联系。 2.科室成立“科室质量与安全管理小组”。 为常设组织，由科主任、护士长和相关人员组 成，负责日常本科室质量与安全的管理及持续改 进。 上述两个小组成员名单三天内报医务科邮箱：,（二）实行职能部门与前勤科室联络制度：,职能部门既履行本部门的管理职能责任和评审准备工作，又要负责督导所联系科室评审准备工作的进度，也要检查准备工作的达标情况。 前勤各科室应当每天安排时间按条贯彻医院评审标准，并逐条落实。,各职能部门联系科室：,各职能部门联系科室：,各职能部门联系科室：,（三）涉及到全院层面内容的职能部门分工：,院办-细则中所涉及的“制度”，列出条目， 起草。 人事科-细则中所有“设置与建设类标准、 指南”，列出条目，购买。核查所有这类 科室。 门办-所有涉及门诊、急诊的“方案、流程 预案”类， “督导监测”类的列出条目， 起草。,医务科-所有涉及住院诊疗的“方案、流程、预 案”类，涉及“督导监测”类的列 出条 目，起草。“诊疗指南规范类”整理。 信息中心-细则第七章中， 住院重点疾病18 种（总例数、死亡例数、2周与1 月内再住院例数、平均住院日与平均住院费用） 重要手术18种(32个)（总例数、死亡例数、术后非 预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用） 统计前三年的。,护理部-标准细则第五章内容。 党办-细则中所涉及的“法律、法 规及评审方面的文件”，找出列项 打印购买。 质管办-细则所有涉及“科室有质 控小组，进行质控活动”的,需 要统计分析的项目，分科列项备用。 上述分工内容可供咨询。,（四）具体分工：,1-细则第四章所列“独立责任科室”： 1)-独立责任科室包括：麻醉科、急诊科、重症医学科(ICU)、感染性疾病科、中医(中西结合)科、康复科、疼痛科、药剂科、检验科、病理科、医学影像科、输血科、医院感染管理科、血液净化科、营养科、放疗科与伽马刀、病案管理科、介入诊疗相关科室、核医学及其它特殊诊疗科室。 共19个科室或部门。,2)-本科室特有的“制度、计划、工作方案、应对预案、工作流程、专业技能培训、岗位职责、质控内容和指标、法律法规、各类记录登记”等，逐条查找，自行完善、逐项落实。 3)-各科室要厘清：(4月20日前报评审办) C项标准、B标准、A标准各自数目，可达标或不能达标数目，原因是什么？ 都有哪些统计指标，统计结果与分析。,4)-不能自行完成的列条上报。包括： 涉及到医院管理层面的。 涉及到其它临床和医技科室自己不能的。 其它需要医院协调解决的。 5)-请对口联络的职能部门及时督导： 进度。 难点。,2-临床科室必须立即统计与调研的数据和项目： 前三年，住院重点疾病总例数、死亡例数、2周与1月内再住院例数、平均住院日与平均住院费用。（红皮书279页） 前三年，住院重点手术总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用。（红皮书280页） 注：按标准规定的疾病和手术编码执行。,涉及“六个网报病种”的科室，统计分析所属病种的前三年情况。（见红皮书295-301页） 本科手术并发症（红皮书288页：肺梗塞、深静脉血栓、败血症、出血或血肿、伤口裂开、猝死、呼吸衰竭、生理/代谢紊乱、肺部感染和人工气道意外脱落）的发生率，前三年。要发生病例的病历号。 各科实际开展的一、二、三类技术名录。 手术分级与医师授权文件和动态管理文件。 各专业技术能力调查(按三甲必备项目)统计。,3-其他条款的责任分工： ,3-责任分工： ,3-责任分工： ,3-责任分工： ,3-责任分工： ,3-责任分工： ,3-责任分工： ,3-责任分工： ,3-责任分工： ,3-责任分工： ,4-要求与时间： 1)-各责任科室逐条审核，自行完善、逐项落实。 2)-各科室要厘清：(4月20日前报评审办) C项标准、B标准、A标准各自数目，可达标或不能达标数目，原因是什么？ 都有哪些统计指标，统计结果与分析。,3)-不能自行完成的列条上报。包括： 涉及到医院管理层面的。 涉及到其它临床和医技科室自己不能的。 其它需要医院协调解决的。 4)-请督导职能部门及时督导： 进度。 难点。 5)-请配合科室密切配合责任科室的安排。,不当之处另行商榷。 谢 谢,后面内容直接删除就行 资料可以编辑修改使用 资料可以编辑修改使用 资料仅供参考，实际情况实际分析,主要经营：课件设计，文档制作，网络软