课件：布氏杆菌病临床学 (2).ppt

,病例一,王XX，男，47岁 入院日期：2013-03-06 主诉：间断发热伴乏力、喘憋3个月，加重5天。 现病史：患者3个月前无明确诱因出现发热，体温最高39.8，轻微咳嗽，无痰，能自行退热，周身乏力，口腔溃疡，进食欠佳，间断恶心，偶有呕吐，呕吐物为胃内容物，偶有下腹痛，无黑便及血便，喘憋，活动后加重，无头晕、头痛，无心慌，无鼻衄及齿龈出血，无尿血，当地门诊治疗效果欠佳，于我县中医院查血常规示白细胞、血小板减少，遂前往北京人民医院进一步诊治，（具体诊疗情况不详，患者讲述不清），病情无改善。1月前，患者在我院内三科就诊，给予抗生素静点及对症治疗，患者体温恢复正常后出院，但仍喘憋，5天前，患者再次发热，前往北京协和医院风湿科就诊，门诊给予免疫相关检查，待3月11日结果回报，患者自觉发热，喘憋明显，暂来我院对症治疗，门诊以“发热原因待查”收入老年病科。 自诉既往“心房纤颤”病史3年。 从事兽医工作20年，有明确牛羊接触史，曾行布氏杆菌相关检查未见异常。 患者曾于北京人民医院行骨穿检查，示骨髓增生低下，未予确诊。,病例二,患者王XX，男，47岁 入院时间：2013-06-14 发热、大汗、咳嗽、关节疼痛伴乏力5月余入院。 患者缘于5个多月前无明显诱因，出现大汗、关节疼痛、咳嗽、乏力，自觉发热，体温未测，无明显咳痰，期间于丰宁县医院、丰宁县中医院多次住院治疗，无明显好转，先后4次查虎红平板及试管凝集试验均为阴性，为进一步诊治，于2013-06-05至北京大学人民医院住院治疗，查血培养示布鲁氏菌。PET/CT示1双肺、肺门淋巴结、皮下组织内及腹股沟淋巴结多发FDG代谢增高灶伴脾脏肿大，考虑感染可能性大。2前列腺组织内FDG代谢增高灶，建议MR进一步检查。3富含红骨髓区域骨骼FDG代谢弥漫性增高，考虑骨髓反应性增生可能性大。4腰椎退行性变。明确诊断为1布鲁氏杆菌病、心房纤颤，于今日出院至我科要求住院治疗，以布鲁氏杆菌病、心房纤颤收入院治疗。 2-氟-2-脱氧-D-葡萄糖，简称为18F-FDG或FDG。FDG分子之中的氟选用的是属于正电子发射型放射性同位素的氟-18，从而成为18F-FDG（氟-18F脱氧葡糖）。在向病人体内注射FDG之后，PET扫描仪可以构建出反映FDG体内分布情况的图像。,内容：,一、概论 二、病原学 三、流行病学 四、发病机制 五、临床表现 六、实验室检查 七、诊断 八、鉴别 九、治疗 十、预防,历史上的布鲁氏菌病命名,布氏病遍布全球，且由来已久。 约在140多年前，大英帝国的远征军进驻到欧洲南部地中海沿岸国家及某些岛国，驻扎在马尔他岛上的英国军队突然出现了大批发热的病人。患病的士兵出现高烧、大汗、肝脾肿大等症状，当时不知得了什么病，就按当地地名命名为“地中海弛张热”、“马尔他热”等。,1887年，一位英国随军医生大卫布鲁氏(David Bruce)剖检死于这种不明热的士兵脾脏时，用显微镜意外发现一种微小的细菌，并将之命名为“马尔他微球菌”。 后人通过实验和观察证明它就是引发那些“热病”的罪魁祸首，而“布鲁氏病”的名称也由此得来。,在我国不同地区人们根据布病特点起了不少的名字 “千日病”； 患布病时间长：少则几月，多则数年 “懒汉病”；全身无力，不能干活，整天懒洋洋的 “蔫巴病” ；整天无精打采的 羊羔子病 标准：布鲁氏菌病、布氏菌病、布氏杆菌病 简称：布病,一 、 概述,布氏杆菌病，又称布鲁氏菌病、布氏菌病， 俗称波浪热、懒汉病。是由布氏杆菌引起的人畜共患的自然疫源性疾病。 属于地方性传染病。临床主要特点是长期发热、多汗、关节痛及肝脾肿大为特征，易复发，易变成慢性。,地方病 地方性传染病,致病因子：为化学因子、微量元素 传染性：不传染 地方性：非常明显 无有动物、媒介昆虫参与，仅限于人类,致病因子：病原微生物 传染性：可传染 地方性：有 大多为人畜共患，可导致流行,布氏杆菌病是由布氏杆菌引起的人畜共患性全身传染病。,布氏杆菌为革兰氏阴性短小杆菌，临床上以羊、牛、猪三种意义最大，羊种致病力最强。细菌死亡或裂解后释放内毒素是致病的重要物质。,二、病原学,1、形态特征 为革兰氏染色阴性的短小球杆菌，可分为6个种19个生物型，羊型、牛型、猪型、犬型、森林鼠型、绵羊副睾型。但仅前4型对人类致病，另2型对人的感染国内外均无报道。各型之间有交叉免疫。我国流行主要为羊种菌，致病力强，临床症状重，常引起爆发流行。 2、抵抗力 在外环境中的生活力较强，如在干燥的土壤中可存活数月，在皮毛中可存活34个月，在乳制品中也可存活数周至数月。但对光、热、及化学消毒剂的抵抗力较弱。日光照射1020分、湿热60度半小时左右、3%的漂白粉都可将其杀灭。,三、流行病学特点,国内外疫情流行概况 本病流行于世界各地，全世界 200多个国家和地区中已有160 多个存在人畜共患布鲁氏菌 病。我 国多见于内蒙、东北， 西北等地 区，流行区在发病高 峰季节（春末夏初）可呈点 状暴发流行。,与人类有关的传染源主要是羊、牛及猪，其次是犬。病畜的分泌物、排泄物、流产物及乳类含有大量细菌，是人类最危险的传染源。 人传人的实例很少见到。,1、流行特征 本病为地方性传染病，多见于牧区，感染菌型为羊种菌，感染人群以牧民、兽医、屠宰工人、皮毛加工业的人群为多。发病年龄以青壮年多发，发病季节在24月份，男女之比为4：1。 2、传染源 主要为病畜，以羊为主，牛猪次之，狗猫鹿马少见，病人虽可成为传染源但极少发生。,3.传播途径： 经皮肤粘膜感染： 通过皮肤黏膜侵入人体是主要的传播途经。在接羔、宰杀、剥皮、挤奶、皮毛加工等过程中直接接触而感染。也可间接接触污染的环境如圈舍、草场感染。,经消化道感染 喝生奶、 吃生拌肉或半熟的肉； 饮用被病畜流产物、排泄物污染的水。 经呼吸道、眼结膜感染（较少见） 吸入带有布鲁氏菌的飞沫、尘埃，如工作于皮毛加工业车间内，生产布鲁氏菌苗、冻干菌种过程中，畜圈内牲畜活动，尘埃飞扬。,4、易感人群,人类普遍易感，病后可获得一定免疫力，不同种布鲁氏菌间有交叉免疫，但不稳固，再次感染几率为27%，疫区居民可因隐性染病而获免疫。具有高度的职业性为本病的特点。,四、发 病 机 制,布氏菌经皮肤黏膜入侵通过淋巴管进入淋巴结生长繁殖进入血液菌血症释放内毒素毒血症临床症状 神经系统 炎 变态反应 肉芽肿 单核巨噬细胞吞噬后进入肝、脾、骨髓、肾等器官繁殖形成新病灶不断释放内毒素波浪热 _,本病的病理变化极为广泛，几乎所有器官和组织都可能被侵犯。运动系统、神经系统、生殖系统都可发生病变，易形成慢性。,五 、 临床表现,1、潜伏期 一般1-3周，最短3天，少数患者最长可达1年以上。根据病程分急性期、亚急性期和慢性期。 慢性期又分为慢性期活动型及相对稳定型。 2、急性期和亚急性期 病程在3个月内为急性期，3-6个月为亚急性期。,临床分期,急性期（起病三个月以内）有高热、明显症状和体征，并出现血清学强阳性反应。 亚急性期（起病三个月至一年）有低热和其他症状、体征，并出现血清学反应和皮肤变态试验阳性。 慢性期（起病一年以上）体温正常，有症状和体征，并出现血清学阳性反应和皮肤变态反应阳性。 残余期：体温正常，症状和体征较为固定或因气候而变化，劳累过度而加重。但久病后体力衰竭、营养不良、贫血。,牛种型病例易表现为慢性，羊种型和猪种型病例病情较重，并发症较多。近年来本病有逐渐轻化的趋势，可能与预防接种及抗生素的普遍应用有关。,临床症状： 起病缓慢 发热 ： 典型热型为波状热 多汗、全身乏力 关节疼痛：常呈游走性，累及大关节，可见红肿，不对称，剧痛。 神经系统症状：表现为头痛、腰痛、胸及坐骨神经痛。偶可见脑炎、脑膜炎等。,生殖系统症状：男性可发生睾丸炎，多为单侧，压痛明显。女性可有卵巢炎、输卵管炎、子宫内膜炎等，可引起痛经、闭经及流产。 肝脾淋巴结肿大：肝区疼痛、肉芽肿、硬化、脓性改变，淋巴结肿大不明显，可自行消散。,患者大多起病缓慢，常有前驱症状，如全身不适、疲乏无力、食欲不振、肌肉痛疼、头晕头痛等类似重感冒的症状。时间持续约35天。但也有约10%27%的病人呈急骤起病，表现为寒战、高热、多汗、关节疼痛等。本病急性期的主要症状有：,1.急性期,发热 典型病例热型呈波浪状，体温逐日升高，达高峰后缓慢下降，热程约23周，间歇数日至2 周，又发热再起，如此反复数次。但据统计如此典型热型者仅占15%左右。,其他可表现为低热（约占42%）、不规则热（约占15%）。另外较少见的热型有弛张热、稽留热等。发热前多伴有畏寒或寒战。高热病人神志多清楚，部分病人还可下床活动，热退后反觉症状加重，抑郁寡欢，软弱无力。 波浪热：布氏杆菌侵入人体淋巴管局部淋巴结原发灶入血，出现菌血症、毒血症。 布病不易根治的原因：病原菌主要再细胞内繁殖，抗菌药物和抗体不易进入。,多汗 为本病突出的症状，多与发热相伴，亦有部分病人处于间歇期时出现此症状。大汗多于夜间或凌晨热退时出现，汗味酸臭，浸湿衣裤，甚至影响睡眠。大多数病人感汗后体温下降，体弱无力，有虚脱感，尤其是大汗后。 乏力：几乎所有布病患者都有此症状。,关节痛 约76%的患者出现关节痛，也是患者最痛苦的症状。急性期与风湿热相类似，可出现于一个或几个关节，呈游走性，受累者主要为髋、膝、肩、腕、肘等大关节。非对称性，局部可有红肿，偶有化脓。疼痛呈锥刺样、或钝痛，剧烈时患者辗转不安，服一般镇痛药不能奏效。,此外尚可见局限性肿胀如滑囊炎、腱鞘炎、关节周围炎等。在慢性期病变多局限，疼痛固定于某一关节。肌肉尤其是下肢肌肉及臀部肌肉疼痛明显，重者呈痉挛性痛。,泌尿生殖系症状 男性患者常有睾丸炎（约20%-40%)、附睾炎，而出现睾丸肿痛，多为单侧。个别病人可有鞘膜积液、肾盂肾炎。女性病人可表现为卵巢炎、子宫内膜炎及乳房肿痛。但人类流产者少。,其他 坐骨神经、腰神经、肋间神经、三叉神经均可因神经根受累而引起疼痛。脑膜脑脊髓膜受累可引起剧烈头痛和脑膜刺激征。,其他还可见肝脾、淋巴结肿大，皮疹如红斑、紫癜或斑丘疹，部分病人出现顽固性咳嗽，白色泡沫痰、鼻出血、便血等。,1、皮疹：急性期患者可出各种各样的充血性皮疹，持续时间不长。还可见到出血疹、水疱疹、脓疱疹等。少数患者可有皮下出血性紫癜。 2、淋巴结肿大：部分患者可出现淋巴结肿大。分局限性或多发性淋巴结炎。个别淋巴结化脓者可从脓液中分离到布鲁氏菌。,主要体征,3、骨关节病变：骨关节损害是布病的主要体征之一。多见于慢性期。关节肿大，多数由滑膜炎、关节周围炎，关节旁组织炎，关节炎，滑囊炎和腱鞘炎等病变引起。 4、肝脾肿大：国内资料显示：急性期肝肿大占21%；脾肿大占10%；慢性期肝脾肿大占4%；质较软，可出现黄疸。 5、软组织肿胀：各期均可见。如筋膜、腱膜、关节囊等部位，形成蜂窝组织炎或纤维组织炎。,2.慢性期,病程在6个月以上，一般多由急性期发展而来，也可直接表现为慢性。特别是牛型病例可无明显的急性期，或急性期症状轻微逐渐发展而来。慢性期症状多不明显，也不典型，表现多种多样。,慢性期活动型者，具有急性期的临床表现，亦可长期低热或无热，疲乏无力，头痛，反应迟钝，精神抑郁，类似神经官能症，也可表现为神经痛、关节痛，一般局限于某一部位，重要关节可强直变形。 非特异性症状 类似神经官能症,如乏力、多汗、头痛、抑郁、烦躁、失眠、全身疼痛。,神经官能症：是一组主要表现为精神活动能力下降、烦恼、紧张、焦虑、抑郁、恐惧、强迫、疑病症状、分离症状、转换症状或神经衰弱症状的精神障碍。,器质性损害 关节肌肉可持续性钝疼、强直、挛缩，神经系统表现为神经疼、脑膜刺激症，心肌炎、支气管炎、贫血、营养不良等表现 有些病人表现为多器官和系统的损害，如骨骼肌反复不定的疼痛，迁延不愈；晚期发展为关节强直、肌腱萎缩、畸形甚或瘫痪；神经系统可为神经炎，神经根炎，脑脊髓膜炎；泌尿生殖系统可有睾丸炎，附睾炎，卵巢炎，子宫内膜炎等；心血管系统可表现为脉管炎，心内膜炎、心肌炎等；呼吸系统可有支气管炎或支气管肺炎。,其他可有肝脾肿大，淋巴结肿大，视网膜血栓性静脉炎，视神经炎，乳突炎及听神经损伤等。,慢性期相对稳定型者症状体征较固定。功能障碍仅因气候变化，劳累过度才加重。但病后体力弱，营养不良，贫血。复发较常见（6%10%），一般在3 个月内发生。采用抗生素治疗后复发率反见增高。,目前认为布氏杆菌为细胞内寄生，不易为抗生素杀灭或抗生素应用疗程不够。各种布氏杆菌中，牛型布氏杆菌感染易致慢性化，羊型和猪型布氏杆菌感染病情较重。但近年来本病有逐渐轻型化趋势，可能与预防接种及抗生素的普遍应用有关。,七 、 诊断,本病诊断的主要依据有： （1）流行病学资料主要依据职业和接触史。对本病的诊断有相当重要的意义。是否到过流行地区及居住史，或与病畜接触史，进食过未严格消毒的乳制品或病畜肉、内脏。另外从事的职业也有参考意义。,（2）临床表现 反复发作的发热、多汗，游走性关节疼痛。肝、脾肿大，淋巴结肿大， 男性睾丸肿大疼痛，女性有卵巢炎及子宫内膜炎。另外常有腰骶神经根炎，坐骨神经等痛。,（3）实验室检查：病原体分离、血清学检查。 1）血象 白细胞计数正常或轻度减少，淋巴细胞相对或绝对增多，可达60%左右，有时可见异形淋巴细胞。血沉在急性期增高，慢性期基本正常。重症或慢性病例可有贫血。 。,2）病原体分离 急性期未用抗菌素前血培养阳性率高可达80%以上，骨髓培养（低热或无热的病人）阳性率更高，但培养时间较长，需2-4周。 患者血液、骨髓、乳汁、子宫分泌物均可做细菌培养。急性期阳性率高，慢性期低。骨髓标本较血液标本阳性率高。,3）免疫学试验(血清学检查） 血清凝集试验：多于病后第2周出现阳性反应，大于1:100 以上有诊断价值。病程中效价递增4倍意义更大。正常人可有低滴度的凝集素，某些传染病的假阳性率可高达30%以上，如见于兔热病，注射霍乱疫苗。,兔热病：是一种人畜共患的自然疫源性疾病，其病原体为土拉热杆菌，主要传染源为野兔及鼠类，蜱为传播媒介。,补体结合试验：主要测IgG，出现较迟，维持时间长，一般1:16 以上即为阳性。对慢性患者有较高的特异性。 抗人球蛋白试验：测定血清中的不完全抗体。凝集试验阴性者可作此检查。,酶联免疫吸附试验：检测患者IgM及IgG 抗体比凝集法敏感，特异性也强。近年来尚有采用免疫酶斑点试验测定病人抗体的报道，具有简单、快速、敏感、特异等优点。 皮内试验：用布氏杆菌素皮试起病20日后出现阳性。 属迟发型过敏反应。阳性表示过去或现在感染本病。 其他：放射免疫、免疫荧光抗体试验均有应用。,4）分子生物学检查 近年已有采用聚合酶链反应（pcr）检测布氏杆菌核酸的报道。 5）其他特殊检查 有骨关节损害者可行X 线检查；有心脏损害者可作心电图；有肝损害者可作肝功能检查；有中枢神经系统损害者可做脑脊液检查等。,MRI:椎旁脓肿,八、鉴别诊断,急性期应注意与伤寒，风湿热、结核病、疟疾、败血症等相鉴别。 慢性期与风湿、类风湿、神经官能症鉴别。 鉴别时注意体会本病特征性表现，如发热伴出汗、关节痛、神经痛、全身软弱；游走性关节痛；高热但神志精神尚可，很少有谵妄。再结合流行病学和实验室检查可以做出正确诊断。,四 治疗,疾病演变,布鲁氏菌病一般预后良好，未经抗生素治疗者一般13个月内可康复，但易复发，部分病例可达1年以上，及时治疗病程可大为缩短。急性期患者经抗菌治疗后，约有10以上复发，常发生于急性感染后数月，亦有治疗后2年发生者。该病可因急性期没有适当治疗而发展为慢性，慢性期可有局限性病灶的后遗症，如关节和脊柱强直、肌腱挛缩变硬等。近年来，本病病情有逐渐减轻的趋势，各系统损害减轻，可能与流行地区较广泛的预防接种和抗生素的普遍应用有关。,1.一般治疗及对症治疗,应注意休息，急性期应卧床休息；加强营养，给予易消化、高热量、高维生素饮食；高热者应物理降温，并注意补液及电解质平衡；对关节痛及肌痛明显者可予适当解热镇痛剂。,1、病原治疗：及早、合理应运抗生素能提高疗效、减少复发和防止耐药菌株的产生。一般采用联合用药和多疗程疗法。WHO推荐用利福平600900毫克每日+多西环素200毫克每日，连续用6周。一般用23个疗程，每疗程间隔57天。也可选用四环素与链霉素合用，每疗程3周，间隔5-7天，再用一疗程。 2、对症治疗：卧床休息，多饮水，补充维生素，降温，解热镇痛，必要时用肾上腺素。 3、慢性期病人的治疗：可局部理疗、针灸。 4、并发症的治疗：脑膜炎、心内膜炎的治疗。,2.抗菌治疗,在急性期，抗菌治疗为主要手段。常用药物为四环素联合应用链霉素，剂量四环素2g/d，连服三周，链霉素1g/d，肌注，连用二周，有效率60%左右。近年也有利福平（900mg/d）联合强力霉素（200mg/d），连服45日，强力霉素联用链霉素等方案，有效率在95%以上。其他药物如磺胺类及tmp均可应用。 急性期：以细菌、毒素为主要致病因素，治疗应侧重于病原体的清除。,急性期治疗：以抗菌治疗为主，为提高疗效，防止耐药，多主张联合疗法。 利福平+强力霉素为首选方案，连用6周。 四环素+利福平，亦可选用。 有神经系统受累者，适用四环素+链霉素，已广泛应用，复发率低。 因存在变态反应因素，亦可应用肾上腺皮质激素。,（1）喹诺酮类抗菌药物的应用 是新一代抗菌药物（环丙沙星、氧氟沙星及氟派酸），不仅抗菌谱广，且抗菌作用强，对革兰氏阴性菌有较强杀菌作用，对布氏菌有效。临床治疗有一定疗效。 （2）头孢菌素类抗生素的应用 头孢菌素类根据其抗菌谱、抗菌活性、对内酰胺酶的稳定性以及肾毒性的不同，目前分为四代。第一、二代头孢菌素主要作用于需氧革兰阳性球菌，仅对少数革兰阴性杆菌有一定抗菌活性，常用的注射剂有头孢唑林、头孢噻吩、头孢拉定等；第三代头孢菌素对革兰阴性杆菌具有抗菌作用。,（3）大环内酯类抗生素的应用 红霉素等大环内酯类抗生素,作用于细胞核糖体50S 亚单位，阻碍细菌蛋白质合成，临床上主要用于治疗由革兰氏阳性菌、支原体等引起的感染和部分革兰氏阴性菌，在临床上应用较广，可用于治疗多种微生物感染引起的疾病。 妇女在怀孕期，患有急性或亚急性布病时都可以引起胎儿死亡，因此更要给予及时的妥善治疗。 治疗方法 首选药物是利福平。禁忌用链霉素。,3.菌苗疗法,适用于慢性期患者。主要是使机体脱敏，减少变态反应。方法有静脉、肌肉、皮下及皮内注射，以静注效果较好。每次注射剂量依次为40万、60 万、80万个菌体等递增剂量，每天、隔天，或间隔35天注射一次，710次为一疗程。治愈率61.1%。 慢性期：以变态反应为主，治疗应侧重于菌苗等脱敏疗法。,4.中医中药治疗,急性期多属“湿温”，宜清热解毒、利湿活血。可采用三仁汤、独活寄生汤等。慢性期则为湿痹，血淤，湿热，应辨证施治。可根据情况应用益气养阴煎、细辛牡蛎汤、宜痹汤加减等。,并发症的治疗,布氏杆菌性脑膜炎 布氏杆菌性心内膜炎 对慢性期、局限性器质性病变，为消除或减轻病变，减少痛苦，恢复功能，也可采用理疗、针灸、中医中药等治疗。,五 预防,1.管理传染源,1、控制传染源： 管理传染源 、 隔离患者， 对牧场、乳厂及屠宰场的牲畜定期卫生检查、 病畜隔离治疗、流产物及死畜必须深埋。病畜用过的牧场需经三个月自然净化方可使用。污染场所及物品及时消毒。病人隔离至症状消失、血、尿培养阴性为止。,2.切断传播途径,2、切断传播途径 ； 保护水源，加强畜产品的卫生监督，不出售、不食用病畜肉，生乳煮沸后饮用。,防止经皮肤粘膜感染： 1、接羔助产人员做好个人防护。工作服，橡皮围裙、帽子、口罩、乳胶手套及线手套。病畜流产物不能随意丢弃，应焚烧或深埋。 2、被污染的场地要用石灰水或漂白粉消毒；房间用福尔马林熏蒸消毒。 3、来自疫区的皮毛在收购地进行消毒、包装，并经表面消毒后运出。（福尔马林、环氧乙烷、日晒、辐照等） 3、保护易感人群 ： 预防接种，高危职业人群在产羔前24个月接种，每年一次。 做好个人防护，工作时穿工作服、戴口罩、帽子、手套，工作结束后洗手。,防止经消化道感染： 1、奶和奶制品的消毒：巴氏消毒（70，30分钟）；煮沸消毒。不收病畜奶，装奶桶必须消毒。 2、肉类加工：病畜肉尸及内脏需高温处理或腌渍60天后再出售。生殖器官和乳房只能作工业原料或销毁。 3、家庭食用：切忌食用生的或半生半熟家畜肉；生、熟一定要分开，餐具不能混用。 4、防止饮水污染：加强水源管理，定期消毒。,防止经呼吸道感染： 1、从事布鲁氏菌活菌苗研制、生产和使用人员工作时按规定着装、戴口罩。 2、家畜圈舍经常消毒；粪便及时处理。,减少人与牲畜的接触,牲畜圈舍应远离居民区