课件：《重型肝炎内科治疗》PPT课件.ppt

肝衰竭治疗,肝衰竭治疗方法,内科保守治疗 人工肝支持系统 肝移植术,临床问题？,病因 肝损害程度的评判 治疗的前提、基础与关键 其他应考虑的问题（护肝、抗病毒、激素使用、人工肝、肝移植）,肝衰竭的病因,肝脏是人体最大的消化器官及“化学加工厂” 肝衰竭时涉及到肝脏解毒、生物合成及生物转换三大功能的变化 其他器官功能衰竭相对简单 - 心力衰竭（系心脏机械泵功能衰竭） - 肾衰竭（系肾排泄毒素功能受损） - 肺衰竭（系气体交换障碍）,肝衰竭与其他器官功能衰竭的比较,病毒（肝炎病毒、其他病毒） 其他病原微生物（细菌、螺旋体） 代谢性疾病（肝豆状核变性） 药物、化学制剂、酒精、自免肝 生物碱（蛇胆、鱼胆），血管性 寄生虫；肿瘤；妊娠特发性脂肪肝,不同肝衰竭的起病形式,肝炎病毒 - 甲型、戊型急性 - 乙型、丙型、丁型急性、慢加急性 酒精性肝损害慢加急性 自身免疫性肝损害慢加急性 代谢异常（肝豆状核变性、糖代谢缺陷）慢加急性 药物急性 急性妊娠脂肪肝急性,肝损害程度的评判 病情发展趋势的估计,终末期(死亡/移植),ALT,TBil,严重程度的估计 并预测可能的走势,临床症状的持续存在 黄疸的深浅及上升的速度 凝血酶原时间的长短 并发症的多少、顺序及影响因素 其他观察项目（B超，AFP、空腹血糖、胆碱酯酶、血清胆固醇 ）,严重程度的估计 并预测可能的走势,终末期肝病模型（MELD， Model for End-Stage Liver Disease ） 3.8ln胆红素（mg/dl） +11.2ln凝血酶原时间的国际标准化比值 (INR) +9.6ln 肌酐（mg/dl） +6.4(病因：胆汁性或酒精性为0;其它为 1),重型病毒性肝炎病死率 20MELD30为 40 30MELD40为 75 MELD40为 95 MELD分值越高，病死率越高。,MELD分值在近期12周时间内有明显升高，且MELD分值大于30，其近期死亡的危险性极高 。,乙型肝炎慢加急性肝衰竭预后评分系统,乙型肝炎慢加急性肝衰竭预后评分系统,乙型肝炎慢加性肝衰竭存活组和死亡组本预后评分系统总分与MELD评分的结果以及统计学分析,重视合并症及其他诱因,甲亢、糖尿病、结核病 、妊娠 劳累、不适当的饮食（高蛋白、高脂肪的饮食）、未能够控制的感染、水电解质失衡 、偏方、造影剂？,治 疗,原则,早期诊断，早期治疗 防治肝细胞坏死，促进肝细胞再生 积极预防和治疗肝衰竭中主要并发症,基础支持疗法,糖 白蛋白 凝血因子 丙种球蛋白 脂肪？,前提内环境平衡,水 代谢性碱中毒 低血钾、低血钠、低血氯,一般支持治疗,绝对卧床休息，减少体力消耗，减轻肝脏负担 加强病情监护 高糖、低脂、适当蛋白饮食，进食不足者，每日静脉补给足够的液体和维生素，保证每日1400千卡以上总热量 适当补充白蛋白或新鲜血浆，纠正低蛋白血症，并补充凝血因子 注意纠正水电解质及酸碱平衡紊乱，特别要注意纠正低钠、低氯、低钾血症和碱中毒 注意消毒隔离，预防医院感染发生,关键并发症治疗,细菌或真菌感染 ：最易被忽视 消化道出血；最紧急 肝肾综合症；最棘手 肝性脑病；最危重的表现,护肝治疗的方法及地位,众多的抗炎护肝药物，而且对于肝损害患者有一定疗效，但仍然缺乏特效药物。选择安全性高的药物，如思美泰、还原型谷胱甘肽。 肝衰竭时应避免使用强降酶药物，如五味子类药物。,抗病毒治疗的应用及争论,干扰素类（普通、长效），禁用！ 核苷类似物类药物（LAM、ADV、ETV、LdT) ，可用！,（2010年版防治指南）乙型肝炎导致的肝衰竭: 由于大部分急性乙型肝炎呈自限性经过因此不需要常规抗病毒治疗，但对部分重度或迁延 有重症倾向者应该给予抗病毒治疗。 HBV感染所致的肝衰竭 包括急性 亚急性慢加急性和慢性肝衰竭 只要HBV DNA可检出，均应使用核苷(酸)类药物抗病毒治疗。,抗病毒治疗指征放宽。 应选择快速起效安全的核苷类药，如： ETV、LdT 、LAM，尽量避免使用ADV。,针对发病机制的治疗,促肝细胞生长素和前列腺素E1等 使用乳果糖 选用改善微循环药物前列腺素E1 抗氧化剂如还原型谷胱甘肽和N-乙酰半胱胺酸（NAC）,免疫调节剂的使用及问题,免疫调节剂使用应注意时机。 糖皮质激素有非特异性抗炎症作用 副作用明显，“弊多利少” ？ 急性或亚急性重肝，可应用地塞米松1020mg/d，疗程5日左右,胸腺肽类药物的使用时机,并发症的防治：肝性脑病,去除诱因，如严重感染、出血及电解质紊乱等 限制饮食中的蛋白摄入 乳果糖或拉克替醇口服或高位灌肠 选择精氨酸、鸟氨酸-门冬氨酸等降氨药物 使用支链氨基酸或支链氨基酸+精氨酸混合制剂等 人工肝支持治疗,并发症的防治：脑水肿,高渗性脱水剂，如20%甘露醇或甘油果糖，肝肾综合征患者慎用 襻利尿剂，一般选用呋塞米（速尿），可与渗透性脱水剂交替使用 人工肝支持治疗,脑水肿防治 脱水剂：25%山梨醇（Sorbitol） 20%甘露醇（Mannitol） 每次250ml快速加压静滴于20-30min滴完，每4-6小时1次,肾脏并发症,肝肾综合征（临床实验室及形态学上都无肾 脏病表现） 少尿；24小时尿量400-500ml 无尿：24小时尿量40-50ml,并发症的防治：肝肾综合征,大剂量襻利尿剂冲击，可用呋塞米持续泵入 限制液体入量，控制在尿量+500700 ml/24 h 肾灌注压不足者可应用白蛋白扩容加特利加压素等（只用于CLF） 液体负荷试验 人工肝支持治疗,ALF的重症监护：感染,需要监测感染情况，一旦感染立即行抗微生物治疗 预防性使用抗生素可能对病人有利，但缺乏证据支持,并发症的防治：感染,常见原因是机体免疫功能低下和肠道微生态失衡等 常见感染包括自发性腹膜炎、肺部感染和败血症等 感染的常见病原体为大肠埃希杆菌、其他革兰阴性杆菌、葡萄球菌、肺炎球菌、厌氧菌等细菌以及白色念珠菌等真菌 一旦出现感染，应首先根据经验用药，选用强效抗生素或联合用药，同时加服微生态调节剂，及时进行病原体检测及药敏试验，并根据药敏结果调整用药,并发症的防治：门脉高压性出血,降低门脉压力，首选生长抑素类似物，也可使用垂体后叶素，或联合应用硝酸酯类药物 用三腔二囊管压迫止血 可行内镜硬化剂或套扎治疗止血 内科保守治疗无效时采用急诊外科手术 给予新鲜血浆、凝血酶原复合物、纤维蛋白原等补充凝血因子，血小板显著减少者可输血小板,人工肝作用及前景,非生物型人工肝，以解毒为主，不能完成生物合成、转化等功能。 早、中期患者有一定效果。并发症如出血、失衡综合症、低血压、消化道症状、感染等。 前途寄希望于生物型人工肝的开发及成熟。,肝移植术的问题及时机,疗效肯定。 费用昂贵（手术及维持）；术后有排斥反应、肝炎复发、胆道并发症及感染等多种问题。 病例选择应注意:禁忌症及其他因素。 选择手术时机重要而困难。,干细胞移植,属于探索阶段，尚无法在临床上广泛应用。,终末期(死亡/移植),ALT,TBil,调免疫,人 工 肝 支 持 系 统,重型肝炎治疗药物注意,安全性高的护肝药物，优先考虑： 思美泰、还原型谷胱甘肽 抗菌素使用注意二重感染、肾功能 凝血功能障碍对用药的影响： 凯时 出现腹水应注意调整用药： 甘草类,临床问题解决了吗？,病因 肝损害程度的评判 治疗的前提、基础与关键 其他应考虑的问题（护肝、抗病毒、激素使用、人工肝、肝移植）,后面内容直接删除就行 资料可以编辑修改使用 资料可以编辑修改使用 资料仅供参考，实际情况实际分析,主要经营：课件设计，文档制作，网络软件设计、图文设计制作、发布广告等 秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！ 致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、PPT设计、计划书、策划