课件：《运动神经元病》PPT课件.ppt

运动神经元病,运动神经元病系指选择性损害脊髓前角、脑干运动神经元和大脑皮质锥体细胞，皮质脊髓束、皮质延髓束的慢性变性疾病，临床以下运动神经元损害引起的肌无力、肌萎缩，和上运动神经元受损出现锥体束征为主要特征，表现为受累部位肌肉萎缩、无力，以及延髓麻痹（如吞咽困难，构音障碍，饮水呛咳），锥体束征的不同组合。感觉和括约肌不受累。运动神经元病中年起病者占 80% ，多见于男性，男女之比3 ： 1 。 本病归属于中医学的虚劳、痿证。,呈全球性分布 年发病率约2/10万 人群患病率46/10万 90%以上为散发病例,流行病学,成人MND通常3060岁起病, 男性多见,病因&发病机制,MND,免疫 因素,病毒 感染,遗传 因素,中毒 因素,5%10%为家族性肌萎缩性侧索硬化 (familial amyotrophic lateral sclerosis, FALS) 成年型-常染色体显性遗传 青年型-常染色体显性&隐性遗传 临床上与散发病例难以区别,遗传因素,病因&发病机制,20%的FALS患者 常染色体显性遗传型突变基因定位于 21号染色体长臂(21q22.1-22.2) 与铜/锌超氧化物歧化酶(SOD1)基因突变有关 常染色体隐性遗传型突变基因定位于2q33-q35,2. 散发病例的病因&发病机制不清,可能的致病因素 植物毒素(木薯中毒) 微量元素缺乏&堆积 铝锰铜硅等元素摄入过多 神经营养因子减少等,兴奋毒性神经递质如谷氨酸盐可能参与ALS神经元死亡,中毒因素,可能与下列因素有关,MND患者血清检出多种抗体&免疫复合物 (抗甲状腺原AbGM1-AbL-型钙通道蛋白Ab) 但无Ab以运动神经元为靶细胞的证据 目前认为, MND不属于神经系统自身免疫病,(2) 免疫因素,有人推测MND与脊髓灰质炎病毒慢性感染有关 但ALS患者CSF血清神经组织未发现病毒&相关 抗原及抗体,(3) 病毒感染,MND&急性脊髓灰质炎均侵犯脊髓前角运动神经元 少数脊髓灰质炎患者后来发生MND,运动神经元病病因至今不明。虽经许多研究，提出过慢病毒感染、免疫功能异常、遗传因素、重金属中毒、营养代谢障碍以及环境等因素致病的假说，但均未被证实。 病理：脊髓前角和桥延脑颅神经运动核的神经细胞明显减少和变性，脊髓中以颈、腰膨大受损最重，延髓部位的舌下神经核和疑核也易受波及，大脑皮质运动区的大锥体细胞也可有类似改变，但一般较轻。大脑皮层脊髓束和大脑皮层脑延髓束髓鞘脱失和变性。脊神经前根萎缩，变性。,运动神经元病临床表现 根据病变部位和临床症状，可分为下运动神经元型（包括进行性脊肌萎缩症和进行性延髓麻痹），上运动神经元型（原发性侧索硬化症）和混合型（肌萎缩性侧索硬化症）三型。关于它们之间的关系尚未完全清楚，部分患者乃系这一单元疾病在不同发展阶段的表现，如早期只表现为肌萎缩以后才出现锥休束症状而呈现为典型的肌萎缩侧索硬化，但也有的患者病程中只有肌萎缩,极少数患者则在病程中只表现为缓慢进展的锥体束损害症状。,一、下运动神经元型 多于30岁左右发病。通常以手部小肌肉无力和肌肉逐渐萎缩起病，可波及一侧或双侧，或从一侧开始以后再波及对侧。因大小鱼际肌萎缩而手掌平坦，骨间肌等萎缩而呈爪状手。肌萎缩向上扩延，逐渐侵犯前臂、上臂及肩带。肌力减弱，肌张力降低，腱反射减弱或消失。肌束颤动常见，可局限于某些肌群或广泛存在。少数肌萎缩从下肢或颈部的伸肌开始，个别也可从上下肢的近端肌肉开始。 颅神经损害常以舌肌最早受侵，出现舌肌萎缩，伴颤动，以后腭、咽、喉肌，咀嚼肌等亦逐渐萎缩无力，出现球麻痹，球麻痹可为首发症状或继肢体萎缩之后出现。晚期全身肌肉均可萎缩，以致卧床不起，并因呼吸肌麻痹而引起呼吸功能不全。,如病变主要累及脊髓前角者，称为进行性脊肌萎缩症，又因其起病于成年，又称成年型脊肌萎缩症，以有别于婴儿期或少年期发病的婴儿型和少年型脊肌萎缩症，后两者多有家族遗传因素，临床表现与病程也有所不同。晚期进展至延髓则存活时间短。 病变主要累及延髓和脑桥运动神经核者，称为进行性延髓麻痹或进行性球麻痹 。进展快，1-3年死于呼吸肌麻痹和肺部感染。,二、上运动神经元型 表现为肢体无力、发紧、动作不灵。因病变常先侵及下胸髓的皮质脊髓束，故症状先从双下肢开始，以后波及双上肢，且以下肢为重。肢体力弱，肌张力增高，步履困难，呈痉挛性剪刀步态，腱反射亢进，病理反射阳性。若病变累及双侧皮质延髓束，则出现假性球麻痹症状，表现发音不清、吞咽障碍，下颌反射亢进等。本症称原发性侧索硬化症，临床上极少见，多在成年后起病，一般进展甚为缓慢，生存时间较长。,三、上、下运动神经元混合型 最常见，通常以手肌无力、萎缩为首发症状，一般从一侧开始以后再波及对侧，随病程发展出现上、下运动神经元混合损害症状，称肌萎缩侧索硬化症。一般上肢的下运动神经元损害较重，但肌张力可增高，腱反射可活跃，并有病理反射，当下运动神经元严重受损时，上肢的上运动神经元损害症状可被掩盖。下肢则以上运动神经元损害症状为突出。球麻痹时，舌肌萎缩，震颤明显，而下颌反射亢进，吸吮反射阳性，显示上下运动神经元合并损害。病程晚期，全身肌肉消瘦萎缩，以致抬头不能，呼吸困难，卧床不起。本病多在4060岁间发病，约510%有家族遗传史。病程进展快慢不一，大多持续进展，平均3-5年。,临床分型： 1.肌萎缩侧索硬化 2.进行性脊肌萎缩 3.进行性延髓麻痹 4.原发性侧索硬化,运动神经元病诊断和鉴别诊断 根据发病缓慢隐袭，逐渐进展加重，具有双侧基本对称的上或下、或上下运动神经元混合损害症状,而无客观感觉障碍等临床特征,排除了有关疾病后，一般诊断并不困难。 本病脑脊液的压力、成分和动力学检查均属正常，少数患者蛋白量可有轻度增高。虽有肌萎缩但血清酶学检查多为正常。患肌的针电极肌电图可见纤颤、正尖和束颤等自发电位，运动单位电位的时限宽、波幅高、可见巨大电位，重收缩时运动单位电位的募集明显减少，作肌电图时应多选择几块肌肉包括肌萎缩不明显的肌肉进行检测，有助于发现临床的肌肉病损，少数病人周围神经运动传导速度可减慢。有条件时可作脊髓磁共振检查，本病可显示脊髓萎缩。,2. 鉴别诊断,(1) 脊肌萎缩症(spinal muscular atrophy, SMA),常染色体隐性遗传, 选择性累及下运动神经元 定位于5号染色体长臂近端运动神经元维存 (SMN)基因 病变以脊髓前角细胞为主, 易误诊PSMA,婴儿型(Werdnig-Hoffmann病, SMA-型), 进展 较快 慢性儿童型(SMA-型) 青少年型(Kugelberg-Welander病, SMA-型) 成年型(SMA-型), 型进展缓慢, 可存活20 年以上,肌无力&肌萎缩多从四肢近端开始, 分为:,肌萎缩局限于上肢 常伴感觉减退 可有括约肌功能障碍 肌束震颤少见 无球麻痹 胸锁乳突肌EMG无异常,(2) 脊髓型颈椎病,颈椎骨质增生& 椎间盘退行性病变 脊髓压迫性损伤,颈椎病的鉴别点,ALS的EMG异常率94%,发病年龄&临床表现 可与MND相似 慢性进行性病程,伴多灶性运动传导阻滞(MCBs)&纤颤波 血清单克隆&多克隆神经节苷酯GM1-Ab滴度 节段运动神经传导测定(inching技术)可鉴别,(3) 多灶性运动神经病(MMN),慢性进展的区域性下运动神经元损害 肌无力分布不对称, 上肢为主 无锥体束征感觉障碍 IVIg治疗可有戏剧性疗效,双手小肌肉萎缩&束颤 锥体束征&延髓麻痹 常见节段性分离性痛温觉缺失 进展缓慢 MRI显示空洞, 多合并Arnold-Chiari畸形,(4) 脊髓空洞症(syringomyelia),脊髓空洞症伴Arnold-Chairi畸形 (小脑扁桃体下疝畸形),目前本病尚无有效疗法,副作用 乏力恶心 体重减轻 转氨酶,力鲁唑(riluzole),减少CNS内谷氨酸释放, 减低兴奋毒性作用 推迟ALS患者发生呼吸功能障碍&延长存活期 不能改善运动功能&肌力,适用于轻中症, 价格昂贵 成人剂量50mg, p.o, 2次/d,治疗,一、VitE和VitB族口服。 二、ATP100mg，肌注，1/d；辅酶A100，肌注，1/d；胞二磷胆碱250mg，肌注，1/d，可间歇应用。 三、针对肌肉痉挛可用安定2.55.0mg，口服，2-3次/d；氯苯氨丁酸（Baclofen）50100mg/d，分次服。 四、根据致病因素的假设，介绍过可试用于治疗本病的一些药物，如促甲状腺激素释放激素（TRH），变构蛇毒酶，干扰素，神经节苷脂，卵磷脂，睾酮，半胱氨酸，免疫抑制剂以及血浆交换疗法等，但它们的疗效是否确实，尚难评估。 五、患肢按摩，被动活动。 六、吞咽困难者，以鼻饲维持营养和水分的摄入。 七、呼吸肌麻痹者，以呼吸机辅助呼吸。 八、防治肺部感染。 九、采用中医中药按痿证辩证治疗有一定的疗效。,运动神经元病程及预后 本病为一进行性疾病，但不同类型的病人病程有所不同，即使同一类型病人其进展快慢亦有差异。肌萎缩侧索硬化症平均病程约3年左右，进展快的甚至起病后1年内即可死亡，进展慢的病程有时可达10年以上。成人型脊肌萎缩症一般发展较慢，病程常达10年以上。原发性侧索硬化症临床罕见，一般发展较为缓慢。死亡多因球麻痹，呼吸肌麻痹，合并肺部感染或全身衰竭所致。,英国剑桥大学教授 当代著名理论物理学家,时间简史作者 曾提出著名的宇宙“黑洞”理论 21岁罹患ALS 奇迹般地生活了40多个春秋,后面内容直接删除就行 资料可以编辑修改使用 资料可以编辑修改使用 资料仅供参考，实际情况实际分析,主要经营：课件设计，文档制作，网络软件设计、图文设计制作、发布广告等 秉着以优质的服务对待每一位