课件：临床检验定量测定室内质量控制要求及室内质量控制实验室间比对.ppt

临床检验定量测定室内质量控制要求 及室内质量控制实验室间比对,卫生部临床检验中心 室间质评室 王治国,医疗机构临床实验室管理办法 第三章 医疗机构临床实验室质量管理,第二十五条 医疗机构临床实验室应当对开展的临床检验项目进行室内质量控制，绘制质量控制图。出现质量失控现象时，应当及时查找原因，采取纠正措施，并详细记录。 第二十六条 医疗机构临床实验室室内质量控制主要包括质控品的选择，质控品的数量，质控频度，质控方法，失控的判断规则，失控时原因分析及处理措施，质控数据管理要求等。 第二十七条 医疗机构临床实验室定量测定项目的室内质量控制标准按照临床实验室定量测定室内质量控制指南（GB/20032302-T-361）执行。,临床实验室 定量测定室内质量控制指南,中华人民共和国国家标准 GB / T 20468-2006,1 质量控制的目的,质量控制方法是用来监测检验方法的分析性能，警告检验人员存在的问题。 质量控制一般通过检测质控品来实行。根据统计量来判断检验结果的质量，是否需要做系统的纠正，患者检验结果是否可接受。,2 质量控制的计划 21 规定质量要求,根据允许总误差(TEa)来规定质量要求。允许误差包括随机误差和系统误差，即方法的不精密度(SD,CV%)和偏倚(Bias,%)。超过此限说明检验质量不可接受。,常规分析项目总分析不精密度和（CV%）和不准确度的推荐质量规范,IFCC/IUPAC/WHO三机构于1999年4月在瑞典斯德哥尔摩举办的“建立全球检验医学质量技术要求的策略会议”上提出了“一致性声明（草案）”，其中提出可应用下列层次模型来建立分析质量技术要求。 1.评价在特定的临床情况下分析性能对临床结果的影响。 2.评价在一般情况下分析性能对临床决定的影响 （1）基于生物变异分量的数据； （2）基于临床医生观点分析的数据。 3已发表的专业性推荐文件 （1）来源于国家和国际专业团体； （2）来源于地区性或个别的专家。 4性能目标由以下机构确定 （1） 政府机构； （2） 室间质量评价（EQA）计划的组织者 5基于当前技术水平的目标 （1） 由室间质评或能力验证计划数据证实； （2） 当前关于方法学的发表文章。,根据生物学变异制定的标准,根据室间质量评价允许总误差（TEa)确定允许的CV%: 1/3 TEa 1/4 TEa, 1/5 TEa, 1/6 TEa,22 确定方法性能,确定分析方法的关键指标：不精密度和偏倚。除了这二者外，还需了解方法的不稳定性，如：分析误差预期的类型、大小和产生的频率。 不精密度 对质控品进行重复检测可求出不精密度。可以根据美国临床和实验室标准化研究院(CLSI)国家临床实验室标准委员会(NCCLS)EP5-A求出不精密度。 偏倚 在实际工作中，可以测定值与室间质评/能力验证（PT）的均值的差值作为偏倚的估计。亦可以根据CLSI EP9-A(利用患者样本进行方法比对和偏倚估计),23 制定质量控制策略,应确定： （1）检测不同浓度质控品的种类及每种的次数； （2）质控品放置的位置； （3）选择的质控规则；,24 预测质量控制的性能,质量控制性能的指标是误差检出概率（Ped)和假失控概率(Pfr)。可根据功效函数图预测出不同质控规则在不同质控测定结果个数时的误差检出概率和假失控概率。,表2 控制方法的性能特征与不同类型批数之间的关系 控制状态 分析批 失控 在控 总和 有误差 nTR(100) nFA(100) nTR + nFA(200) 无误差 nFR(6) nTA(194) nFR + nTA(200) 误差检出概率(Ped) = nTR/(nTR + nFA) = 100/200=0.50 假失控概率(Pfr) = nFR/(nFR + nTA) = 6/200 =0.03 ,功效函数图说明如何确定Pfr和Ped,25 设定质量控制的性能,根据预测出的不同质控规则的多种特性，结合临床要求和检验工作实际情况，可选定出合适的误差检出概率和假失控概率。,26 选择合适的质量控制规则,基于功效函数图，临界误差图和操作过程规范图选择适当质量控制规则、质控品的测定数。,临床检验质量控制计算机模拟程序（QCCS）,QCCS可用来确定不同控制规则或方法的功效函数图; 在不同的误差条件下, 以数量表达判断分析批失控的概率, 即假失控概率Pfr和误差检出概率Ped, 从而可在控制方法的性能特征Pfr和Ped的基础上比较不同控制方法的相对性能, 为临床实验室选择质控方法提供依据。概言之, QCCS可用在以下三个方面帮助分析人员 评价实验室质量控制方法的性能特征。 设计新的控制方法以保证常规试验结果具有规定的分析质量。 预测分析过程的质量。 预测分析过程的效率,功效函数图,13s控制规则,13s/22s/R4s/41s/10x控制方法,操作过程规范图,3 规定分析区间 31 分析批,分析批是一个区间（如：一段时间或测量样本量），预期在此区间内检测系统的准确度和精密度是稳定的。在检验工作时，每个分析批必须检测质控品以评价该批次的性能。,32 分析批长度,必须对特定的分析系统规定适当的分析批长度。 321 厂家推荐批长度(Manufacturers Recommended Run Length，MRRL) 厂家应说明测定系统准确度和精密度稳定的时间或序列。 322 用户规定的批长度（Users Defined Run Length，UDRL） 用户除了根据厂家推荐的批长度外，还应根据患者样本稳定性、患者样本数量、重复分析样本量、工作流程、操作人员素质来确定分析批长度。UDRL不应超过厂家推荐的批长度，除非用户具有足够的科学数据才能修改。,4 质控品 41 应用,每一分析项目在用户规定的分析批长度(UDRL)内必须检测质控品。,42 特性,质控品的成份应与检测患者样本的基质相似或一样。质控品应该均一和稳定，条件允许，可储存一年的用量。瓶间变异性应小于分析系统的变异。如果没有商品的质控品，实验室可以自制质控品。,43 与校准品的关系 质控品不同于校准品。质控品绝不能作为校准品用。 44质控品中分析物的浓度 所选质控品的浓度应反映临床有意义的浓度范围的变异。,5质量控制应用 51 质量控制策略,实验室应规定： （1）使用的不同浓度质控品种类； （2）每个质控品测定次数； （3）质控品的位置； （4）决定分析性结果可否接受的判断规则。,52 质控品检测的频次,在每一个分析批长度内至少对质控品作一次检测。分析系统或试剂的厂商应推荐每个分析批使用质控品数量及放置位置。 用户根据不同情况，可增加或减少质控品测定次数和改变放置位置。,53 质控品的位置,用户应确定每批内质控品的位置，原则是报告一批患者结果前，应对质控结果作评价。质控品的位置须考虑分析方法的类型，可能产生的误差类型。例如，在用户规定批长度（UDRL）内，进行不连续样品检验，则质控品最好放在最后结束标本检验前，可检出偏倚；如将质控品平均分布于整个批内，可监测漂移；若随机插于患者标本中，可检出随机误差。在任何情况下，都应在报告患者结果前评价质量控制结果。 注：常规工作中将质控品就放在校准品后面，得到的质控结果是对分析不精密度的不真实的估计，对批量标本检测时出现的偏倚或漂移无法作出估计。,54 质控规则,报告患者结果前须对质控数据作出评价。可检查书面或图表的质控数据，或由计算机对结果检查后作出判断。通常将均值加减数倍的标准差作为质控界限，如：均值加减3倍标准差（ ）。,541 质控规则的表示,方式表示质控规则，“A”代表质控测定值个数，“L”是从正态统计量得到的质控界限。例如， 质控规则指的当一个质控结果超出了均值加减3倍标准差界限后，须采取措施。,质量控制-质控图的原理,绘制数据与时间图 识别出意外的变异 寻找原因 解决问题,无法预见 难以预见,542 误差检出 质控方法应具既能灵敏地检出分析误差（即具有较高的误差检出概率），又能特异地识别误差（即具有较低的假失控概率）。使用多规则方法可改善误差检出，同时具有低概率的假失控。 543 假失控 规则可警告检测系统有倾向于失控的表现。但若依此作为失控规则，会造成过高的假失控的可能性（概率），因此一般不将它作为失控规则，特别当质控品检测次数大于1时更应注意。,55 质控图,以质控图形式表示质控结果，有助于对质控数据的解释。最常用的是Levey Jennings质控图和Z-分数图。,平均数-极差（X-R）控制图,X 控制图主要用于观察正态分布的均值的变化， R控制图用于观察正态分布的分散情况或变异度的变化， X R控制图则将二者联合运用，用于观察正态分布的变化。,时 间：2001年9月 项目：TP 单位：g/L 浓度水平：正常 仪器：Vitros 250,Levey-Jennings质量控制图,Z-分数=(ximat - x mat)/smat,56 设定质控界限 由均值和标准差计算出质控界限，表示实验室使用的分析方法对某质控品作分析具有的变异。例如，质控规则的质控界限为均值加减3个标准差。 561 平均数和标准差 质控品的均值和标准差应建立在实验室常规使用方法对质控品重复测定的基础上。 562 定值质控品 若使用定值质控品，使用说明书上的原有标定值只能作参考。必须由实验室作重复测定来确定实际的均值和标准差。,563 新批号质控品均值的建立 新批号质控品的每个项目都应和现用的质控品作平行检测，最好是在不同天内至少作20瓶的检测。若无法从20天内得到20个数值，至少在5天内，每天作不少于4次重复检测来获得。 564 新批号质控品标准差的建立 若在相当长的时间内，操作稳定，有大量质控数据，则由此确定的标准差估计值应可用于新批号。但对标准差估计值应定期重新评估。 若无较好的资料，则应重新作估计。最好是在20天得到至少20个数据。在以后能有较长的稳定操作的数据时，计算的估计值更好，用其替代前者。,565 累积值,由每个月质控数据对标准差的估计（对均值亦有一定影响）常因检测数的固有困难，造成月与月之间的变异较大（例如：由20个检测数估计标准差，它和标准差真值间的差异可达30%；由100个检测数估计标准，估计值和真值的差异还要大于10%）。较好的估计是将较短时间周期内的质控数据累积起来，例如，累积6个月连续每月质控数据成为6个月累积值。要注意的是作为每个月周期的均值没有持续下降或上升的改变。,57 失控情况,实验室需建立失控情况采取措施的规定。 571 消除问题的原因 对失控的最佳处理是确认问题的原因，发现妥善解决办法，消除原因，并防止以后再次发生。 572 验证患者结果 实验室应建立制度，在出现质控失误时，有相应措施验证患者结果。,6 对室内质量控制数据进行实验室间比对,若多个实验室共用同一批号的质控品，可将报告结果组织一个实验室间比对计划。 由该计划的数据获得统计资料，用来确定： 1实验室内和实验室间不精密度； 2实验室间同一方法组的偏倚； 3精密度和相对偏倚的分析和统计参数，与医学要求的关系。 作为实验室自我评价，相对于方法学组的偏倚及相对不精密度是有用的参数。对室内质量控制数据进行实验室间比对对完善室间质量评估提供了有效的补偿。因此应鼓励实验室积极地参与室内质控数据的实验室间比对计划。,室内质控数据实验室间比对,在某一地区内的所有检验科或实验室使用同一批号的质控品于每天的室内质控测定中。每月将所有数据送给组织者，由组织者作数据处理和分析后，将所有参加者的情况尽快反馈给各参加者，从中了解自己及其它实验室测定的情况，反映实际操作中的问题，促使参加者采取措施改进质量。,室内质控数据实验室间比对,室内质量控制数据实验室间比对是实验室室内质控的发展。原先各实验室的室内质控计划由各自进行，难以将质控资料和其它参加者比较和交流。现在大家都使用同批号质控品，各实验室的质控资料可作广泛的交流和分析，这是以往室内质控计划及室间质量评价所不及的。,室内质控数据实验室间比对,室内质控数据的实验室间比较不采取任何和行政联系的评价办法。因此不存在使参加者感到紧张或要作特殊处理，数据的如实反映地区的实际质量情况，也会促进参加者努力改进检验质量。,室内质控数据实验室间比对 采集的资料,在室内质控数据的提交中涉及到检验项目的方法、仪器、试剂、校准物、质控品名称（公司）、批号及有效期、不同批号的质控结果。 实验室名称及编码,室内质控数据实验室间比对 实验室用户获得的信息,各参加者每月的某项目均数和靶值（总均值）相比，反映当月测定的不准确度（偏倚或标准差指数）。一个参加者一个月的某项目重复测定的标准差或变异系数，反映自身操作的不精密度（变异系数指数）。相互比较中可了解自己和其它参加者的差距。,室内质控数据实验室间比较 实验室用户获得的信息,若数据可以按测定方法、仪器、试剂和校准物来源进行分类，便于分析影响不精密度的主要原因，有助于各参加者改进工作。每个月项目的均数的总均数的每月变化亦可反映质控品的稳定性，所有参加者的不精密度水平反映了该地区的实际水平。,室内质控数据实验室间比对统计量提供的信息,1当前月份的均值、标准差(s)或变异系数（CV)和结果个数（N）； 2报告开始至现在该质控物的累积的均值、标准差（s）或变异系数（CV)和结果个数（N）； 3相同方法组（使用同一方法的实验室）的方法均值、标准差（s）或变异系数（CV）和实验室个数； 4每一分析项目所有实验室的所有实验室均值、标准差（s）或变异系数（CV）和实验室个数；,室内质控数据实验室间比对统计量提供的信息（续）,5方法的标准差指数 （SDI） 本室均值偏离相同方法组均值的变异，以方法相同组标准差（s）为单位的测量； 6所有实验室的标准差指数（SDI） 本室均值偏离所有实验室均值的变异，以所有实验室的标准差为单位的测量； 7方法变异系数指数（CVI） 本室报告的变异系数（CV）或标准差（s）与使用相同方法实验室报告的变异系数（CV）或标准差(s)的比值； 8所有实验室的变异系数指数（CVI） 本室报告的变异系数（CV）或标准差(s)与所有实验室报告的变异系数或标准差的比值。,室内质控数据实验室间比对系统中采用的统计量或计算指标,平均数 标准差 变异系数 数据点个数 均值的平均数 标准差的中位数 变异系数的中位数 同组的实验室个数（如果分组）（分组条件：方法、仪器、试剂、校准物） 数据点总个数,重要指标,标准差指数SDI = (本室均值 相同组均值)/ 相同组标准差 变异系数指数CVI = (本室标准差/ 相同组标准差) 或 = (本室变异系数/ 相同组变异系数) 偏倚（bias， % ） = (实验室均值 组均值) (100) / 组均值,实验室检测项目精密度评价指标：,变异系数指数CVI = (本室标准差/ 相同组标准差) 或 = (本室变异系数/ 相同组变异系数) 解释： CVI=1.0 表明实验室的变异系数(CV)完全与同组的变异系数的中位数一致。 CVI 1.5 表示为可接受的CV, 但某些试验和方法还需要严格的指南。 CVI 2.0 表明实验室的变异系数大于两倍的同组变异系数的中位数，则需要调查其不精密度或随机误差的来源。,钠实验室间比对的统计量实例（钠水平 1当月数据）,实验室准确度评价的指标：,标准差指数（SDI） = （实验室平均数 同组均值的平均数）/同组的标准差 解释： SDI指出实验室均值在同等组均值分布的位置，如果同等组实验室均值的分布是正态分布，则满足下列要求： SDI值 分布的概率 在1.0 SDI 范围内 在该组中68.3%的实验室落在同组均 值的平均值1.0s范围内 在2.0 SDI 范围内 在该组中95.4%的实验室落在同组均 值的平均值2.0s范围内 在3.0 SDI 范围内 在该组中99.7%的实验室落在同组均 值的平均值3.0s范围内,实验室准确度评价的指标：,SDI为0表示与同组均值的平均值完全一致。实验室均值离同等组均值的平均值越远，则SDI的值越大。 SDI符号表示实验室均值偏离同等组均值平均值的方向。SDI为负号表示实验室均值小于同等组均值的平均值。SDI为正号表示实验室均值大于同等组均值的平均值。 解释： -2.0 SDI 2.0 是可接受的。 SDI处于2.0 3.0, 或 2.0 -3.0， 需要研究增加的系统误差， SDI3.0 或-3.0， 对此方法或试验要进行调查研究。,与本室相同方法的实验室间比对,我们希望使用相同分析方法和分析相同质控物的实验室将产生相似的均值和标准差。通过将本室的均值与这些实验室产生的均值的平均值或中位数进行比较，我们能区分总的分析过程，或特定的仪器是否准确。如果本室的均值显著性地偏离相同方法组的均值，我们将需要检查校准、特定的试剂批号、仪器设置、或分析过程的其它部分。,与所有实验室的比对,某些试验所有样本的结果，如酶和APTT, 不同分析方法之间具有很大的变化。这些试验经常根据不同的方法具有明显的不同的参考区间。正因如此，我们并不希望本室数据类似于所有实验室的均值或反映所有实验室的变异系数，并且大多数比对计划将不提供所有实验室数据。 然而，大多数实验室试验方法之间的比较相对来说还是不错的。当报告特定方法的实验室数量相对太少时，将本室数据与所有实验室的均值和标准差比较还是很有帮助价值的。如果报告特定方法的实验室数量小于5家时，有些比对计划将不提供方法比较数据。,钠方法的SDI -2.0实验室间比对报告的实例，其指出本室均值小于方法均值2倍标准差以上。注意，本实验室均值与所有实验室均值一样，但是与同等方法组均值比较不太好，这样，我们需要问两个问题： 1是否我们报告了正确的方法（我们是否是处在正确的方法组）？ 2同等方法组比对数据是否有效？ （多少实验室报告？是否可能由于一个或两个异常结果使得数据偏离？）,钠具有所有实验室SDI +2.0实验室间报告的实例，其告诉我们本室的均值高于所有实验室均值2倍标准差以上。如果本室均值与使用同一方法的实验室比较上一致，但是与所有实验室的均值有差异，这种总的方法偏倚可能是由于质控样本的缘故。在这种实例中，当只使用特定方法的实验室相比对时，有关质控物的性能显示很好的一致。使用本室方法的所有实验室的结果可不同于所有组的均值，是因为质控物的基质效应或本分析过程固有的特征引起。在这种情况下，室间质量评价结果的变异可能是由于总的方法偏倚造成，而不是本室特定的问题。,从历史数据获取的信息,如下表所示钠的实例，本室的均值逐月下降，而方法组报告的均值和所有实验室同等组均值保持不变，则该问题是本室的缘故，并且我们应该每月对这种系统改变的原因调查我们的分析过程。,从累积数据获取的信息,室内质控数据实验室间比对报告包括如下表指示的累积均值、标准差、变异系数、结果个数、变异系数指数和标准差指数。这给我们当前月份相对于已开始使用该质控物到现在的均值和标准差的快速方法性能的比较。注意： 1本室当前均值明显低于累积的均值。 2当前方法的均值与累积的均值很接近。 3当月方法的标准差指数（SDI） -2.0，告诉我们该月均值低于使用同一分析方法的实验室报告均值的均值两倍多的标准差。,1本室当前均值明显低于累积的均值。 2当前方法的均值与累积的均值很接近。 3当月方法的标准差指数（SDI） -2.0，告诉我们该月均值低于使用同一分析方法的实验室报告均值的均值两倍多的标准差。,使用该计划提供的信息帮助实验室解决问题,一、本方法与以前的性能的比较,当前月份在均值和标准差指数突然变化。 我们能使用这种结构化的方式来评价历史性的报告,本方法与同等组实验室性能比对,钠其本实验室的标准差高于方法和所有实验室标准差的实验室间比对报告。方法的变异系数指数（CVI）是2.20，所有实验室的变异系数指数是1.47。,实验室分析性能（精密度和准确度）综合评价 总误差图,总误差常以TE（Total Error）表示，指的是实验室分析方法的总误差， 且用来监测分析性能。总误差包括两部分分析误差来源：系统误差(有时指的是偏倚)和随即误差(也有时称为不精密度)。下图显示总误差(TE)， 偏倚和不精密度之间的关系，并可用来说明总误差的概念。,A) 表示为实验室的不精密