课件：阜外课件-造影剂肾病.ppt

造 影 剂 肾 病 （CIN：Contrast-Induced Nephropathy）,造 影 剂 肾 病,造影剂肾病的定义包括如下三个关键要素： 1.肾功能急性损害。 2.造影剂的应用。 3.无其他致病因素 (例如动脉粥样硬化栓塞性疾病，局部缺血，其他肾毒性药物等)。,Mehran R. Kidney International 2006; 69: S11S15,肾功能急性损害,临床研究的诊断标准: 血清肌酐较基线值增加值 0.5 mg/dL 血清肌酐较基线增加比例 25% (44.2mol/L） 在临床实践中: 需要肾科医生协助治疗的，甚至需要透析的严重肾脏并发症。,Mehran R. Kidney International 2006; 69: S11S15,造影剂的应用,血清肌酐较基线值升高 0.5 mg/dl 或 25%： 80的病例发生在应用造影剂后24小时内； 20的病例发生在应用造影剂后4872小时之间。,Murphy et al., J Am Soc Nephrol 2000; 11: 177,血清肌酐值升高与肾功能损害的时间和严重性之间的关系,造影后的24小时内血清肌酐值增加 0.5 mg/dL (44.2 mmol/L)的患者： 不会引发造影剂肾病； 产生短暂的，自愈性的造影剂肾病，血清肌酐值在2-10天内回复至基线水平。 几乎所有形成严重肾脏损害的患者（需要进行肾科诊疗或者透析），在造影后24小时内，其血清肌酐增加值 0.5 mg/dL (44.2 mmol/L),造影后的24小时对于监测病人是否有患造影剂肾病的风险至关重要,Guitterez et al. J Interv Cardiol 2002; 15: 349354,CIN 的发生率,CIN已成为医源性肾损害的第三位。发病率约为3.3%14.5%。10急性肾功能病例是由CIN导致。 肾功能正常者发生率1%，CIN的发生率与肾功能损害的程度密切相关。 CIN的发生率与危险因素的数目直接相关。 无危险因素者为1.21.6。 4项危险因素者为100。,CIN 的危害,增加院内死亡率（发生CIN后患者死亡率与未发生CIN患者死亡率：31% vs 6% ） 增加致残率 加速发生ESRD（终末期肾病）风险 延长住院时间和增加住院频率,Marenzi et al JACC 2004;44:780-5,造影剂进入肾脏,肾小球滤过，对肾小管上皮 的直接毒性作用,造影剂分子在尿中浓缩， 用药后4小时达到200-500mg/ml,造影剂不经肾小管吸收和分泌,尿的高渗状态增加肾小管内的静水压,肾小球滤过率 降低,刺激肾小球/肾小管 反馈机制,肾脏小动脉收缩,肾脏总血流量减少,渗透压效应,血流动力学效应,残留的血流从髓质部 分流到皮质部,肾小管上皮的代谢需求增加,肾小管的缺血损伤,肾小管功能损害 肾脏工作效率降低,造影剂诱发的肾病 酶从尿中排泄 血清肌酐清除率降低,化学毒性,发生机制,CIN 的处理,术前最大限度改善及纠正相关危险因素,可有效预防这一并发症的发生。 防治的关键：避免发生或最大限度减少其危险性。 以预防为主。,CIN 的处理,术前详细评估和充分准备。 尽量减少造影剂的剂量。 造影剂的选择。 水化治疗。 血管扩张剂。 血液透析。 抗氧化剂。,术前评估CIN的危险评分,术前评估CIN的危险评分,Risk Groups: Low Moderate High Very High Risk Score: 5 6 to 10 11 to 15 16,Mehran et al. JACC 2004;44:1393,CIN 的危险因素,重要危险因素： 原有肾功能减退。 糖尿病。 充血性心力衰竭（LVEF40%） 。 大剂量使用造影剂。 其他危险因素： 高龄：75岁 有效血容量降低。 72小时内重复使用造影剂。 近期接受过ACEI， 非激素类抗炎药等肾毒性药物。 低蛋白血症（35g/L）。 造影剂的选择。,术前评估高危患者,GFR60mL/min/1.73者）,术前评估极高危患者,较严重的肾功能损害（ GFR140ml。 GFR60ml/min/1.73，接受PCI。 GFR60ml/min/1.73合并心力衰竭（NYHA 或），或肺水肿病史，或二者兼有。,术前评估如何界定患者肾功能受损,血清肌酐值不是可信赖的指标。 应进行肾小球滤过率评估 使用肾病饮食调整 (MDRD)公式： 肾小球滤过率计算值 = 186.3 x (血清肌酐值) - 1.154 x (年龄) - 0.203 x 0.742 (如患者为女性) 计算肌酐清除率 Calculate Creatinine Clearance (ClCr) 通常采用Cockcroft 和 Gault方程进行计算: 肌酐清除率 = (140 年龄)(体重公斤数) / (72 x 血清肌酐值) 如为女性则将计算值乘以 0.85,American Journal of Kidney Diseases 2002; 39(2) Suppl 1,术前评估 eGFR和CrCl的计算,eGFR MDRD计算公式 /professionals/KLS/gfr.cfm /professionals/gfr_calculators/gfr_faq.htm CrCl 计算公式 /crcl.htm /clincalc/creatinine.html,术前准备,详细询问病史，了解有无危险因素，对有危险因素者,尤其肾脏疾病患者，应全面评价肾功能。权衡利弊，严格掌握适应症。 严格掌握肾毒性药物的使用。避免合用肾毒性药物。 造影剂的肾毒性仅次于氨基糖苷类药物，因此高危病人应注意造影剂的选择和用量。,术前准备,对于eGFR或ClCr60mL/min的患者，应校正其患病危险因素： 应用造影剂的间隔应超过72小时。 给予造影剂前后24小时内，停用肾毒性药物：氨基糖苷甙类、两性霉素B、环胞霉素A、顺铂、氨甲蝶呤、膦甲酸、磺胺类、阿昔洛维、NSAD、阿糖腺苷等）。 未有充分证据支持停用ACEI或襻利尿剂,造影剂的剂量,预防CIN最有效的方法是减少造影剂的用量。 30ml 造影剂对于高危患者也是安全的。 2ml/kg 造影剂是相对安全的。 最大推荐造影剂用量 (MRCD)： MRCD = 5 (ml) X 患者体重 (kg) / 血清肌酐 (mg/dl) 每增加100ml造影剂，CIN的发生率增加12。,造影剂的选择 理想的造影剂,低抗原性； 等渗； 非离子型； 亲水性好； 粘稠度低； 化学毒性小； 显影良好的化学物质； 价格便宜。,造影剂的选择NEPHRIC试验,NEPHRIC 试验, 17 家中心, 欧洲 (NEJM 2003; 348: 491-499),造影剂的选择RECOVER试验,糖尿病和肾损害患者的CIN发生率,RECOVER 试验, 1 家中心, 韩国 (JACC 2006; 48: 924-930),造影剂的选择-CARE 试验 1,多中心 (北美25个中心)、 随机、 双盲、 平行分组进行典比乐-370 和威视派克-320在心脏血管造影诊断和介入治疗的对照研究。 414名伴有中到重度慢性肾脏疾病的患者：eGFR 在 20 59 mL/min/1.73 m2 进行导管插管操作 (心脏血管造影或 PCI)。,造影剂的选择-CARE 试验 2,造影剂的选择-CARE 试验 3,造影剂的选择-CARE 试验 4,试验总人数 (N=414),造影剂的选择-CARE 试验 5,患者伴有糖尿病和中到重度肾功能不全 (N=170),水化治疗基本原理,抑制ADH。 减少血管收缩的刺激。 促使肾脏内血管扩张。 增加造影剂的排泄。 降低肾小管造影剂的浓度；从而减少其对肾小管的毒性。 降低尿的粘度。,水化治疗（1）,口服补液无静脉补液效果好。 0.45%氯化钠注射液分别于造影前后以 1 .01.5ml/(kg h)的滴速维持12小时。保持尿量在75125ml/h。,水化治疗（2）,等渗氯化钠注射液效果好于低渗氯化钠注射液（CIN发生率为：0.7% vs 2.0%）。 等渗氯化钠注射液：造影前612小时及造影后至少6小时以上，以1ml/kgh给予0.9氯化钠溶液水化。根据患者心功能情况反复小剂量利尿治疗。 碳酸氢钠，术前1小时3ml/kg，术后6小时，1ml/(kg h)，似比等渗氯化钠盐水效果更好。,血管扩张剂,钙离子拮抗剂。 腺苷受体拮抗剂茶碱。 心钠素？ 多巴胺？ 前列腺素E-1（PGE-1）：最佳剂量为20ng/kgmin。,血液透析,是否可以有效预防 CIN，还有争论。 对肾功能不全术前尚未进行透析的病人，术前应充分水化，术后补液，一旦发生急性肾衰，也可进行透析治疗。 对尿毒症的患者注意水化，加强透析，术后密切观察，进行PCI治疗应有透析作保证。 不建议血液透析作为CIN的预防治疗。,抗氧化剂（1）,N-乙酰半胱氨酸（NAC） 直接抗氧化作用，通过清除氧自由基减轻细胞损伤。 促进谷胱甘肽的合成，间接发挥抗氧化作用。 可增强NO的作用，减弱造影剂引起的肾血管收缩，改善肾血流。,抗氧化剂（2）,N-乙酰半胱氨酸（NAC） 600mg bid，造影前12天开始口服。 双倍剂量NAC：接受对比剂前一天和当天，NAC 1,200mg，2次/日。双倍剂量比单倍剂量更有效。,结 论,术前认真评估患者。 尽量减少造影剂的剂量。 造影前612小时及造影后至少6小时以上，以1ml/kgh给予0.9或0.45氯化钠溶液水化。 造影前2448小时给予NAC 600mg bid 口服。 尽可能选用低渗或等渗的非离子型造影剂。,THANK YOU,后面内容直接删除就行 资料可以编辑修改使用 资料可以编辑修改使用 资料仅供参考，实际情况实际分析,主要经营：课件设计，文档制作，网络软件设计、图文设计制作、发布广告等 秉着以