课件：新医改形势下临床药师的价值及美国临床药师工作简介.ppt

新医改形势下临床药师的价值及 美国临床药师工作简介,1 药师在日常诊疗活动中的价值,一般人眼中的药师形象：毫无专业价值,药师和医师一样，也是经过几年培养的专业技术人员,法规规定的药师的责任和义务,2002年1月卫生部下发医疗机构药事管理暂行规定，首次提出“在临床诊疗活动中实行医药结合”“逐步建立临床药师制”,合理用药是中国药师的核心工作和法定责任,2011年医疗机构药事管理规定 进一步强调药师参与临床药物治疗,负责药品采购供应、处方或者用药医嘱审核、药品调剂、静脉用药集中调配（PIVAS）和医院制剂配制，； 参与临床药物治疗，进行个体化药物治疗方案的设计与实施，开展药学查房，为患者提供药学专业技术服务； 参加查房、会诊、病例讨论和疑难、危重患者的医疗救治，协同医师做好药物使用遴选，对临床药物治疗提出意见或调整建议，与医师共同对药物治疗负责； 开展抗菌药物临床应用监测； 开展药品质量监测，药品严重不良反应和药品损害的收集、整理、报告； 掌握与临床用药相关的药物信息，提供用药信息与药学咨询服务，向公众宣传合理用药知识； 结合临床药物治疗实践，进行药学临床应用研究；开展药物利用评价和药物临床应用研究；参与新药临床试验和新药上市后安全性与有效性监测； 其他与医院药学相关的专业技术工作,药师在医、护、患者中的真实形象 -中国药学会医院药学专业委员会副主任委员赵志刚的调研研究报告,患者对药师的认识和期望,100%病人希望得到药品信息（宣传册、讲座等） 91%病人希望得到更多的用药指导（发药时） 98%的病人与药店售货员相比更相信医院药师,医生对药师的认识和期望,95%的医生认为药师具有合理用药的知识 100%的医生认为通过讲座、参加查房配合医师合理用药的方式好。 91%的医生欢迎药师审核处方、检查病历、发现不合理用药问题起把关作用。,护士对药师的认识和期望,93%的护士希望药师提供药品信息； 100%的护士希望 通过讲座、问答方式参预护士正确合理用药工作； 88%的护士希望药师对病区小药柜定期检查，指导贮存保管工作和麻醉药品管理工作； 86%的护士同意建立静脉配液中心，希望药师指导导静脉配液；,关于新医改-背景,中国药师在没有名分的情况下为我国的医疗保健事业做出了巨大贡献 15%药品加成，既是药师的贡献，也是当今被批评的焦点 长期以来，药师像售货员一样工作，而被忽视了其实和医生一样是拥有药学专业技术的人员 在解放初期，在医院普遍缺医少药的情况下，国家急需药学人员自力更生、自主研发各类医院制剂以满足临床所需。在这样的背景和当时的经济状况下，国家明确提出医院药品可以有15%的加成率，就是用于医院药师提供的各类服务和药剂科的损耗等。这样才导致长期以来，医院药剂科所提供的各类服务一直没有任何单独收费。 中国医院协会药事管理专业委员会主任吴永佩教授,目前医改的主要举措 取消药品加成，设立医事服务费 （门诊社会化，社会药店怎么办？） 药品再特殊，也是一种商品，拥有商品流通属性 医保预付制 北京市针对二级以上医院采取“医保预付”（6.22亿/55.41%），实行“结余留用，超支分担”的激励约束机制。 此前上海爆出“医院拒绝社保病人”的新闻,关于新医改-主要举措,医院药师在医改前后的价值,在医保预付之前，即越合理用药，越影响医院的15%药品收入；临床药师参与药物治疗，减少医疗资源浪费，提高治疗效率，就是减少了医院的收入，充其量是不受欢迎的“锦上添花”； 北京市已经实施二级以上医院采取“医保预付”，实行“结余留用，超支分担”的激励约束机制下，临床药师促进合理用药，减少药物滥用，减少药源性损害，提高治疗效率，缩短住院天数，就是“创收”，这种意义上，医院药师的工作就是“雪中送炭”,2014年北京医院医保总额使用情况,2014年北京医院医保总额使用情况,“临床药师”的价值：合理用药,临床药师通过促进合理用药，可以实现： 采用最经济有效的药物（基本药物 V.S. 新特药） 减少药源性损害（DDI、MEs、ADR） 提高效率，缩短住院日 减少医疗纠纷和索赔（共性问题） 其他：创造效益（药事服务费、PIVAS、）,药师：“我能”,当实行医保总额预付制，谁替医院管住医生的“笔”？ 谁能“建议”医生多用“基本药物”，少用“新特药”，节省医疗费？ 谁能监护患者用药安全，少出事，高效率，快出院？ 谁能减少用药差错，减少医疗纠纷和索赔？,案例1 -经济方面,患者为60岁女性（ 50kg）， 07年诊断为SLE和狼疮肾炎。医生自09年1月17日停用环磷酰胺，换成硫唑嘌呤（依木兰）50mg bid 。患者自07年10月20日以来因高尿酸血症（尿酸 500mol/L ）一直服用别嘌醇0.1g bid和碳酸氢钠。 患者服用依木兰17d后出现眩晕、乏力和耳鸣，但医师建议继续服用。09年3月17日患者因高热（Tm40 ）、咽痛、腹泻和口腔溃疡入院 。实验室检查：WBC 2.09109/L，Hb 95g/L，Plt 32109/L 。 随即停用依木兰，但是患者症状持续恶化，口腔溃疡破溃而无法进食，10d后患者死于急性再生障碍性贫血。,硫唑嘌呤,尿酸等,腺嘌呤 鸟嘌呤,黄嘌呤 氧化酶,主要副作用：骨髓抑制,别嘌醇,患者86岁女性，有癫痫病史而服用丙戊酸（0.4g tid），其血药浓度稳定在40mg/L，患者癫痫控制良好。 后因肺部感染，根据药敏选择美洛培南治疗，不久丙戊酸血药浓度从36.65 mg/L逐渐降至3.13 mg/L，将丙戊酸的剂量增至0.4g tid，同时晚上加用0.2g，4天后血药浓度升至5.77 mg/L。 临床停用美洛培南，2周后丙戊酸的血药浓度升至47.40 mg/L，并维持在这个水平。 当临床根据需要再次使用美洛培南，10天后丙戊酸（0.4g tid，0.2g QN）的血药浓度重新降至9.63 mg/L，2周后降至1.05 mg/L。 到目前为止Pubmed收录了35例碳青霉烯类药物和丙戊酸合用导致丙戊酸血药浓度极显著下降。,案例2 -政治和社会影响,日本原厚生省早在1970S就警告碳青霉烯禁止与VPA合用,VPA-G,VPA 游离VPA具有疗效,UGT,APEH,分布 增加红细胞内的分布,吸收,排泄 以VPA-G经尿液排泄,碳青霉烯类 抑制作用,碳青霉烯类 促进作用,代谢,中国医务工作者目前对“药物相互作用”的认识状况如何？,硫酸亚铁 0.3g tid + 左氧氟沙星 0.4g qd 辛伐他汀 20mg qd+ 克拉霉素 0.25g bid,暗访京城50家医院医师安全用药水平状况，47家医院医师未识出，状况令人震惊（2006年）,克拉霉素 vs 辛伐他汀,环丙沙星 vs 硫酸亚铁,北京医院的医生对药物相互作用知识掌握的很好？,不良药物相互作用引起的损害是医疗差错，医疗机构应承担赔偿责任，医生和药师应该高度重视；,侵权法第57条规定：“医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应该承担赔偿责任”。,2 国外药师的实践,33,美国医疗差错类型分析,34,2001年日本济生会滋贺县医院医疗差错原因构成比,美国的研究表明，临床药师的干预可以使患者的平均住院日减少，住院死亡率降低，同时降低医疗费用。,Jameson J, VanNoord G, Vanderwoud K. The impact of the pharma-cotherapy consultation on the cost and outcome of medical therapy J. J Family Pra 41（5）: 469. Bond C, Raehl C. Clinical pharmacy services, hospital pharmacy staffing，and medication errors in the United States hospitals J. Pharmacotherapy, 2002, : 134.,1997年，美国临床药学院提出建立合作药物治疗管理制度的研究，结果临床药师的参与，使每位患者平均节省费用600 美元，医院提供药学服务的药师数量增多而使用药错误率下降了65%。,美国公众认为：药师是第二大最值得信任的人群，是最值得信赖的药学信息来源,Kopp, B.J., et al. , Cost implications of and potential adverse events prevented by interventions of a critical care pharmacist J. Am-J-Health-Syst-Pharm, 2007.64（23）:2483-2487. Gallup. Honesty/Ethics in Professions EB/OL. /poll/1654/honesty-ethics-professions.aspx Accessed on 2010-07-09.,在中国，目前缺乏的就是诚信，所以当把婴幼儿奶粉列入药品管理时，就说明药师把守的“药品”还算是最后一块净土，,3 美国临床药师的工作模式,1.1 UIC医院临床药师工作模式,门诊临床药师工作模式：ATC 内科系统临床药师工作模式：liver 外科系统临床药师工作模式：NICU,I 门诊临床药师工作模式：ATC,预约（anti-thrombosis clinics） 抽血检测 INR 患者病史回顾/clinical note 剂量调整/用药指导 新注册患者的系统指导 挂号费/保险公司,华法林患者教育资料目录,目标INR值由医生确定,国外的患者也要同时服用多种药物,初始剂量的设定？基因多态性？,服务时间和收费相关,II 内科系统临床药师工作模式：liver,内科临床药师的一般工作程序,6:30-7:15 浏览电子病例中的生化结果、微生物学结果、PCR test（C-difficil和HBV） 7:15-9:30 查房（rounding） 9:30-10:00 接受resident的咨询 10:00-12:00 调整和double check医嘱 12:00-15:00 医嘱重整、打印出院患者处方和检查单、患者用药教育 15:30-16:00 其它/下班,II 内科系统临床药师工作模式：liver,医嘱重整（admission/transfer/discharge） 制定治疗方案（Tx /prophylaxis） 调整治疗方案（constipation/narcotics） 患者教育（new drugs/DI/diet/follow up） ADR 和ME上报 其它内容（retail/insurance/charity）,III 外科系统临床药师工作模式：NICU,主治负责手术 助理医师/nurse practitioner 负责书写病历 药师负责药物治疗（CASE） Treatment Prophylaxis Others,UIMC临床药师医嘱重整简介 -医嘱重整贯穿于药师工作的始终,医嘱重整-medication reconciliation,1 medication reconciliation （admission）,查看病例或与患者交流，确定目前患者的疾病和当前用药（清醒患者） 根据入院治疗需要，停用（如抗凝、对比剂与metformin）或加用（如GU患者加用PPI） 调整药物剂量（肝肾功能变化） 根据本院处方集，换用同类药物 Resume 被莫名停用的药物,Physician assistant or Nurse practitioner 获得的患者现用药史,2 medication reconciliation （discharge）,确定患者出院后还要继续治疗的新药物 医院formulary与患者保险公司formulary的不同药物的替换； resume入院时停用的药物； 带iv abx出院治疗，详细告知使用的开始、终止时间和注意事项。 患者目前须使用的药物，而这个药物可能是PCP停用的，要详细交代使用原因、疗程和门诊随诊时间,根据患者病情而确定不能服用的药物，如water pill或pain killer，则告知患者、PCP或经常取药的retail药店，避免处方； 出院治疗时需定期检查的项目（药物浓度或生化指标）； 预约本科室attending的门诊随诊时间 上述内容一般在“discharge medication list”中注明,Discharge medication reconciliation -before,调整药物医嘱而继续用药,调整出院药物医嘱保险方面考虑,Discharge medication reconciliation -after,Discharge home medication list,冷静下来的思考,药师有能力完全接管药物治疗处方权吗？ 药师愿意担当这个重任吗？ 没有时间休假、开会、备课、讲课、科研 责任重大，治疗后果基本自负 医改给药师带来了机遇与挑战； 找准自己的方向（专科 or 专业）； 感染药师；ATC药师；慢病管理药师；信息药师（药物安全性、相互作用、循证证据，etc） 要有团队精神和执着的献身精神,团队精神：一个人可以走的很快，但是一群人可以走的很远；要达到一定的高度，必须有一群人的努力。,执着精神：有执著才能有坚持下来的决心，才能看到成果。,基于循证医学的药物相互作用和配伍相容性查询数据库,后面内容直接删除就行 资