Framingham心脏研究对健康教育的启.ppt

弗莱明翰（Framingham ）心脏研究 对健康教育的启示,前 言,福尔摩斯探案中写道: “侦查艺术最重要的是:能从众多的现象中识别什么是偶然，什么是要害”,但对心血管疾病的探索 比福尔摩斯面临的任何案件更复杂 是什么原因导致心血管疾病？ 是什么因素影响疾病进程？ 如何探寻心血管疾病防治的要害？,破裂的心脏,前 言,探寻心血管疾病防治的要害 现今的每个医生、甚至患者都非常熟悉：高血压、高血脂、糖尿病 是心血管病的危险因素，这是非常简单清楚的 但我们的祖辈医生呢？,前 言,20世纪初期，美国人群的主要死因还是肺炎流感、结核和腹泻等传染病 而到了20世纪40年代，心血管病已成为美国人群的主要死因，几乎占总死亡的一半,美国心脏疾病死亡率/100,000 1900-1950 增长115%,前 言,在1948 年前后，仍认为心血管疾病是像车祸、自然灾害那样无法控制的偶然事件 直到上世纪50年代，面对心血管病（尤其是冠心病）的猖厥肆疫，仍不明原因，束手无策。当时极为缺乏关于心血管病的高质量研究，对心血管病病因和有效治疗措施的认识也几乎是空白,前 言,在上世纪30年代，著名心脏病学家PW White教授就说过 “高血压可能是一种重要的代偿机制，我们不应该干预它”，造成一个高血压“无需治疗”的时代 二战英雄美国总统富兰克林罗斯福高血压性脑出血的悲剧。从1935年起，罗斯福的血压就快速升高，最高时达260/150mmHg，出现各种并发症 1953年，同样长期患高血压病的斯大林，因脑中风死亡,富兰克林罗斯福,高血压性脑出血,前 言,1948 年在美国国立卫生研究院（NIH）支持下建进行了弗莱明翰心脏研究，试图找到一条可发现慢性病原因的方法,美国国立卫生研究院标志,弗莱明翰心脏研究标志,医学研究的实施流程,Hmm,计划纲要,思考,专业联系,研究完成,Yea!,文章发表,成果转化为临床,计划表,研究会议,资金保障,专家提出许多假设： 心血管疾病随年龄增加而增长，男性比女性发病更早？ 与正常血压的人相比，高血压的人患心血管病的机会更大？ 胆固醇水平增高会导致心血管风险增加？ 吸烟、酗酒会增加心血管病的发生？ ？ 但需要弗莱明翰心脏研究加以证实,医学研究的实施流程,弗莱明翰心脏研究的方法,Framingham 镇位于美国东北部马萨诸塞州的（全美第二大城镇），距波士顿约50英里,美国心肺血研究所领导,波士顿大学医学院技术支持,当地医生配合；居民失业率低；人口较为稳定,Framingham 现有64989 人，少数民族为11464 人,弗莱明翰心脏研究的方法,1948 年以前“流行病学方法”仅用于传染病，认为只有传染病才可能流行,将心血管病 这种慢性病的大规模发生视为疾病的“流行”，这是观念上的巨大变革 采用流行病学的方法去探索当时美国第一杀手心血管病 流行病学是研究特定人群中疾病、健康状况的分布及其决定因素，并研究防治疾病、促进健康的策略措施的科学,微生物,心脏冠状动脉斑块,弗莱明翰心脏研究的方法,作者指出：冠心病的宏观性流行病学研究非常重要。在不太多的人群进行进行详细的研究是可能的，这需要流行病学研究的提出和探讨 冠心病应为流行病,弗莱明翰心脏研究的方法,选定一个人群整体作为观察对象，估计需一代甚或几代人来发现可能的原因，可能需要回答一组又一组问题，并需要其他研究协作支持,无数的疑问 数代人的努力,弗莱明翰心脏研究的方法,把中国经常的“群众观点”运用于医学实践，弗莱明翰建立后60余年中，从来不把观察人群作为受“惠”对象，而作为平等的参与者，共同为人类心血管病防治作出贡献,参加弗莱明翰心脏研究的 医务人员和观察人群合影,医务人员和观察人群“心连心”,生物,环境,行为,弗莱明翰心脏研究的方法,观察的重点是生物与环境因素，观察内容不仅有物理检查、血液生化，还包括生活方式 明智地将一些简便易行的生物与行，如血压、身高、体重、血生化（血糖、血脂、肌酐）、烟、酒、饮料作为观测指标，从而发现大量危险因素，迄今仍行之有效,弗莱明翰心脏研究的方法,弗莱明翰心脏研究，将与其他地区的研究进行协作，进一步确证与深化。这些方针经受了历史的考验并证明它们是正确与科学的,心血管健康研究,多种族动脉粥样硬化研究,弗莱明翰心脏研究,研究人群,1）Cohort 研究（第一代） 包括1948 年时全镇无心血管及其他重要疾病之5209 名30 - 60 岁居民，每2 年随访一次,1948,2010,Offspring 研究（第二代） 始于1971 年，对象是在该镇的Cohort （第一代）之子女及其配偶共5124 人 每3 年随访一次,1971,2007,2002,2010,Gen 3 cohort （第三代） 入选第一代的孙辈 3500人,Omni 研究始于1995 年，观察亚、非、拉裔少数民族与拉丁裔人群CVD 的异同 现已募集500 人以上,研究分期,弗莱明翰心脏研究目前已非单纯心血管病研究，分三期 第一期（1948 - 1978）致力于传统心血管病研究，如临床观察、血液生化、心电图、胸片等 第二期（70 年代后期- 80 年代）引进新的技术与方法进行观察，如超声心动图、颈动脉斑块测定、运动试验、动态心电图 第三期（80 年代后期- 目前）致力于分子遗传学，定位与危险因素及心血管病相关的特殊基因，并进而研究其他常见疾病与基因的关系,弗莱明翰心脏研究所发表的论文数量,研 究 成 果,1957年，发现高血压及高胆固醇血症可增加心血管病，明确提出 需进一步验证“纠正这些危险因素是否可以改变发病危险”,1959年，报告心肌梗死可能呈“无症状发作”，尤其是高血压 和糖尿病患者,1961年，创造性提出“心血管疾病危险因素”概念,1962年，证实吸烟增加心血管病危险,1965年，首次报告中风自然病程与有关因素,1967年，发现体力活动可减少心血管疾病，肥胖伴有心血管 疾病 增加,1970年，证实高血压增加中风危险,1974年，报告糖尿病常并发心血管疾病,研 究 成 果,1976年，证实绝经增加女性心血管病危险,1977年，报告甘油三酯、LDL、HDL对心血管疾病的不同影响,1978年，报告房颤增加中风危险,1981年，证明过滤嘴香烟无助于预防冠心病，报告膳食与冠心病 的主要研究发现,1983年，报告二尖瓣脱垂流行病学,1987年，显示纤维蛋白原增加心血管疾病危险,研 究 成 果,1988年，显示高HDL伴有心血管疾病死亡危险降低；单纯收缩期 高血压增加心血管病危险；吸烟增加中风危险,1993年，证实轻度单纯收缩期高血压也可增加心血管病 评述了心衰诊断后的存活期,1994年，显示左室肥厚增加中风；LP（ a）可能为心血管病 危险因素；APOE可能为心血管病危险因素,1996年，提出同型半胱氨酸为心血管病危险因素,1997年，强调了吸烟、高血压、高胆固醇对动脉粥样硬化的 累积效应；左室肥厚在无症状个体的心衰危险,研 究 成 果,1957年，发现高血压及高胆固醇血症可增加心血管病，明确提出 需进一步验证“纠正这些危险因素是否可以改变发病危险”,总胆固醇分布：冠心病与非冠心病人群,35% 的冠心病发生在总胆固醇200 mg/dL,150,200,总胆固醇 (mg/dL),250,300,非冠心病人群,冠心病人群,弗莱明翰心脏研究：持续26年的观察,65% 的冠心病发生在总胆固醇200 mg/dL,总胆固醇每增高1%，冠心病风险增高2%,% Population,0,10,20,30,40,心肌梗死 非心肌梗死,150,200,250,300,350,400,450,Serum cholesterol,3.9,(mg/dl) (mmol/L),5.2,6.5,7.8,9.1,10.3,11.6,男性心肌梗死患者总胆固醇情况,弗莱明翰心脏研究,弗莱明翰心脏研究：收缩压和舒张压随年龄的自然演变,收缩压,舒张压,年龄,年龄,Franklin SS, et al. Circ. 1999;100:354.,60,70,80,90,100,110,舒张压(mmHg),0.5,1,1.5,2,2.5,3,SBP 170 mm Hg (P = 0.01),SBP 150 mm Hg (P = 0.02),SBP 130 mm Hg (P = 0.06),SBP 110 mm Hg (P = 0.03),冠 心 病 风 险 比,弗莱明翰心脏研究 收缩压与舒张压对冠心病风险的影响,Mean age = 61 years (range: 50-79), n = 1924,收缩压SBP(mmHg),进一步认识到收缩压、脉压差较舒张压对心血管病危险更重要,1959年，报告心肌梗死可能呈“无症状发作” 尤其是高血压和糖尿病患者,研 究 成 果,进一步认识到隐匿或未检查的心血管病常见 且具有较大的危险性,如超过50%的心血管病死亡突然发生、毫无征兆 仅仅只有20%患者心梗发作前有心绞痛,1961年，创造性提出“心血管疾病危险因素”概念,研 究 成 果,是指在一群体中，由于某种因素存在，使有关疾病发生率增高； 而当其被消除后，又可以使该疾病的发病率下降,1962年，证实吸烟增加心血管病危险,研 究 成 果,1965年，首次报告中风自然病程与有关因素,研 究 成 果,1967年，发现体力活动可减少心血管疾病 肥胖伴有心血管疾病增加,研 究 成 果,1970年，证实高血压增加中风危险,研 究 成 果,1974年，报告糖尿病常并发心血管疾病,研 究 成 果,弗莱明翰心脏研究30年随访：糖尿病患者的心血管疾病风险（年龄35-64岁）,10,9,20,11,9,6,38,19,3*,30,0,2,4,6,8,10,年龄调整后的年比率/1,000,男性,女性,总心血管事件,冠心病,心衰,间歇性跛行,脑卒中,风险比,P0.001 for all values except *P0.05.,进一步提出糖尿病对心血管危险主要归因于伴随的其他危险因素,1976年，证实绝经增加女性心血管病危险,研 究 成 果,1977年，报告甘油三酯 LDL、HDL对心血管疾病的不同影响,研 究 成 果,1978年，报告房颤增加中风危险,研 究 成 果,进一步研究提示房颤为血栓栓塞的直接原因 较导致房颤的原发疾病更重要,1981年，证明过滤嘴香烟无助于预防冠心病 报告膳食与冠心病的主要研究发现,研 究 成 果,弗莱明翰心脏研究吸烟的冠心病风险 带过滤嘴与无过滤嘴香烟比较（男性55岁 ）,14-yr. Rate/1000,119,206,210,59,112,210,非 吸 烟 者,无 过 滤 嘴 吸 烟 者,过 滤 嘴 吸 烟 者,总冠心病,心肌梗死,1983年，报告二尖瓣脱垂流行病学,研 究 成 果,二尖瓣,1987年，显示纤维蛋白原增加心血管疾病危险,研 究 成 果,红细胞,血小板,破损的血管内皮细胞,粥样斑块,纤维蛋白,1988年，显示高HDL伴有心血管疾病死亡危险降低 单纯收缩期高血压增加心血管病危险 吸烟增加中风危险,研 究 成 果,HDL（高密度脂蛋白） 的增高可降低冠心病事件,Relative risk of CHD,0,1,2,3,LDL 220 mg/dl,LDL 160 mg/dl,LDL 100 mg/dl,(mmol/L) (5.7) (4.1) (2.6),HDL,25 0.65,35 0.90,(mg/dl) (mmol/L),45 1.16,55 1.42,65 1.68,75 1.94,85 2.20,弗莱明翰心脏研究,HDL（高密度脂蛋白） 水平,冠心病风险,“好胆固醇”,“坏胆固醇”,1993年，证实轻度单纯收缩期高血压也可增加心血管病 评述了心衰诊断后的存活期,研 究 成 果,弗莱明翰心脏研究：“正常高值血压”对心血管风险,16,12,8,4,0,理想血压,正常血压,12,8,4,0,0,2,4,6,8,10,12,时间 年,理想血压,正常血压,正常高值血压,女性,男性,累及的 心血管病事件,(%),正常高值血压,Optimal BP: 120/80 Normal BP: 120-129/80-84 High-normal BP: 130-139/85-89,Kannel W.B. 1994,0,5,10,15,20,25,30,35,45-54,55- 64,65-74,75-84,85-94,女性,男性,Age groups,n diseases/1000 habitants,10-15/1.000 in over 70,弗莱明翰心脏研究：各年龄组的心衰发生率,Lloyd-Jones DM et al. Circulation. 2002;106:3068-72.,0,5,10,15,20,25,年龄 (年),累计风险 (%),Men,40,Women,50,50,60,70,80,90,0,5,10,15,20,25,0,40,50,50,60,70,80,90,弗莱明翰心脏研究：40岁后的余生心衰风险,20,40,60,0,高血压,心衰风险 (%),心肌梗死,心绞痛,瓣膜性 心脏病,左室 肥厚,糖尿病,男性,女性,Levy D at al. JAMA. 1996;275:1557-62.,弗莱明翰心脏研究：高血压是心衰的第一危险因素,1994年，显示左室肥厚增加中风,研 究 成 果,研 究 成 果,1994年，显示APOE（载脂蛋白E） 可能为心血管病危险因素,弗莱明翰心脏研究： 冠心病发生、血胆固醇和APOE基因,男性,女性,E4基因对动脉粥样硬化具有保护作用 E2基因为动脉粥样硬化的潜在危险因子,研 究 成 果,1994年，显示LP（ a）（脂蛋白a）可能为心血管病危险因素,1.9,1.8,1.8,1.2,2.7,3.6,相对危险性,0.1,1,10,2,5,0.2,0.5,Lp(a) 总胆固醇 HDL-C 高血压 血糖调节异常 吸烟,弗莱明翰后代研究： Lp(a):：一个独立的男性心血管病危险因素,1996年，提出同型半胱氨酸为心血管病危险因素,研 究 成 果,1997年，强调了吸烟、高血压、高胆固醇对动脉粥样硬化的 累积效应；左室肥厚在无症状个体的心衰危险,研 究 成 果,1998年，提出冠心病危险预测的新积分模式 男性的一种基因与高血压的关系,研 究 成 果,弗莱明翰心血管事件危险因素的预测,女 性,年龄,总胆固醇,吸烟,收缩压,高密度脂蛋白 胆固醇,评分汇总,您的冠心病风险,弗莱明翰心血管事件危险因素的预测,男 性,年龄,总胆固醇,吸烟,收缩压,高密度脂蛋白 胆固醇,评分汇总,您的冠心病风险,弗莱明翰心血管事件危险因素的预测,更进一步以60年的随访资料，建立了心血管病终身发病危险的预测工具,多重心血管危险因素,提出了多重危险因素的作用，控制每一种危险因素的重要性。例如，就年龄增加这一危险因素而言，没有其他危险者要比有其他危险因素者更有可能活到85岁 糖尿病患者不仅要关注血糖，也同时应关注其他危险因素，如糖尿病终点不良事件和死亡与控制血压的相关性强于控制糖尿病，即严格控制血压比研究控制血糖更有效得多,多重心血管危险因素,众多的心血管因素中哪一个危险因素最重要？ 没有任何一种危险因素必须具备才足以产生疾病，修正了将单一危险因素列为核心或重要因子的观点，因此一定是多种危险的综合控制，而非控制一个“最危险的因素” 如弗莱明翰心脏研究发现高血压合并危险因素的患者超过80%，因此强调综合管理心血管风险,21世纪将是采用高技术的方法揭示疾病本质的时代 弗莱明翰心脏研究首次发现人类染色体9q21区域的单核苷酸多态性与冠心病有非常强的关联性,研 究 成 果,2002年，发现肥胖会增加心衰风险；体重指数（体重公斤/身高m2）是一个独立的危险因素,研 究 成 果,2003年，发现某种雌激素受体变异会使患心脏病风险增加3倍,2004年，发现父母其中一人患心血管病，子女患心血管病的机会增加1倍,2005年，发现如果兄弟姐妹中曾有人出现心脏病、脑卒中或动脉性疾病，中年时出现同样情况的风险增加45%,其 他 研 究 成 果,弗莱明翰心脏研究还观察了病毒、其他感染（如幽门螺旋杆菌）与冠心病关系 心率及其变异性的临床意义 女性冠心病、2型糖尿病的特征与危险性 确定了多重危险因素之间代谢上的联系，深入认识了肥胖和代谢综合征 提出年龄和家族史也属于可纠正的危险因素,研 究 成 果,澄清了心肌梗死后一些心血管危险因素减低现象的误区，如心梗后收缩压或胆固醇水平自发减低、非有意识控制的体重减轻不值得庆幸，相反这种体重减轻伴有死亡风险的显著增加,经 验 分 享,研究者与研究对象之间的良好关系是成功的保障。研究者从来不把研究对象作为单纯的资料获取对象，而是把他们作为研究的重要参与者，共同为心血管病防治做出贡献 55年中失访率（第一代）不到4%。许多居民已经迁居，仍不远千里按时回到接受复查，他们中最年轻的的现已87岁,经 验 分 享,享誉全球的一流研究所，是一个高水平、敬业奉献集体 90年代初全所共有57名研究人员，2002年已有100余人,经 验 分 享,前后四位所长的工资均不高，仅仅相当于一般低年资医生工资。但仍孜孜不倦，如第二任所长Kaneel前后发文700余篇，在80余岁仍坚持研究，已变成他生命中的一部分 2011年8月20日因癌症逝世,Kaneel,经 验 分 享,在研究初期可能很少有重要发现，在经10余年后才发表第一篇重要的研究论文，这需要研究者坚持不懈和甘于寂寞，资助机构具有远见卓识,弗莱明翰心脏研究的远期成果,冠心病危险因素的变化,美国冠心病、脑卒中和非心血管疾病死亡率的变化（1950 2002）,冠心病 脑卒中 非心血管疾病,弗莱明翰心脏研究的历史地位,弗莱明翰心脏研究的历史地位,世界上观察时间最长、内容最多的医学研究 在20世纪100个最重要的医学进展中排名第4 是20世纪预防心脏病学最伟大的贡献 其成果已经转换为全球心血管病预防实践 历史悠久的研究一定会上下求索、与时俱进，一直焕发勃勃生机，为人类战胜心血管疾病做出更多贡献,弗莱明翰心脏研究新的扩展,研究内容扩展,核心研究,血压,尿液分析,生活方式/习惯（饮酒、吸烟、工作