年度护理不良事件分析.ppt

“动-定序贯八法”与 中医临床思维,2013.3 洛阳,范冠杰，教授，博士后，博士生导师，现任广东省中医院大内分泌科主任。兼任国家中药品种保护委员会委员；中华中医药学会糖尿病分会副主任委员；世界中医药学会联合会糖尿病分会副会长；广东省医师协会内分泌科医师分会分会副会长；中华中医药学会广东省分会糖尿病专业委员会副主任委员；中国中西医结合学会广东省分会糖尿病专业委员会副主任委员。,目录,“动-定序贯八法”概述,“动-定序贯八法”延伸,T2DM的流行病学及研究进展,“动-定序贯八法”理论的形成,中国2型糖尿病的流行病学 1,1980年全国14省市30万人的流行病学资料显示，全人群糖尿病患病率为0.7%。 1994-1995年间全国19省市21万人群糖尿病流行病学调查，25-64岁年龄段糖尿病的患病率为2.5%（人口标准化率为2.2%），IGT 为3.2%（人口标准化率为2.1%）。,1中华医学会糖尿病学分会，2010中国糖尿病防治指南。北京大学医学出版社，2011.5:1.,2007-08年,在中华医学会糖尿病学分会组织下,在全国14个省市进行了糖尿病的流行病学调查。通过加权分析，在考虑性别、年龄、城乡分布和地区差别的因素后，估计我国20岁以上的成年人糖尿病患病率为9.7%，中国成人糖尿病总数达9240万，其中农村4310万，城市4930万左右。我国可能已成为糖尿病患病人数最多的国家。 糖尿病前期的比例更高达15.5%，相当于每四个成年人中就有一个高血糖状态者，更为严重的是我国60.7%的糖尿病患者未被诊断而无法及早进行有效的治疗和教育。,糖尿病的发病原因,遗传,环境因素(肥胖、长期 摄食过多、运动少),年龄,病毒感染,手术治疗,肥胖是2型糖尿病的常见合并症。肥胖与2型糖尿病发病的风险增高显著相关。尽管肥胖症伴2型糖尿病的非手术减重疗法如控制饮食、运动、药物治疗能在短期内可改善血糖和其他代谢指标，但这些措施对长期减重及维持血糖良好控制的效果并不理想。此外，不少降糖治疗措施（如磺脲类、格列奈类、TZDS和胰岛素）在治疗过程中会增加体重。,临床证据显示，手术治疗可明显改善肥胖症伴2型糖尿病的血糖控制，甚至可以使一些糖尿病患者的糖尿病“治愈”。此外，非糖尿病肥胖症患者在接受手术治疗后发生糖尿病的风险也显著下降。2009年美国糖尿病学会（ADA）在2型糖尿病治疗指南中正式将减肥手术列为治疗肥胖症伴2型糖尿病的措施之一。,目录,“动-定序贯八法”概述,“动-定序贯八法”延伸,T2DM的流行病学及研究进展,“动-定序贯八法”理论的形成,回顾性研究,借助于2009年广东省中医行业专项课题申报（疗效明确，中医特色），我们对2005-2009年运用中医治疗、控制良好的73例患者（全部是有联系电话，诊断明确）进行了回顾性研究，结果如下：,回顾性研究,1.73例患者全部符合WHO 2型糖尿病诊断标准。 2.截止回顾性研究为止，全部采用中医治疗，血糖及糖化血红蛋白控制正常持续3月-5年的患者 3.患者人群：包括新诊断一开始就没有用西药，和已经用西药，但随着中医治疗的逐步进行，完全停用西药的患者。,结果“变”,1.无法用一个单一的证型（或者是肝郁气滞；或者是肺热叶焦，或者是胃热炽盛等）来概括所有的研究对象。 2.无法用一个复合的固定证型（气阴两虚，肝郁气滞等）来概括所有的研究对象。 3.所有研究对象，在一个患者身上，表现为至少2种以上的证型同时存在；,4.在每一个患者的治疗过程中，研究对象的证型往往是在不断变化的；随着主要矛盾的解决，原来的次要矛盾上升为主要矛盾；治疗的过程是证型不断变化的过程。 5.随着证型的转换和改变，治则、药物也随之而改变； 总结以上几点：说明研究对象的证型自始至终，都处在一个变化的过程，是动态的，变化的，用一个字来概括就是“变”“动”；,结果“定”,同时，我们也注意到，在糖尿病治疗的过程中，这些“动”、“变”，并不是处于一个无序的状态，是有一定的规律性可循的。主要表现如下：,1.研究对象中，最常见的证型有8个（肾气亏虚，气阴亏虚，肝郁气滞、燥热内盛、湿热蕴结、心神失养、血热内盛、血脉瘀阻）。也许随着研究对象范围的不断扩大，证型可能会有所增加； 2.随着证型的确定，治则随之确定； 3.随着治则的确定，与之相对应有固定的药串。 4.研究对象均偏肥胖，空腹和餐后胰岛素水平较高。 5.研究对象均能够坚持“生活方式”的干预； 6.研究对象均有服用纯中药控制血糖的意愿。,7.西药的减药和停药有一定的规律：首先停掉的是胰岛素促分泌剂（磺脲类、格列奈类），之后是糖苷酶抑制剂，最后停服双胍类，最后才能够做到停服西药。否则，很难停服。 8.摸索出中药应用方法：服药最少要3个月，况且3个月内最好不要测血糖；开始时是天天服药，至少3个月，待完全缓解后，可以隔天服药，最后可以每周2剂中药，一直坚持。,总结以上几点，核心是“定”，即“确定性”和“规律性”； 在此基础上，形成了我们自己本身的“动-定序贯八法”理论。并用于指导临床实践。,目录,“动-定序贯八法”概述,“动-定序贯八法”延伸,T2DM的流行病学及研究进展,“动-定序贯八法”理论的形成,“动-定序贯八法”简单释义,“动-定序贯八法”是基于消渴病中医临床诊治经验，所创立的用于指导中医临床实践的思维方法。 它以整体观念和辨证论治为主导思想，以动态把握核心病机内部规律为思维方式，以相对固定而又动态变化的中药药串为施治特点，从实践中不断丰富中医对药物、病因病机、辨证规律及治法方药的认识。,“动-定序贯”释义,“动” 意在改变、变化，是指无论在对中药药性的认识，还是对疾病病机的认识，都应打破固定思维，灵活动态地看待 ； “定”安也，与动相对，意即固定，不变，即把握事物的规律性 ； “序”指次第、秩序、规则之意； “贯”指连续、贯通，体现了认识疾病和辨证论治的方法是一个连贯有序的过程,“八法”释义,“八法” 原意是指在临证中针对消渴病最常见的症候类型而制定的八种基本治法，“八法”取八卦之变化无穷之意，可演变为千变万化的治法。,“动-定序贯八法”核心病机、核心症状、治法及药串,“动-定序贯八法”核心病机、核心症状、治法及药串,“动-定序贯八法”核心病机、核心症状、治法及药串,回顾性的研究说明，在疾病发生发展的过程中，证是动态变化的，是疾病微观不断变化的宏观反映，中医的恒动辨证观就是用不断发展和变化的观点看待疾病的动态演变。而中医学认识疾病的两大特点整体观念及辨证论治，也就是要在治病的过程中，既能不拘于固定的一方一药，又要变中有守地动态把握规律辨证用药。这正是“动定序贯八法”的理论核心和精神实质。,经验本源于患者,不同患者，对糖尿病控制程度的要求是不同的：有的对血糖控制根本不在乎；有的不论采用任何方法，将血糖控制下来即可；有的要求根本不用西药，想尽一切办法将血糖控制下来，甚至根治，这就为运用纯中医治疗糖尿病提供了研究的机会 。,运用“动-定序贯八法”的思路，并不能解决所有2型糖尿病患者的降糖问题，但至少可以解决部分患者的血糖问题，这是客观的，也是现实的。关键在立足于临床实践，敢于冲破思想的牢笼，大胆进行临床实践。,相关课题 （1）广东省中医院中医药科学技术研究专项资助课题：动-定序贯范氏八法综合防治消渴病的临床方案研究 （2）广东省中医药管理局资助课题：“动定序贯范氏八法”综合防治新诊断2型糖尿病的临床方案研究 （3）广东省中医药管理局资助课题：“动定序贯范氏八法”综合防治痛风性关节炎的临床方案研究 （4）广西壮族自治区中医药管理局中医药科技专项课题：秦伯未、施今墨中药药对配伍规律对优化消渴病中医防治方案的影响 （5）广东省科技厅资助课题：降糖补肾方对糖尿病大鼠炎症因子及IB激酶-的干预研究,发表文章,发表文章,专著 正在编写书稿一部：（已签约人民卫生出版社） 寻幽探源“动-定序贯范氏八法”与中医临床思维（初稿已经形成，约50万字） 已经启动在国家商标局申请商标注册。,改变对糖尿病认识的几个阶段,第一阶段：盲从阶段 第二阶段：怀疑阶段 第三阶段：寻找单方、验方阶段 第四阶段：从临床实际出发阶段 第五阶段：认真寻找规律阶段 第六阶段：初步形成自身理论体系阶段 第七阶段：对中医思维再认识的阶段,目录,“动-定序贯八法”概述,“动-定序贯八法”的延伸,T2DM的流行病学及研究进展,“动-定序贯八法”理论的形成,随着科技的进步，对科学问题研究的不断深入；对科学问题的认识也在不断提高和完善，有一些过去是“金科玉律”的固有认识也在不断地修正、改变或进一步完善中。,“动-定序贯八法”对黄疸的再认识,“十一五”国家规划级教材中医内科学：黄疸的基本病机是肝胆损伤，疏泄功能失常，胆汁不循常道而渗入血中所致。 中医理论：黄为脾之脏色，黄疸亦为脾之本病。,中医对黄疸认识的渊源,1.内经:黄疸是由湿邪久而伏郁，导致气机逆乱而发病。 2.金匮要略：“脾色必黄，瘀热以行。” 3. 景岳全书提出了“胆黄”的病名，认为“胆伤则胆气散，而胆液泄，故为此证”。 4. “中西汇通派”代表张锡纯从西医学角度解释发黄机制，认为胆汁入血是黄疸病的发病机制。,黄疸病机的再认识,黄疸病机从“脾胃湿热”改为“肝胆湿热” ，根本原因是中西医结合后，肝、脾概念混淆是导致的黄疸病的理论认识错误。,“动-定序贯八法”强调对核心病机的把握。 黄疸的核心病机为脾胃湿热或脾胃寒湿，即主要病理因素为湿邪，病位在脾胃。根据中医的基本理论，脾五行属土，在色为黄，故外邪伤脾，脾运不健而生湿，湿可从热化或从寒化，湿邪蕴阻于血分而发黄，故曰“脾色必黄”。,黄疸病机的再认识,从茵陈看黄疸病机,“十一五”国家级教材中药学对茵陈有如下描述： 药性：苦、辛，微寒。 归经：归脾、胃、肝、胆经。 功效：清利湿热，利胆退黄。,对茵陈性味认识的发展,1.神农本草经：“味苦，平”。 2.本草经集注：“味苦，平、微寒，无毒”。 3. 唐以前的新修本草、证类本草等多部本草专著中皆沿用茵陈此性味。 4. 唐宋时期的药性论提出了茵陈具有“辛”味，明清时代本草蒙筌、药鉴、景岳全书、本草新编中都认为茵陈“辛”味。,对茵陈性味认识的发展,5. 清朝以后有医家开始认为茵陈为苦寒之品，如本草分经即认为茵陈药性为“苦寒”之品。 6. 2002年版中药学教材（黄兆胜主编）及中华人民共和国药典皆认为茵陈为“苦寒”之品。,对茵陈归经认识的发展,1. 汤液本草：茵陈入足太阳经。 2. 景岳全书、药鉴、本草纲目：茵陈归太阳经。 3. 得配本草：茵陈“入足太阳、太阴经气分”。 4. 本草新编：茵陈“入足太阳、少阳之经”。 5. 当代药学著作、教材：茵陈归脾胃肝胆经。,对茵陈功效认识的发展,清利湿热，利胆退黄 （1）神农本草经首先提出茵陈“主风湿寒热邪气，热结、黄疸”。 （2）本草经集注谓“主治风湿寒热邪气，热结黄疸，通身发黄”。 （3）伤寒论中的茵陈蒿汤为湿热发黄的经典方，后世多因此只识得茵陈的利胆退黄功效，甚至把茵陈当成治黄专药。,2. 淡渗利水 （1）本草经集注中提到“主治小便不利，除头热”。 （2）本草再新中则谓“利湿，消肿” （3）本草述钩元更是提到“茵陈，发陈致新，与他味之逐湿热者殊，而渗利为功者，尤难相匹。” 可以看出茵陈，味淡利水，乃治脾、胃二家湿热之专药。,3. 宣郁 （1）温病条辨中加减正气散用茵陈组方主治“三焦湿郁，升降失司，脘连腹胀，大便不爽”之证。 （2）本草述钩元谓其“发陈致新”。张锡纯认为“茵陈其性颇似柴胡, 实较柴胡之力柔和, 凡欲提出少阳之邪, 而其人身弱阴虚不任柴胡之升散者, 皆可以茵陈代之。”,本团队对茵陈药性源流的梳理并结合临床实践，认为茵陈的性味为平，微寒，归经主要以太阳、太阴经为主，为通利三焦之要药。这提示以茵陈为君药的茵陈蒿汤治疗的是脾胃病，由此可印证黄疸的病位应在脾胃。,小结,目录,“动-定序贯八法”概述,“动-定序贯八法”延伸,T2DM的流行病学及研究进展,“动-定序贯八法”理论的形成,对中医临床思维的再认识,中药药性的再认识 核心症状的再认识 核心病机的再认识 中医治则的再认识 中药药对的再认识（药串） 临床研究方法论的再认识 更重要的是形成理论指导，而非机械的八法 ,谢 谢！ 欢迎批评指正！ Email：13925119990139.com,后面内容直接删除就行 资料可以编辑修改使用 资料可以编辑修改使用 资料仅供参