脊柱骨折与脊髓损伤概述.ppt

脊柱骨折与脊髓损伤概述,脊柱脊髓损伤常发生于工矿、交通事故，战时和自然灾害时可成批发生。 伤情严重复杂，多发伤、复合伤较多，并发症多，合并脊髓伤时预后差，甚至造成终生残废或危及生命。 脊柱的骨折和脱臼较常见，平常时期，其发病率占全身骨折的4.86.63。在异常情况下，如战争、地震时，其发病率更高，可达10.214.8。,常见SCI原因,我国 自高处坠落 41.31% 车祸 21.81% 暴力 16.71% 在高坡上跌或滑倒 14.61% 运动损伤 2.78% 刀枪伤 1.62% 其他 1.62%,美国 车祸 43.5% 运动损伤 16.0% 跌伤 15.0% 火器伤 12.0% 其他 12.0%,临床上脊髓损伤患者轻者感觉运动功能丧失，重者危及生命，给家庭和社会带来巨大的负担。,脊椎解剖,脊柱由33个椎骨、23个椎间盘联结而成。计颈椎7个、胸椎12个、腰椎5个、5个骶椎融合为骶骨、4个尾椎形成尾骨。,每个椎骨分椎体和附件两部分。椎体前方有前纵韧带，后方有后纵韧带。附件包括两侧的椎弓根、椎板、横突、上下关节突及后方的棘突，棘突之间有棘间韧带和棘上韧带。椎板之间有黄韧带。,各个椎骨的椎孔相连而形成椎管，自枕骨大孔通向末节骶椎。脊髓在椎管内通过，并从每一节段发出一对脊神经通过相应的椎间孔。胎儿13月脊髓与椎管长度一致，自胚胎第4月起椎骨生长速度快而脊髓慢，使脊髓的节段与椎骨的平面不相符。新生儿的脊髓下端平对第三腰椎，至成人则平对第一腰椎下缘。第二腰椎平面以下是马尾神经。所以脊髓节段平面与椎骨平面在颈节是椎骨数加1，中胸节为椎骨数加2，下胸节为椎骨数加3，整个腰髓位于胸椎1012之间，骶髓位于胸椎12和腰1之间，故当胸椎1012骨折时是损伤腰髓，腰2以下骨折时则损伤马尾神经。,Denis 提出三柱理论.将人脊柱解剖学上分三柱： 前柱包括前纵韧带，椎体和椎间盘的前 2/3 中柱包括椎体和椎间盘的后 1/3，后纵韧带 后柱包括椎根，椎板，小关节，以及后方韧带复合体 中柱是维持脊柱稳定的关键。只要中柱是完整的，则脊柱的力学性能是稳定的，能承受正常载荷，假若前 、 中柱或后、中柱受损，则脊柱是不稳定的，并可能有神经损伤。,由延髓下行自颈1腰1节为脊髓，其末端为圆锥，大约终止于腰1，其下为马尾。脊髓呈扁圆柱形,长4245cm,占椎管全长的2/3,其重量约为30g.根据部位分为颈髓、胸髓、腰髓、骶髓、尾髓。,脊髓由灰质和白质两大部分构成，灰质在内部，呈“H”形，白质在周围。共31对脊神经，颈神经8对，胸神经12对，腰神经5对，骶神经5对，尾神经1对。每对脊神经都是由前根和后根在椎间孔出合并而成，脊神经前根属运动性，后根属感觉性。,损伤原因,任何可引起脊柱过度屈曲、过度伸展、旋转或侧屈的暴力，都可造成脊柱损伤 交通意外事故 工伤事故 运动失误 其他 生活伤、训练伤、火器伤、锐器伤,损伤部位,绝大多数的脊柱骨折和脱位均发生在脊柱活动范围大与活动度小的变动处，此处也正是生理性前凸的后凸的转换处，如颈12，颈56，胸1112，腰12和腰45处的骨折脱臼最为常见，约占脊柱骨折的90以上，而胸腰段（胸11腰1、2）的骨折，又约占脊柱骨折的2334。,骨折分类,一、根据部位分为颈椎、胸椎、腰椎骨折脱位，按椎骨解剖分为椎体、椎弓、关节突、横突、棘突骨折。 二、根据脊柱骨折的稳定程度分为： 1、不稳定骨折：指稳定脊柱骨折的因素受到严重破坏。 2、稳定性骨折：骨折后无移位倾向，如单纯椎体压缩骨折。 三、根据脊柱骨折有无脊髓损伤可分为：单纯脊柱骨折、合并脊髓损伤的脊柱骨折。,四、按受力机制分类 屈曲型、 伸展型、 旋转型 垂直压缩,五、根据骨折形态分类 压缩骨折 爆裂骨折 Chance骨折（屈曲牵张性骨折 ） 骨折脱位,胸椎骨折的分类,（一）压缩骨折 前屈或侧屈暴力引起，最常见的为椎体前缘高度减少的前方楔状骨折。此外还有侧方压缩骨折，即椎体两侧高度不一样。这些楔伏改变常伴有椎体终板的损伤及椎间盘的损伤，椎间盘可被压进椎体内。但压缩骨折的椎体后缘高度不变，有别于爆裂型骨折.,(二）爆裂型骨折 是由沿身体纵轴作用的暴力造成的骨折。椎间盘被压入椎体终板，进入松质骨内致伤。椎体由中央“爆炸”样裂开，将骨折片推向四方，有椎体后缘骨折，且有骨折片突入椎管内。椎弓根之间的距离裂开、增宽。常合并后方椎板的纵行骨折，前方椎体裂开越大，椎板骨折就越明显。 爆炸型骨折的主要特点为：椎弓根间距增宽，椎体后部压缩，高度变小，及椎体横径增宽。几乎所有爆裂型骨折都具有神经系统症状。,（三）椎体后部骨折 又称座带骨折（seat belt fracture）。由Chance于1948年首先描述此骨折，故文献又常称Chance骨折，为一种屈曲拉伸骨折。典型的损伤机制为汽车座带束于患者腰腹部，当高速行驶的汽车突然减速或撞车时，座带支点以上的躯干屈曲，前冲力产生一个向前拉伸的力量。将椎体由后方向前撕裂，骨折线横过椎体、椎弓根和椎板，椎体后部的韧带完全撕裂。有时前纵韧带亦可撕裂，常合并有神经系统的症状。,（四）脊柱骨折脱位 在强大暴力作用下，椎管的对位对线已经完全被破坏，在损伤平面，脊椎沿横面产生移位。此型损伤后果严重，前、中、后柱常同时受损 屈曲旋转型 剪力型脱位 又可称为平移性损伤 牵拉屈曲型 牵拉伸展型,颈椎骨折的分类,屈曲型损伤 前柱压缩、后柱牵张单纯软组织性、单纯骨性、混合性损伤 前方半脱位 完全性、不完全性隐匿型颈椎损伤 双侧脊椎间关节脱位 单纯楔形(压缩性)骨折,垂直压缩损伤,Jefferson骨折 爆裂型骨折,Jefferson骨折,Jeffersons 骨折的图解，骨折可位于双侧前弓和后弓，是一种很不稳定的损伤,寰椎受力示意冠状位,寰椎受力示意水平位,爆裂型骨折,颈椎爆裂骨折，椎体粉碎成多个骨块，一些骨块突入椎管。,过 伸 损 伤,过伸性脱位 损伤性枢椎椎弓骨折,过伸性脱位,前纵韧带破裂，椎间盘水平状破裂，上一节椎体前下缘撕脱骨折，后纵韧带断裂,损伤性枢椎椎弓骨折,注意前柱的严重牵伸分离损伤和椎体后方结构的压缩骨折。,第二颈椎 pedicle 骨折，Hangmans fracture，磁振造影未见脊髓损伤及压迫，经前内固定滑脱之第二，三颈椎后完全复位,前车的司车过伸 / 牵伸分离损伤,后车的司机“挥鞭”样过屈 / 牵伸分离损伤,不甚了解机制的骨折,齿状突骨折,齿状突骨折可分为 齿状突尖部骨折（ I 型） 腰部骨折（ 型） 基底部骨折（型）。 这三型骨折的损伤机制不甚了解。型骨折是稳定的，而型骨折不愈合率高。型骨折稳定性好，愈合率高,临床表现,疼痛、压痛 肿胀、淤血 肌肉痉挛 活动受限 畸形 神经损害 影象学表现,辅助检查,1. X线检查 常规摄脊柱正侧位、必要时照斜位。阅片时测量椎体前部和后部的高度与上下邻椎相比较；测量椎弓根间距和椎体宽度；测量棘突间距及椎间盘间隙宽度并与上下邻近椎间隙相比较。测量正侧位上椎弓根高度。X片基本可确定骨折部位及类型。 2. CT检查 有利于判定移位骨折块侵犯椎管程度和发现突入椎管的骨块或椎间盘。 3. MRI(磁共振)检查 对判定脊髓损伤状况极有价值。MRI可显示脊髓损伤早期的水肿、出血，并可显示脊髓损伤的各种病理变化，脊髓受压、脊髓横断、脊髓不完全性损伤、脊髓萎缩或囊性变等。 4. SEP(体感诱发电位) 是测定躯体感觉系统(以脊髓后索为主)的传导功能的检测法。对判定脊髓损伤程度有一定帮助。现在已有MEP(运动诱导电位)。 5. 脊髓造影 脊髓造影对陈旧性外伤性椎管狭窄诊断有意义。,诊断,确定诊断 排除多发伤 了解受伤机制 确定神经损害的存在、平面,急救和搬运,要点 保持脊柱相对稳定，避免脊髓再次损伤。 方法 平移法 滚动法,胸腰椎骨折的治疗,原则 恢复脊椎序列 解除脊髓压迫，促进脊髓功能恢复 重建脊椎稳定性,单纯楔状压缩骨折的治疗,稳定的压缩骨折，可以采用保守治疗方法。“垫枕背伸肌锻炼法”，是一种可行方法。具体做法为病人仰卧硬板床上，腰部用塔形枕垫起，垫枕正对骨折部位，保持脊柱过伸位。先静卧23天，待骨折处出血停止，疼痛减轻及腹气胀反应消退后即开始如图示方法，逐渐加强锻炼。病人卧床3个月，天天坚持锻炼，大部分病人可获得良好的结果。此法的缺点是需较长时间的卧床，且对一些比较严重的压缩骨折，有时复位不够满意。亦可用两桌法和悬吊法。对于椎体前方压缩50以上者，特别是青年患者，最好进行手术复位固定。可以使骨折解剖复位，而且术后可早期下地活动。,脊柱骨折闭合复位 （1）两桌法（2）悬吊法,脊柱骨折功能疗法 拱桥式 燕式,爆裂型骨折的治疗,如不合并严重的神经系统症状，损伤又在两周以内者，行后路切开复位内固定,常可获得满意的结果。复位后需融合相邻两个椎间隙。使用本法时，如前纵韧带完整，则很容易恢复椎体前方的高度。但爆裂型骨折存在下述三种情况时，需行前路减压术：合并神经系统症状较重者；就诊较晚，已两周以上者（常常10天以上就复位比较困难）；脊柱CT扫描显示已有较大的骨折片突出椎管内，使髓腔管变窄超过30以上者，预示后纵韧带已有明显损伤，使用后路手术方法已无法使骨折片复位。Kostuik复习了日本和多伦多治疗脊柱骨折的结果后证实，前路减压术能使膀胱、肛门及肢体功能得到更好的恢复。,Chance骨折骨折脱位的治疗,均需作切开复位内固定治疗。,颈椎骨折的治疗,颈椎半脱位 石膏颈围领固定3个月不稳定或畸形脊柱融合术 稳定骨折 压缩或移位较轻者，用颌枕吊带在卧位牵引复位。牵引重量35kg。复位后随即用头颈胸石膏固定，固定时间约3个月。石膏干硬后即起床活动。有明显压缩或移位，或有半脱位者，用持续颅骨牵引复位。牵引重量35kg，必要时可增加610kg。及时摄X线片复查，如已复位，即用头颈胸石膏固定，固定时间同前。,颈椎骨折脱位牵引复位,单侧和双侧关节突交锁者，病情较复杂，危险性较大。可以先用持续颅骨牵引复位，牵引重量逐渐增加，从2.5KG开始，最多可达每一椎节2.5KG,牵引时间约8小时。复位困难者须行手术治疗。手术可采用前路，后路或前后路联合，复位固定、植骨融合。,爆裂骨折、过伸性损伤 前路减压、融合、内固定,脊髓损伤,脊髓损伤(spinal cord injury SCI)：指由于外界直接或间接因素导致脊髓损伤，在损害的相应节段出现各种运动、感觉和括约肌功能障碍，肌张力异常及病理反射等的相应改变。,脊髓损伤是脊柱骨折的严重并发症，由于椎体的移位或碎骨片突出于椎管内，使脊髓或马尾神经产生不同程度的损伤。胸腰段损伤使下肢的感觉与运动产生障碍，称为截瘫；而颈段脊髓损伤后，双上肢也有神经功能障碍，为四肢瘫痪，简称“四瘫”。,病 理 改 变 Pathology alteration,脊髓轻微伤或脊髓震荡 spinal cord shock 脊髓挫裂伤 Spinal cord damp & Fissure 脊髓断裂 Spinal cord break 脊髓受压 Spinal cord compression 马 尾神经损伤 cauda equina N. injury,（一）局部表现,疼痛 Pain 压痛 Tenderness 畸形 Deformity,临床表现 Clinical situation,(二) 神经系统表现 nervous system Sign,1、感觉障碍 sensory disability,临床表现 Clinical situation,2. 运动障碍 Motor disturbance,上运动神经元性瘫痪 Upper motor neuron paralysis (脊髓休克期 spinal concussion 软瘫flaccid paralysis),临床表现 Clinical situation,3. 括约肌功能障碍 脊髓休克期尿潴留 （无张力性膀胱 ） 休克期过后自动反射膀胱 圆锥部骶髓或骶神经根损伤尿失禁 4、反射改变 脊髓休克期深浅反射均减退 休克期后损伤节段反射通常亢进， 损伤以下节段反射减退,临床表现 Clinical situation,脊髓损伤的分类 Classification of SCI,完全性脊髓损伤： 不完全性脊髓损伤：,根据损伤程度分类,中央型脊髓损伤综合征（Central cord syndrome） 脊髓半侧损伤综合症(Brown-Sequards Symdrome) 前脊髓综合征（Anterior cord syndrome） 脊髓圆锥综合征（Conus medullaris syndrome） 马尾综合征（Cauda equina syndrome）,不完全性脊髓损伤。损伤平面远侧脊髓运动或感觉仍有部分保存时称之为不完全性脊髓损伤。临床上有以下几型： （1）脊髓前综合征。颈脊髓前方受压严重，有时可引起脊髓前中央动脉闭塞，出现四肢瘫痪，下肢瘫痪重于上肢瘫痪。由于脊髓后柱无损伤，病人的下肢和会阴部仍保持位置觉和深感觉,有时甚至还保留浅感觉。 （2）脊髓后部损伤。表现损伤平面以下的深感觉、位置觉丧失，而痛温觉和运动功能完全正常。多见于椎板骨折病人。,（3）脊髓半侧损伤综合症（Brown-Sequards Symdrome）表现损伤平面以下同侧肢体的运动及深感觉丧失，对侧痛温觉消失 。 （4）脊髓中央管周围综合征。多数发生于颈椎过伸性损伤。颈椎管因颈椎过伸而发生急剧容积变化，脊髓受皱褶黄韧带、椎间盘或骨刺的前后挤压，使脊髓中央管周围的传导束受到损伤，表现为损伤平面以下的四肢瘫，上肢重于下肢，没有感觉分离，预后差。,脊髓圆锥损伤,正常人脊髓终止于第一腰椎体的下缘，因此第一腰椎骨折可发生脊髓圆锥损伤，表现为会阴部皮肤鞍状感觉缺失，括约肌功能丧失致大小便不能控制和性功能障碍，两下肢的感觉和运动仍保留正常。,马尾神经损伤,马尾神经起自第二腰椎的骶脊髓，一般终止于第一骶椎下缘。马尾神经损伤很少为完全性的。表现为损伤平面以下迟缓性瘫痪，有感觉及运动功能障碍及括约肌功能丧失，肌张力降低，腱反射消失，没有病理性椎体束征。,Frankle 分级,A.运动和感觉功能的完全丧失 B.仅感觉功能存在 C.运动功能存在，但无使用价值（即患者虽然可移动腿部，但是不能行走） D.运动功能受影响（即患者可行走，但步态不正常） E.无神经功能损害存在,ASIA脊髓损伤分级标准 分级 标准 A级(完全性损伤) 在脊髓损伤神经平面以下，包括骶 段S4S5(鞍区)无任何运动及感觉功能保留。 B级(不完全性损伤) 在脊髓损伤神经平面以下，包括骶段S4S5区有感觉功能保留，但无任何运动功能保留。 C级(不完全性损伤) 在脊髓损伤神经平面以下有运动功能保留，但脊髓损伤神经平面以下有一半以上的关键肌肌力小于3级。 D级(不完全性损伤) 在脊髓损伤神经平面以下有运动功能保留，且脊髓损伤神经平面以下至少有一半的关键肌肌力等于或大于3级。 E级(正常) 感觉和运动功能正常。,FIM评分总原则 一、功能独立 独立完成所有活动。 7分：完全独立。活动完成规范，无需矫正，不用辅助设备和帮助，并在规定时间内完成。 6分：辅助独立：活动需要辅助设备(假肢、支具、辅助具)，或超过合理的时间，或活动不够安全。 二、功能依赖 需要有人监护或身体方面的帮助，或不能活动。 1、部分依赖：患者可以承担50%以上的活动，并需要不同程度的帮助。 5分：监护或准备：需要他人准备支具或物品等，口头提示或诱导，不需要身体接触性帮助。 4分：最低接触性帮助：给患者的帮助限于扶助，患者活动中用力程度75% 3分：中等接触性帮助：给患者的帮助大于扶助，患者活动中用力程度为50-74%。 2、完全依赖：患者用力50%，需要最大或全部帮助。 2分：最大帮助：患者活动中的25-49%为主动用力。 1分：完全依赖：患者活动中的25%为主动用力。 4-1分也可以采用动作分解的方式，并按动作完成的数量进行评估。,SCI病理生理,血管学说： 儿茶酚胺学说： 自由基学说：,外伤 血管痉挛、血流阻断 局部 组织缺血、缺氧、 脊髓实质变性、坏死,脊髓内儿茶酚胺系统 脊髓血管平滑肌受体 血管痉挛 组织缺血、缺氧 脊髓实质变性、坏死,脊髓神经细胞膜上多价不饱和脂肪酸（PUFA）含量高， 易受自由基的攻击，外伤时，病理性自由基 使PUFA发生 脂质过氧化 脊髓实质变性、坏死,治疗,合适固定，防止继发损伤（脊柱骨折合并脊髓损伤者，应尽早手术解除脊髓压迫，重建脊柱的稳定性） 综合治疗，减轻脊髓水肿和继发性损害 手术治疗,综合治疗,脱水疗法。应用20甘露醇125毫升；每日2次，目的是减轻脊髓水肿。 激素治疗。应用地塞米松1020毫克静脉滴注，每日一次。对缓解脊髓的创伤性反应有一定意义。 甲基泼尼松龙冲击疗法 每公斤体重30mg剂量一次给药，15分钟静脉注射完毕，休息45分钟，在以后23小时内以5.4mg（kg /h）剂量持续静脉滴注，本法只使用于受伤后8小时内者。,高压氧治疗 一些自由基清除剂如维生素E、A、C及辅酶Q等；钙通道阻滞剂，利多卡因等的应用被认为对防止脊髓损伤后的继发损害有一定好处。 神经营养药物 神经节苷脂、牛痘疫苗接种家兔炎症皮肤提取物等,中医药： 补阳还五汤： 生黄芪、 当归尾 、 赤芍 、 地龙 、川芎 、 红花 、 桃仁 醒髓汤：大黄、厚朴、泽泻、木 通、三七、当归、川芎、桃仁、红花、黄芪 益气化瘀补肾方：黄芪、川芎、党参、丹参、补骨脂、肉苁蓉,手术治疗,恢复脊柱解剖序列 彻底解除脊髓压迫 重建脊柱稳定性,适应症,脊柱骨折脱位有关节突交锁者 脊柱骨折复位不满意，或仍有脊柱不稳定因素存在者 影象学显示有碎骨片突出至椎管内压迫脊髓者 截瘫平面不断上升，提示椎管内有活动性出血者,脊膜松解术,全麻，后正中切口，采用显微外科技术切开硬脊膜，在4-6倍额镜式手术显微镜下仔细探查细蛛网膜、软脊膜、神经根起始段及前后支，探查脊髓表面有无明显束带、所条、瘢痕存在，以及各结构自身、相互之间有无粘连，受损段脊髓有无被齿状韧带牵拉变形等，用显微外科技术彻底清除各结构之间的粘连、纤维束带、索条以及瘢痕，4-0无创缝合线连续缝合硬脊膜。,嗅鞘细胞移植术,嗅鞘细胞（olfactoryensheathingcells，OECs）是在功能上介于施旺细胞和少突胶质细胞之间的一种特殊的胶质细胞,具有神经营养、抑制胶质增生、瘢痕形成、成鞘作用等。为轴突生长提供了适宜的微环境及较强的迁移的特性，使其成为促进中枢神经再生的理想候选细胞之一。,嗅鞘细胞是一种特殊类型的胶质细胞，在体内具有引导嗅觉系统轴突延长、控制突触的特定靶向的作用，这与嗅鞘细胞的促生长作用密切相关。嗅鞘细胞膜上表达各种与细胞黏合和轴突生长相关的分子，如FN、L1、Tenacisn、Laminin及N-CAM等。此外，嗅鞘细胞还能分泌多种促神经元发育、生长、分化、存活的营养因子，如NGF、NT及BDNF等。这些特性为损伤神经的修复和再生以及功能恢复提供了很好的内环境 。,脊膜松解彻底后，在质地外观异常的受损脊髓区域，采用多靶点移植的方法，一般在损伤区域上下两端及左右侧的正常脊髓处移植，具体靶点位置、数量根据受损区域情况而定，每个靶点注射的细胞量为100万个细胞,悬液为50ul/个,含量大约为2万/ul。,并发症,褥疮,截瘫病人长期卧床,皮肤知觉丧失，骨隆起部位的皮肤长期受压于床褥与骨隆突之间而发生神经营养性改变，皮肤出现坏死，称为褥疮。引起感染和炎性渗出，并可向深部发展达到骨骼引起骨髓炎，褥疮不易愈合甚至可因大量消耗和感染而死亡。,褥疮分度,度：表皮无损伤，只是皮肤发红，但解除压迫30分钟以上发红尚无改善者，此期为急性炎症反应期。 度：表皮发红、糜烂，有水泡，组织缺损未及真皮，创面湿润呈粉红色，伴有疼痛，无坏死组织。 度：由真皮达皮下，为 喷火口状的组织缺损，伴有渗出液和感染，但几乎无疼痛，有坏死组织。 度：深达肌腱及骨，有渗出液和感染，有坏死组织，如有神经损伤则伴有剧烈疼痛。,褥疮防治,防治方法：保持床垫平软，避免尿粪污染，