课件：临床护理文书规范解读.doc

临床护理文书规范解读尊敬的各位同仁：对于临床护理文书规范，在此作了自己的见解，不同之处，请在4月10号前反映到各科护长转交护理部以作研讨修正，谢谢！德庆县人民医院护理部 谢秀飞1 现在护理文件书写常见的缺陷表现为：（1）、护理记录的完整性和连续性，不能反映患者病情的动态变化； （2）、护理记录的及时性、准确性，不能反映某一时间点护士护理行为。（3）、执行规范未落实到位，出现书写错误时刮、擦、随意涂改，严重影响护理文件的真实性，各种执行单上签名时字迹潦草，难以辨认或漏签名。（4）、护理记录繁冗拖沓，重点不突出，缺乏针对性，不能反映专科特点及其需要重点观察、评估、记录的内容。2 原因分析2.1护理人员法律观念淡薄，自我保护意识不强 （1）平时只注重临床治疗、基础护理以及健康宣教，轻视了护理文书的书写，对护理文书的书写格式和要求概念模糊，导致护理记录没有客观、真实、准确地完成。（2）一些护理人员没有意识到护理记录在医疗纠纷举证中的重要作用，没有充分认识到：即使我们在护理患者、抢救患者的过程中没有失误，但由于护理记录的缺陷，使我们在医疗纠纷中承担了本不应该承担、本可以避免的法律责任。2.2 做与写的分离 临床上护士往往是做得多、说得多、写得少，有些人甚至认为写护理记录是为了应付护理质量的检查，而不是根据患者病情、医师的诊疗计划、采取的护理措施实事求是地进行记录，甚至主观臆造，导致“做写分离”的现象。2.3护理人员基础理论水平参差不齐 近几年由于高考制度的改革，新毕业新招聘的护士比例增加，她们的专业知识及相关知识比较欠缺，护理文书书写的基本功比较差，不能将工作中有价值的内容进行收集、提取、总结，不能突出重点，甚至不能体现专科护理特点，导致护理记录语句公式化、内容贫乏。2.4 年轻护士缺乏应急抢救知识和熟练的抢救技能 她们知识面狭窄，实践经验少，对抢救患者结束后要记录的内容胸无成竹，造成护理记录书写不连贯、不完整，不能反映患者病情的动态变化，甚至出现掉项、漏项、涂刮等现象。3、临床护理文书的概念 临床护理文书是指护士在临床护理活动过程中形成的全部文字、符号、图表等资料的总和，是护士在观察、评估、判断病人护理问题，及为解决病人问题而执行医嘱、护嘱或实施护理行为过程的记录 4、临床护理文书的种类 4.1、反映住院患者病情和治疗护理过程的各类记录，包括如体温单、首次护理记录单、护理记录单、专科护理单、医嘱护嘱及执行记录、护理会诊单、患者入院出院须知、健康教育单、护理知情同意书等 4.2、保证日常工作规范管理和有效衔接的各类记录，包括病人安全警示、急救药械交接记录、麻醉药品交接记录、护理不良事件报告单、病房护理交接班日志等各类护理文书 5、临床护理文书表格设计的基本原则5.1、临床护理文书要全方位反映医院所有专科领域的护理工作。体温单 首次护理记录单 护理记录单 专科护理单 与护理文书书写与管理制度相关的护理文书 等 5.2、临床护理文书强调对专科护理及其相关文书表达的规范“护理记录单”融合了原“一般患者护理记录”和“危重患者护理记录”，因此在一般患者和危重患者之间不必转换设计出各类临床医疗三级专科的护理记录单 ，如妇科、产科、儿科、新生儿科、心血管专科、消化专科、骨科专科、神经外科、危重症专科等设计了涵盖17个专科护理门类共71张专科护理单如老年护理、疼痛护理、压疮护理、失禁护理、输血安全护理、静脉治疗护理、呼吸护理、管道护理、骨科护理、糖尿病护理、造口护理、患者安全、透析护理、产科护理、手术护理、急救护理、危重症护理5.3、名称的统一规范所有护理文书表格的设计名称为“单”所有专科护理评估和措施记录设计名称为“护理单”或“专科护理单” 6、临床护理文书书写基本原则6.1、符合卫生部病历书写基本规范及广东省病历书写规范的要求6.2、符合护理工作管理规范（广东省卫生厅编）、临床护理技术规范（广东省卫生厅编） 6.3、有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷6.4、客观、真实、准确、及时、完整6.5、重点记录患者病情发展变化和医疗护理全过程6.6、体现护理行为的科学性、规范性，体现护理专业自身的特点、专业内涵和发展水平6.7、护理文书书写的时间：护理文书书写应当体现“实时性”，即在完成护理观察、评估或措施后即刻书写6.8、明确权限和职责，谁执行，谁签字，谁负责7、临床护理文书书写基本要求7.1、护理文书的书写应当客观、真实、准确、及时、完整7.2、护理文书书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写7.3、护理文书应当按照规定的格式和内容书写，文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。书写过程中出现错字时，应当划双线在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字 7.4、护理文书应当并由相应的护士签全名，并清晰容易辨认。实习期或试用期护士书写的护理记录，由持有护士执业资格证并注册的护士审阅签名后方可生效。进修护士书写的护理记录必须由本院执业护士修改并签名7.5、护理文书使用蓝黑墨水水笔书写，体温单中体温、脉搏曲线的绘画用蓝色及红色7.6、为确保病人安全而设计的各种安全警示，如药物过敏，防跌倒，防坠床，防烫伤，防自杀等，提供给病人时要在护理记录中注明开始时间7.7、实施特殊护理技术前，有必要时签署患者知情同意书7.8、因抢救急危重患者而未及时书写的记录，有关人员应在抢救后6小时内及时据实补记 7.9、对于护理病历要做到谁管患者谁书写、谁当班谁书写、做了什么写什么、看到什么记什么，使护理记录成为患者病情、接受治疗和护理全过程的真实体现。8、各类护理文书表格及书写要求P218.1.体温单（略）8.2、首次护理记录单专科护理：涵盖本章第四至第八节中50个专科护理单及（产科专科护理、手术专科护理、急救专科护理、危重症专科护理(ICU)等专科护理）的内容。当患者存在专科护理问题时，在本栏仅书写相应的专科护理内容的名称。P258.3、护理记录单护理记录是护士对住院患者在住院期间的病情观察、采取的护理措施以及护理效果的真实、客观、实时的记录。内容包括：患者病情变化及其处理、护理措施执行情况、医嘱执行情况等。例：入院第一班记录：主诉(患者在无明显诱因下出现阵发性刺激性干咳)入院,现有的主要症状或体征(刺激性干咳,无痰),入院所采取的护理措施(完善各项检查,保持病室空气清新流通,避免刺激性饮食)8.4、护理查房记录在入院、病危重、特殊检查治疗、手术前一天、术后三天的患者必须有护理查房记录例：一例机磷农药中毒病人入院，患者清醒，呕吐胃内容物1次，BP120/70，P86，R24，T36.（1）入院查房记录：患者。，入院后予。，护长查房同意目前护理措施并指出，保持进食环境清洁，无异味，减轻恶心刺激；保持呼吸道通畅，给高流量吸氧45L/min；体位可取半卧位，有利于呼吸运动。（2）术前一天查房记录：患者各项检查已完善，备皮符合要求。护长查房示：患者心理紧张，应积极做好解释工作，保持口腔清洁，注意冷暖、避免感冒。保证充足睡眠：按医嘱睡前应用安定。（3）病危重查房记录：患者出现寒颤、发热，体温达39，心率过快170次/分。护长查房示：立即更换输液器，积极物理降温，密切注意心率心律变化。（4）术后三天查房记录：（体温38，心率93次/分，呼吸22次/分，各导管通畅），患者主诉有刺激性干咳，咳出少量黄色粘痰、时有胸痛，听诊左肺闻及干湿罗音，护长查房示：加强呼吸道管理，给予雾化吸入化痰，协助病人取半坐卧位，并指导其作有效咳嗽咳痰。8.5、术后护理记录：重点记录麻醉方式、术式、意识、生命体征、伤口、引流、术后体位、医嘱执行情况等P47例：患者在全麻下行“右全肺切除+纵隔淋巴结清扫术”。于1：30pm返回病房，（麻醉未醒，Bp105/65mmHg，P80，R20，T36.5）；切口无渗血，左肺呼吸音稍粗，右肺呼吸音无；（胸腔引流畅，引流液为血性；留置尿管畅，尿清色黄；深静脉穿刺通畅，镇痛泵通畅），术后予平卧位头偏向一侧、禁食、告病危，吸氧4升/分，使用输液泵控制补液速度，入液50ml/h；每半小时监测Bp、P、R、SpO2一次，测CVP一小时一次。8.6、出院记录内容包括地：入院日期、手术日期、当前状况、出院指导例：患者于2006年4月16日入院，4月25日在全麻下行“右全肺切除+纵隔淋巴结清扫术”，术后给予输液输血、管道护理、化疗护理等相应的护理措施，现患者切口愈合好，生命体征稳定，轻微干咳，办理出院，嘱保持安稳的情绪、充足的睡眠及合理饮食，注意保暖，预防感冒，遵医嘱复诊。8.7、转出记录（1）住院大于一周的病人要作总结式记录例：患者因刺激性干咳于4月16日入院，经止咳化痰治疗，症状无明显缓解，胸部CT示右上肺后段占位性病变。请外二科会诊，拟“右肺癌”于10AM转外二科。（2）住院小于一周的病人患者胸部CT示右上肺后段占位性病变。请外二科会诊，拟“右肺癌”于10AM转外二科。8.8、专科护理单根据病情要使用某专科护理单时，须在“特殊情况记录”栏中有简单的提示。例：患者诉右下腹隐痛，腹平，右下腹肌稍紧张，启用疼痛专科护理单（详见疼痛护理单）8.9、护理记录不外孚根据各系统（各专科）疾病的相应症状、治疗护理（也可以这样说：根据医嘱和病情变化需测量患者的指标）填写上空白行内。表格记录中存在不能清楚表达的情况时；或护理人员采取的各种护理措施在“特殊情况记录”栏中作补充说明。P53 例如：1、心血管疾病病人（则需遵循心血管专科护理）日期时间TP/HRRBP意识入出SPO2心前区疼痛心悸吸氧特 殊 情况记录护士签名2010-03-192：009832、消化系统疾病病人（则需遵循消化专科护理）日期时间TP/HRRBP意识入出恶心腹痛腹胀嗳气特 殊 情况记录护士签名内容量ML 2010-03-192：00咖啡渣样物100呕吐咖啡渣样物3次，量约100ML XXX5：00柏油样大便50诉脐周部隐痛，腹微胀，腹肌软，排柏油样大便1次，量约50MLXXX3、呼吸系统疾病病人（则需遵循呼吸专科护理）日期时间TP/HRRBP意识入出SPO2胸痛咳嗽/咳痰吸氧排痰护理特 殊 情况记录护士签名2010-03-1922：0098白粘痰3有效诉左侧胸部持续性闷痛4、血液疾病病人（则需遵循血液专科护理）日期时间TP/HRRBP意识入出贫血貌出血点感染眩晕特 殊 情况记录护士签名2010-03-192：00轻度5、内分泌系统疾病病人（则需遵循内分泌专科护理）日期时间TP/HRRBP意识入出SPO2血糖手足麻木感胰岛素注射低血糖反应特 殊 情况记录护士签名2010-03-1922：00982.8双上肢执行有16.86、肾脏疾病病人（则需遵循肾脏专科护理）日期时间TP/HRRBP意识入出尿路刺激征水肿皮肤情况腹胀吸氧特 殊 情况记录护士签名2010-03-1922：00有轻度瘙痒37、普通外科疾病(则需遵循普通外科专科护理)日期时间TP/HRRBP意识入出伤口敷料伤口疼痛腹部症状造口特 殊 情况记录护士签名2010-03-1922：00干洁轻度腹胀正常8、骨科病人（则需遵循骨科专科护理）日期时间TP/HRRBP意识入出伤口敷料伤口疼痛患肢感觉患肢颜色皮牵引特 殊 情况记录护士签名2010-03-1922：00干洁轻度过敏暗红有效9、泌尿系统疾病（则需遵循泌尿专科护理）日期时间TP/HRRBP意识入出伤口敷料伤口疼痛留置尿管皮肤情况特 殊 情况记录护士签名2010-03-1922：00干洁轻度通畅水肿10、心胸外科疾病病人（则需遵循心胸外科专科护理）日期时间TP/HRRBP意识入出伤口敷料伤口疼痛胸腔闭式引流水柱波动排痰护理特 殊 情况记录护士签名2010-03-1922：00干洁轻度有有效11、神经外科疾病病人（则需遵循神经外科专科护理）日期时间TP/HRRBP意识GCS入出伤口敷料伤口疼痛肌力瞳孔大小左/右瞳孔对光反射左/右特 殊 情况记录护士签名2010-03-1922：0010干洁轻度4级3/2+/+12、妇科病人（则需遵循妇科专科护理）日期时间TP/HRRBP意识入出伤口敷料伤口疼痛留置尿管/术后镇痛泵阴道分泌物腹痛特 殊 情况记录护士签名2010-03-1922：00干洁轻度通畅血性13、产科病人（则需遵循产科专科护理）日期时间TP/HRRBP意识入出会阴伤口乳房情况泌乳情况宫底高度子宫收缩特 殊 情况记录护士签名2010-03-1922：00干洁（）少U=0硬14、儿科病人（则需遵循儿科专科护理）日期时间TP/HRRBP喂养入出反应哭声吸吮力脐部情况皮肤颜色特 殊 情况记录护士签名2010-03-1922：00激惹大一般干洁潮红15、新生儿科病人（则需遵循新生儿科专科护理）略表）16、ICU监护单（略表）ICU/NICU注意点：（1）.吸氧、人工气道记录、呼吸机参数记录、意识观察每班记录，如有改变随时记录；（2）.每小时记录生命体征、尿量、血氧饱和度等各项监测指标。（3）.背面护理项目：以A、P、N班对相关项目，特殊记录按护理记录要求进行“动态性”记录病人的病情变化。（4）.每天一张，8：00后由接班者负责转页，填写眉栏，并在前页“特殊情况”栏内填上“以下空白”17、专科护理单现我院使用的专科护理单有：意识护理单，疼痛护理单，老年综合征护理单，压疮风险护理单，压疮（伤口）护理单，约束护理单，跌倒护理单，输血安全护理单，药物外渗护理单，外周血循环护理单，深静脉血栓观察护理单，外固定护理单，髋关节置换术后预防假体脱位护理单，颈椎损伤/手术患者呼吸功能观察护理单，排痰护理单，引流管(T管)护理单，造口（肠）护理单，造口(肠)自护能力护理单，使用口服降糖药物护理单，胰岛素注射护理单，低血糖风险护理单，饮食治疗依从性护理单，透析（血液）护理单，术前准备单，手术安全核对单，手术护理记录单，ICU/NICU监护单，产前待产记录单，硫酸镁注射静脉滴注观察记录单，催产素静脉滴注观察记录单等34种单。下面就选择了22种专科单讲解要点（1）意识护理单P86：适用范围：适用于颅脑损伤、脑血管病、心肺复苏前后、中毒、病情变化（存在或潜在有意识障碍时）、使用麻醉镇静类等特殊药物时评估时机:随时评估（病情无变化时每天一次至患者清醒止；病情有变化时随时评估）（2）疼痛护理单P96评估时机:随时评估（疼痛评分4分（则至少24H评估一次），或接受疼痛治疗时（则至少30分钟后要评估一次），启用疼痛护理单）；如疼痛评分连续2次5分，应通知医生处理。评估疼痛时应同时评估其活动情况，如卧床、坐位、转移（床椅转移、转移到厕所等）、日常活动、康复、运动等用药途径用缩写表示（3）老年综合征护理单P106适用于筛查65岁以上患者评估时机：入院2小时内评估一次，有一个以上异常症状者，须进一步评估，此后每周至少评估一次，病情变化时随时评估。（4）压疮风险护理单P109评估时机：入院时评估，此后每48H评估一次，或病情变化时随时评估；长期护理者在入院时评估，此后第一个月内每周一次，之后每月一次，当病情变化时随时评估。（5）压疮（伤口）护理单适用于发生了压疮的患者评估时机：出现压疮时评估，应同时填写“压疮报告单”，此后应每班评估。（6）约束护理单评估时机：每班评估一次，病情变化时随时评估。（7）跌倒护理单适用于临床上有跌倒危险的患者评估时机：入院（转入）时评估；得分24分每天一次；跌跤后评估一次（8）输血安全护理单P142评估时机：每次输血前评估注意点：1、除血桨（解冻）、丙球（溶解）外，其它在（选择输注管）2、输注速度栏的“入50ML”是印刷错误，应是“完”（9）药物外渗护理单P145评估时机：发生药物外渗时注意点：1、发泡剂（丝裂霉素）、刺激、非刺激剂大部分是化疗药2、其它：多巴胺、5FU、甘露醇等3、穿刺部位的“无”是指无症状4、静脉炎分级：0级（无症状），1级（红斑），2级（红线），3级（红索）（10）外周血循环护理单P184适用于外周血循环不良（肢体发凉、发绀）的患者评估时机：入院时评估一次，以后每天一次注意点：1、皮肤颜色（红色）为正常2、动脉博动异常时，需注明动脉的名称3、凡出现带号的症状需报告医生，并放平患肢4、肿胀1度（皮纹变浅），2度（皮纹消失），3度（出现水泡）5、被动牵拉痛以“+”“”表示6、护理措施中抬高患肢（）CM,应写上具体值（11）深静脉血栓观察护理单P191适用于有深静脉血栓易感因素的患者评估时机：对DVT易感者入院时或术后评估一次，以后每周一次。对置换术后、骨盆骨折、脊柱手术每天评估一次注意点：1、多见于产后、腹盆腔清扫术后、置换术后外伤、晚期癌肿、昏迷或长期卧床的患者。2、凡突然觉小腿深部疼痛，有压痛，Homans征阳性时警惕使用此单相关知识深静脉血栓形成的三大因素：静脉血流滞缓、静脉壁损伤和血液高凝状态，（一)静脉血流滞缓 手术中脊髓麻醉或全身麻醉导致周围静脉扩张，静脉流速减慢;手术中由于麻醉作用致使下肢肌内完全麻痹，失去收缩功能，术后又因切口疼痛和其它原因卧床休息，下肢肌肉处于松弛状态，致使血流滞缓，诱发下肢深静脉血栓形成(二)静脉壁的损伤 1.化学性损伤静脉内注射各种刺激性溶液和高渗溶液， 2.机械性损伤静脉局部挫伤、撕裂伤或骨折碎片创伤均可产生静脉血栓形成。 3.感染性损伤化脓性血栓性静脉炎由静脉周围感染灶引起，(三)血液高凝状态 这是引起静脉血栓形成的基本因素之一。各种大型手术是引起高凝状血小板粘聚能力增强;脾切除术后由于血小板骤然增加，可增加血液凝固性，烧伤或严重脱水使血液浓缩，也可增加血液凝固性。晚期癌肿，当癌细胞破坏组织同时，常释放许多物质，如粘蛋白凝血活素等。 病理生理的变化：在静脉血栓形成时，可伴有一定程度的动脉痉挛，在动脉搏动减弱的情况下，会引起淋巴郁滞，淋巴回流障碍，加重肢体的肿胀。 此外，在静脉血栓形成过程中，所引起的静脉本身及其周围组织的炎症反应，血栓远侧静脉压迅速升高，使静脉骤然扩张，因淋巴回流障碍造成下肢水肿，因静脉血栓形成而造成的动脉痉挛，使肢体处于缺氧状态，这一系列，都能引起程度不等的疼痛症状。 主要临床表现：是一侧肢体的突然肿胀。患下肢深静脉血栓形成病人，局部感疼痛，行走时加剧。轻者局部仅感沉重，站立时症状加重。体检有以下几个特征： 患肢肿胀。 压痛。 Homans征。将足向背侧急剧弯曲时，可引起小腿肌肉深部疼痛。这是由于腓肠肌被动伸长时，刺激小腿血全静脉而引起; 浅静脉曲张。深静脉阻塞可引起浅静脉压升高