课件：医学课件-原发性肝癌讲课 -.ppt

,原发性肝癌,primary hepatic carcinoma,主讲人：杜梅,定 义,定义: 原发性肝癌是指发生在肝细胞或肝内胆管细胞的恶性肿瘤。 原发性肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一。 死亡率在消化道恶性肿瘤中列第三位 仅次于胃癌和食管癌。,概 述,发生于任何年龄，以4049岁最多 男 ：女2.5 ：1（美国和西欧）/ 8 ：1（亚洲） 常在发病后6个月内死亡 常发生于肝硬化（2050年后）基础上，但25患者没有肝硬化病史，也没有产生肝硬化的危险因素 肝功能减退使治疗受限，患者常死于肝功能衰竭 HBV疫苗的应用及筛选献血者HCV对肝癌发生率产生重大影响 75为多灶性发生,发生率,在美国，肝癌占所有恶性肿瘤的2，年发生率为4/100,000（约500010000例） 亚洲、非洲地区年发生率100/100,000 世界范围内，每年因肝癌死亡的人数高达130万,病因和发病机制,病毒性肝炎 肝硬化 环境、化学及物理因素 遗传,一、病毒性肝炎,最主要病因 明确与肝癌有关:乙型、丙型和丁型 全球HBV感染者约4亿，慢性HBV感染使肝硬化患者发生肝癌危险性升高1000倍 我国有1.2亿HBsAg阳性者，约90%肝癌患者有乙型肝炎病毒感染背景 全球HCV感染者1.7亿，肝癌患者中HCV检出率为10%20%，是日本和欧洲最重要的肝癌病因,二、肝硬化,约70%的原发性肝癌发生在肝硬化基础上 多数是乙型、丙型肝炎所致大结节性肝硬化 乙肝相关肝硬化平均每年有3%6%发生肝癌 危险因素包括年龄、感染持续时间、男性、酗酒及HBV、HCV重叠感染 血吸虫病性、胆汁淤积性、淤血性肝硬化与原发性肝癌的发生无关,三、环境和理化因素,黄曲霉毒素B1（AFB1） 池塘中蓝绿藻产生的藻类毒素、饮用水污染 亚硝胺类、偶氮芥类、有机氯农药、雄激素、某些类固醇类药物以及酒精 长期持续接受辐射 在美国，几乎50的原发性肝癌患者有不同程度的酗酒行为,四、遗 传,遗传性 肝癌家庭聚集现象见于慢性乙肝患者，可能与乙肝的垂直及水平传播有关,病 理,大体形态分型,块状型,结节型,弥漫型,小癌型,1979年全国肝癌病理协作会议,块状型,最多见。直径5cm以上。癌块直径大于10cm者称巨块。,最多见。直径5cm以上。 癌块直径大于10cm者称巨块型。,直径大小不等，呈多个、散在的圆形、椭圆 型结节。易侵犯门静脉分支瘤栓,结节型 diameter5cm,约2%。癌结节极小或无明显结节，癌组织 弥漫分布。与肝硬化不易区别。手术难切除,弥漫型,小癌型 diameter3cm,孤立的直径3cm的癌结节或相邻两个癌结节直径之和3cm者称为小肝癌,病 理 分 型,组织学分型,肝细胞型,胆管细胞型,混合型,90,10,（1）肝内转移：最早发生，最常见。易侵犯门静脉形成癌栓在肝内引起多发性转移灶。 （2）肝外转移： 血行转移：以肺转移最常见。胸、肾上腺、 肾、骨、脑等。 淋巴转移：肝门淋巴结最多，胰、脾、主动脉旁， 左锁骨上淋巴结。 种植转移：少见。腹膜、癌性腹水。,病 理,转移途径,持续性钝痛或胀痛 右叶肝肿瘤：右季肋部疼痛 左叶肝肿瘤：易误诊为胃部疾患 病变侵犯膈：疼痛牵涉右肩或右背 癌结节破裂出血：剧烈腹痛,症 状,一、肝区疼痛,临床表现,腹胀 腹泻 食欲减退、恶心、呕吐,症 状,二、消化道症状,进行性消瘦 乏力 发热 营养不良 恶病质,症 状,三、恶性肿瘤全身表现,伴癌综合征,是由于癌肿本身代谢异常或癌组织对机体产生影响而引起的内分泌或代谢异常症候群。以自发性低血糖、红细胞增多症较常见，其他罕见的表现有高钙血症、高脂血症、类癌综合征、血小板增多、高纤维蛋白原血症等，在肝癌切除后可明显改善或恢复正常。,伴癌综合征,肺转移：咳嗽、咯血 胸腔转移：胸水，右侧多见 骨骼或脊柱转移：局部疼痛或神经受压症状 颅内转移：相应定位症状,症 状,四、转移灶症状,为中晚期肝癌的主要体征 进行性肿大 质地坚硬，常有压痛 左叶肝癌表现为剑突下包块 右叶肝癌可使右侧膈肌明显抬高,体 征,一、肝肿大,多为晚期征象 以弥漫型肝癌或胆管细胞癌为常见 癌肿广泛浸润可引起肝细胞性黄疸 癌肿侵犯肝内胆管、肝门淋巴结肿大压迫胆管或癌组织和血块脱落引起胆道梗阻时，可出现阻塞性黄疸,体 征,二、黄 疸,脾肿大（肿瘤压迫或门静脉、脾静脉内癌栓也能引起淤血性脾肿大） 腹水 （癌浸润腹膜也是常见原因） 门体侧支循环形成,体 征,三、肝硬化征象,图为肝静脉侧支循环,1例67岁肝癌患者，伴肝硬化和门静脉癌栓，其腹壁侧支静脉显露明显,并发症,出血原因：癌栓引起门静脉高压致食管胃底静脉曲张破裂出血；胃肠道粘膜糜烂；凝血功能障碍。占15%肝癌死因,肝性脑病,消化道出血,癌结节破裂,继发感染,肝癌终末期并发症,占1/3肝癌死因,自发或在外力作用下破裂出血,肝癌临床分期,期：无明确肝癌症状和体征者,期：介于期和期之间者,期：有黄疸、腹水、远处转移、 恶病质之一者,临床分期(TNM),T1：肿块2cm，未侵犯血管 T2：肿块2cm，侵犯血管/多个肿块限于1叶肝内， 2cm，未侵犯血管/肿块2cm，未侵犯血管 T3：肿块2cm，侵犯血管/多个肿块限于1叶肝内， 侵犯血管 T4：多个肿块超过1个肝叶,M0：无远处转移 M1：肝外转移,N0：无淋巴结转移 N1：局部淋巴结转移,Stage I = T1 + N0 + M0 Stage II = T2 + N0 + M0 Stage IIIA = T3 + N0 + M0 Stage IIIB = T1-3 + N1 + M0 Stage IVA = T4 + N0 + M0 Stage IVB = Tx + Nx + M1,了解,实验室检查,（一）甲胎蛋白（AFP） 当前诊断肝癌最特异的标志物，阳性率为70%90%，早期诊断肝癌，先于症状8-11月,广泛用于肝癌的普查、诊断、疗效判断及复发预测 AFP浓度与肝癌大小呈正相关,2诊断标准： （1）AFP500g/l，持续4周 （2）AFP由低浓度逐渐升高不降 （3）AFP200g/l，持续8周 3假阳性：妊娠、生殖腺胚胎瘤、 肝病活动期 4假阴性：与肿瘤分化程度、病理变化、检测方法有关,影像学检查,（一）超声显像：结合AFP检查有助早期诊断 （二）电子计算机X线断层显像（CT）：诊断小肝癌和微小肝癌最佳方法 （三）磁共振显像（MRI）：显示肿瘤与肝内血管关系，鉴别肝癌与良性病变优于CT （四）肝动脉造影：小肝癌定位诊断 （五）放射性核素显像：鉴别肝血管瘤（PET）,其他检查,肝穿刺活检：超声或CT引导下细针穿刺 肝癌结节 剖腹探查,鉴别小于2cm的肝内瘤样病变与AFP阴性小肝癌,原发性肝癌诊断要点,中晚期肝癌易诊断 早期肝癌的诊断： AFP+B超是诊断早期肝癌的基本措施 低浓度AFP持续增高，ALT正常 AFP500g/l持续1月或200g/l持 续8周 对年龄35岁以上，有肝炎病史5年以上，或 乙肝、丙肝标记 阳性者，应进行每年1-2次 的 AFP检测和超声检查,治 疗,一、根治性手术切除治疗,诊断明确，估计病变局限于一叶或半肝者 肝功能代偿良好，无明显黄疸、腹水或远处转移者 心、肺、肾功能良好,原则： 早期尽量手术切除，不能手术者采取多种措施。,治 疗,二、非切除性外科治疗： -196 液氮冷冻治疗、高功率激光气化治疗、微波局部高热治疗、术中瘤内无水酒精注射、肝动脉结扎、肝动脉插管等 三、介入治疗 （一）经皮肝穿刺肝动脉栓塞化疗（TACE） （二）、超声导引下经皮穿刺瘤内无水酒精注射 （PEI）,四、化学抗肿瘤药物治疗 五、放射治疗： 病灶局限、肝功能较好、耐受较大放射剂量者 常用放射能源为60Co、深部X线和直线加速器等 六、生物治疗：细胞因子治疗（IFN、胸腺肽、IL-2 和TNF）、免疫效应细胞治疗（LAK、TILAKM） 七、中药治疗 八、肝移植：对于肝功能失代偿或受肿瘤位置限制而不能切除的小肝癌，肝移植是理想疗法,护理诊断及措施,疼痛：肝区痛 与肿瘤增长迅速，肝包膜被牵拉或肝动脉栓塞术后综合征有关。 注意观察疼痛的特点、程度、性质、部位及伴随症状 指导并协助病人减轻疼痛：自控镇痛 化疗药物护理：,营养失调：低于机体需要量 与恶性肿瘤对机体的慢性消耗、化疗所致的胃肠道反应有关 向病人解释饮食的重要性、鼓励病人进食； 安排好进餐环境 做好口腔护理，保持口腔清洁； 高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食 恶心、呕吐、疼痛严重时，应暂缓进食； 有肝性脑病倾向时，应减少蛋白质摄入，以免诱发肝昏迷； 遵医嘱静脉补充营养 根据病人的营养状况，及时调整饮食计划；,肝动脉化疗栓塞的护理： 术前给病人及家属解释治疗的必要性、方法和效果； 术后做好相应的护理：禁食2-3天后，逐渐过渡到流质饮食；穿刺部位压迫止血15分钟再加压包扎，沙袋压迫6小时，保持穿刺侧肢体伸直24小时，并观察穿刺部位有无血肿及渗血。 密切观察病情变化；鼓励病人有效排痰；记出入量，执行医嘱；,有感染的危险 与长期消耗及化疗、放疗而致白细胞减少、抵抗力下降有关 观察病人有无感染的征象：呼吸道、消化道、泌尿道、皮肤粘膜等 减少感染的机会：减少病房探视，定期空气、衣物消毒，严格遵守无菌原则，指导并协助病人做好口腔、皮肤护理，注意会阴及肛门部清洁，减少感染的机会。,潜在并发症 上消化道出血、肝性脑病、癌结节破裂出血 恐惧 与疾病剧烈疼痛或担心预后有关,预 后,取决于能否早期诊断及早期治疗 肝癌切除术后5年生存