胃食管反流病课件_3

胃食管反流病,(gastricesophagitis reflux diseas ） （GERD),一、 定义: 胃食管反流病（GERD）： 过多的胃十二指肠内容物反流入食管引起烧心等症状，并可导致食管炎，以及咽喉、气道等食管以外的组织损害。根据是否导致食管糜烂、溃疡，分为反流性食管炎及非糜烂性反流病,三、病因和发病机制：,胃食管反流病是由多种因素造成的以LES功能障碍为主的胃食管动力障碍性疾病。直接损伤因素是胃酸、胃蛋白酶及胆汁等反流物 主要发病机制： 抗反流防御机制减弱和反流物对食 管粘膜攻击作用的结果。, 食管抗反流防御机制减弱 抗反流防御机制包括：抗反流屏障、食管对反流物的清除和粘膜对反流攻击作用的抵抗力。,病因和发病机制：,病因和发病机制：,（1）抗反流屏障：指食管和胃交界 的正常解剖结构。 包括：食管下括约肌（LES），胃斜 行肌纤维，膈肌脚，膈食管韧带，食管 胃黏膜连接部的皱襞，食管和胃之间的 夹角（His角）和胃泡，腹部食管的存在等。 上述结构和功能上的缺陷可造成胃 食管反流。,病因和发病机制：,LES在抗反流作用上最为重要， 位于贲门口约3-4cm的下端食管， 形成生理性的高压带,正常人静息 时LES 压为1030mmHg,防止胃 食管反流。,病因和发病机制：,下列因素可影响LES压： 贲门失迟缓症手术后、某些激素（缩 胆囊素、胰升糖素、血管活性肠肽等）， 食物（高脂肪、巧克力等），药物（钙离 子拮抗剂、地西泮）等。腹内压增高（妊 娠、腹水、呕吐、负重劳动等）以及胃内 压增高（胃扩张、胃排空延迟等）。,增加LESP的因素,胃肠激素：胃泌素、胃动素、P物质等 神经因素：肾上腺素能兴奋剂、肾上腺素能拮抗剂、胆碱能兴奋剂 食物：蛋白餐 其他：组胺、抗酸剂、促动力药、PGF2、咖啡、增加腹压,降低LESP的因素,胃肠激素：胰泌素、CCK、胰高糖素、泛抑素、 GIP、VIP、孕酮 神经因素：肾上腺素能兴奋剂、 肾上腺素能拮抗剂、抗胆碱能药物 食物：饮酒、喝浓茶、脂肪、巧克力、胡椒 其他：抽烟、胃酸增加、怀孕、度冷丁、吗啡、巴 比妥盐、安定、钙通道阻断剂,(2) 食管清除功能降低： 。 食管蠕动和唾液产生异常可引起胃食管 反流病 食管裂孔疝引起胃食管反流病使食管对 酸的清除降低。,病因和发病机制：,病因和发病机制：,（3） 食管粘膜屏障降低： 长期吸烟、饮酒以及抑郁等导致食管粘膜屏 障作用下降。 食管粘膜屏障作用下降导致反流性食管炎。,四、病理,有反流性食管炎（病变主要位于食管下段，范围约10cm左右 ）的胃食管反流病患者，内镜下表现： 水肿、潮红、糜烂、溃疡。,病理,病理组织学改变 1.复层鳞状上皮细胞层增生； 2.粘膜固有层乳头向上腔面延长； 3.固有层内炎症细胞主要是中性粒细胞浸润； 4.糜烂和溃疡； 5.胃食管连接处以上出现Barrett食管改变。,Barrett食管：指食管与胃交界的齿状线 2cm以上出现柱状上皮替代鳞状上皮。 组织学：特殊型柱状上皮、贲门型上皮 或胃底型上皮。 内镜下:正常食管粘膜颜色（均匀粉红带 灰白）出现胃粘膜的颜色（橘红色），形 状为环形、舌形、岛形。,病理,Barrett食管发生溃疡称为Barrett溃疡。 Barrett食管是食管腺癌的主要癌前病变，发生率高于正常人3050倍。,病理,胃食管反流病的临床表现多 样，轻重不一： 胸骨后灼热感与疼痛,可并发 食管消化性溃疡或狭窄为临床上 主要表现。,五、临床表现：,临床表现,（一）食管症状 1典型症状：反酸、烧心是胃食管反流病最常见的症状。 反酸、反食、反胃、嗳气等，餐后明显或加重，平卧或躯体前屈时出现。 反酸反流物多呈酸性，称反酸，常伴有烧心；反食指胃内容物在无恶心和不用力的情况下涌入口腔。,烧心指胸骨后或剑突下烧灼感和不适， 常从胸骨下段向上伸延，在餐后1小时出现，特别进食辛辣食物后、饱食后、 躯体前屈、卧位或用力屏气腹压增高时加重。,临床表现,临床表现,2非典型症状： 胸痛：反流物刺激食管痉挛导致， 发生在胸骨后或剑突下。严重者出现 剧烈刺痛，类似心绞痛。,临床表现,吞咽困难：食管痉挛或功能紊乱导 致，症状呈间歇性，进食固体或液体 食物均可发生。 少数可由于食管狭窄引起，症状呈 持续性进行性加重。 有严重食管炎或并发食管溃疡者， 出现吞咽疼痛。,临床表现,（二） 食管以外症状：咽喉炎、声嘶、咳嗽、哮喘等。 部分患者以咳嗽或哮喘首发或为主要 表现，哮喘无季节性，常有阵发性、夜间 咳嗽与气喘的特点。出现吸入性肺炎，甚 至出现肺间质纤维化。反流物刺激咽喉部 可引起咽喉炎、声嘶。,临床表现,其它 一部分患者可出现咽部不适，异物感、棉团感、或堵塞感，但无真正吞咽困难，称癔球症，可能与反酸引起食管上段扩约肌压力增高有关。,伴发的其他消化系统疾病,1 上消化道出血 2 食管狭窄 3 Barrett食管,实验室和其他检查,（一） X线造影 对诊断反流性食管炎敏感性差，不能接受或不能耐受胃镜检查者适用，目的为排除食管癌等其他食管疾病 。 食道裂孔疝、短食管、粘膜皱襞增粗、狭窄、溃疡、糜烂、蠕动减弱、钡剂排空减慢、头低位胃内钡剂向食管反流。,实验室和其他检查,（二） 内镜诊断,实验室和其他检查,实验室和其他检查,反流性食管炎的洛杉矶分级法： 正常：食管粘膜没有破损。 A级：一个或一个以上食管粘膜破损，长径 小于 5mm; B级：一个或一个以上食管粘膜破损，长径大于 5mm ，但没有融合性病变； C级：粘膜破损有融合，但小于75%的食管周径； D级：粘膜破损融合，至少达到75%的食管周径。,(三) 食管测压： 用长125cm的聚乙烯三腔管充水管测LES压力. 正常人LES压力1.33.9kPa(1030mmHg), 若LES压力0.78kPa(6mmHg)提示本病存在。,食管压力测定,将持续灌注生理盐水的低顺应性塑料测 压管一端连于压力传感器，而将在管壁 有侧 孔的头端经鼻孔插入胃腔内 将测压管用定点法或匀速牵拉法缓慢拉 出，并在记录走纸上予以注明齿距 从记录图形可测出LES和UES的压力、 长度，以及位置 可同时检查食管的顺应性等,可测定LES的长度和部位、LES压、LES松弛压、食管体部压力及食管上段扩约肌压力等,食管测压：,(四) pH测定和24小时食管pH监测：,目前公认为诊断胃食管反流病的重要手段,特异性较高。,pH测定和24h持续监测,将pH电极置于LES上缘之上5cm处，正 常情况下该处酸度为pH6左右，如降至 pH4或以下则认为有返流 应用携带式微电脑，记录受试者整个24 小时的动态pH变化，了解站位和卧位时 的变化、总的返流时间所占百分比、返 流次数、返流大于五分钟的次数、最长 返流时间等，此方法比较符合生理情况,生理性反流：24小时反流50次，食管内pH 4.0的总时间1小时。 病理性反流：24小时反流50次，食管内pH4.0的总时间1小时。,24小时食管pH监测：,记录内容：,1 24小时pH4.0的次数； 2 pH4.0占总时间的百分率； 3 pH4.0超过5分钟的次数； 4 最长酸暴露时间。 观察指标有：反流次数50次, pH4.0占总时间的百分比4.2%,长 于5分钟的反酸次数3次,最长酸暴露 时间9.2分钟.,24小时食管pH监测：,该项检查前3日 停用胃动力药物和抑酸药物,24小时食管pH监测：,(五) 酸滴入试验： (Bernstein试验),0.1N盐酸灌注胃,可使胃食 管反流患者通过酸滴入诱 发症状再现,为反流诊断提 供证据。,食管内胆红素测定,现知酸与胆汁混合返流居多，对食管损伤较大 目前用 Bilitec 2000 来测定返流物中的胆红素，可动态地了解胆汁的十二指肠-胃-食管返流的情况，比较符合生理,诊断与鉴别,诊断主要依据有三方面：症状：凡有与体位改变有关的灼样胸骨后痛或偶有首发原因不明的夜间发作性呛咳喘息甚至窒息者，应疑为 RE；内镜及组织学：证实有食管炎存在；通过测定LES压力、pH，滴酸试验及X线等检查证实有LES功能不全（酸反流及LES压力下降）。,鉴别,1胸痛：除外心源性胸痛 2霉菌性食管炎：好发部位食 管中段；霉菌涂片+ 3药物性食管炎：服药史，部位以近段食管多见，常表现为孤立性溃疡,4消化性溃疡： 5胆系疾病： 6其他食管动力性疾病：弥漫性食管痉挛、贲门失弛缓症,鉴别,九、治疗,治疗目的：减轻或消除症状； 预防并发症； 预防复发。,（一） 一般治疗,1 生活指导：穿宽松衣服，肥胖者减肥，避免搬抬重物，睡眠时抬高床头1015 2 饮食指导：减少每餐食量，睡前2小时不进食，控制脂肪、酒巧克力、薄荷及含咖啡因的食物。 3 忌酒、忌烟：烟酒可降低LES压力，延缓食管清除酸反流物所需时间。,治疗,4 尽量避免应用使LES压力下降的药物： 如胰岛素、缩胆囊素、胰高血糖素、生长抑素、前列腺素制剂、异丙肾上腺素、肾上腺素能阻滞剂（酚妥拉明）、钙通道拮抗剂、抗胆碱能制剂（阿托品）、孕酮及雌激素等。,治疗,（二）药物治疗,1 质子泵抑制剂（PPI）首选 抑制胃酸分泌，使反流液对食管粘膜上皮细胞的损害作用减少，从而减轻症状和增加病变愈合的机会。,治疗,胃内pH4.0，每日最少达18小时； 理想的抑酸效果。,治疗,奥美拉唑 20 每日12次， 兰索拉唑 30 每日12次， 泮妥拉唑 40 每日12次， 雷贝拉唑 10 每日12次， 埃索美拉唑 40 每日12次， 疗程 4 8 周,治疗,2H2 受体拮抗剂,对轻症患者疗效尚可， 一般剂量稍大。,治疗,甲氰咪胍800 每日12次， 雷尼替丁300 每日12次， 法莫替丁40 每日12次， 尼扎替丁300 每日12次， 疗程8-12周。,治疗,症状缓解不理想应全剂量维持1216周.,治疗,3粘膜保护剂,对引起的食管炎症糜烂或溃疡，可应用此类药物，在病损表面形成一层保护膜，减轻症状促进愈合。 硫糖铝 1.0 每日4次,饭前或睡前服。 枸橼酸铋钾（德诺）120g 每日4次，饭前或睡前服。,治疗,4抗酸剂 铝碳酸镁（达喜 Talcid）1.0 g 每日4次 可作为症状性反流病首选，有效率96% 该药中和胃酸与糜烂溃疡面上带正电核的蛋白结合，形成一层带电核的屏障，从而吸附胆盐、胃蛋白酶及胃酸，防止黏膜被消化，缓解症状，不仅中和胃酸而且能够结合胆盐。,治疗,5促动力药 吗丁林（多潘立酮， Domperidone） 周围性多巴胺拮抗剂， 用法：10mg 每日3次,治疗,西沙比利（Cisapride）,全胃肠促动力药，能选择性刺激胆碱能中间神经元和肌间神经丛运动神经元细胞上的5-HT4 受体，释放乙酰胆碱，促进全胃肠道的动力。 用法：5mg 每日3次,治疗,莫沙比利（Mosapride）,5-HT受体激动剂和5-HT受体拮抗剂混合物 用法：5mg 每日3次,治疗,药物选择,基本药物为PPI 和H2RA 根据临床分级： 轻度GERD及RE可单独选用PPI、促动力药、H2RA； 中度GERD或RE宜PPI，或H2RA和促动力药联用； 重度GERD或RE宜加大PPI口服剂量，或PPI与促动力药联用。,治疗,给药方法,为渐减法(step down)和 渐加法（st