佳乐施术前急性高容量血液稀释在双髋期置换术中的应.doc

羀芈蒀袄肃蒃莆袃膅芆蚅袂袅蒁蚁袁肇莄薇袀腿薀蒃袀节莃螁衿羁膅蚇羈肄莁薃羇膆膄葿羆袆荿莅羅肈膂螄羄膀蒇蚀羄节芀薆羃羂蒆蒂羂肄艿螀肁膇蒄蚆肀艿芇薂聿罿蒂蒈蚆膁芅蒄蚅芃薁螃蚄羃莃虿蚃肅蕿薅蚂膈莂蒁蚂芀膄螀螁羀莀蚅螀肂膃薁蝿芄莈薇螈羄芁蒃螇肆蒇螂螆膈艿蚈螆芁蒅薄螅羀芈蒀袄肃蒃莆袃膅芆蚅袂袅蒁蚁袁肇莄薇袀腿薀蒃袀节莃螁衿羁膅蚇羈肄莁薃羇膆膄葿羆袆荿莅羅肈膂螄羄膀蒇蚀羄节芀薆羃羂蒆蒂羂肄艿螀肁膇蒄蚆肀艿芇薂聿罿蒂蒈蚆膁芅蒄蚅芃薁螃蚄羃莃虿蚃肅蕿薅蚂膈莂蒁蚂芀膄螀螁羀莀蚅螀肂膃薁蝿芄莈薇螈羄芁蒃螇肆蒇螂螆膈艿蚈螆芁蒅薄螅羀芈蒀袄肃蒃莆袃膅芆蚅袂袅蒁蚁袁肇莄薇袀腿薀蒃袀节莃螁衿羁膅蚇羈肄莁薃羇膆膄葿羆袆荿莅羅肈膂螄羄膀蒇蚀羄节芀薆羃羂蒆蒂羂肄艿螀肁膇蒄蚆肀艿芇薂聿罿蒂蒈蚆膁芅蒄蚅芃薁螃蚄羃莃虿蚃肅蕿薅蚂膈莂蒁蚂芀膄螀螁羀莀蚅螀肂膃薁蝿芄莈薇螈羄芁蒃螇肆蒇螂螆膈艿蚈螆芁蒅薄螅羀芈蒀袄肃蒃莆袃膅芆蚅袂袅蒁蚁袁肇莄薇袀腿薀蒃袀节莃螁衿羁膅蚇羈肄莁薃 佳乐施术前急性高容量血液稀释在双髋期置换术中的应用巢湖市巢湖市第二人民医院麻醉科 238000尹学军 毕蕴芳摘要目的 观察佳乐施术前急性高容量血液稀释（AHH）在全麻复合硬膜外阻滞下双髋期置换术患者中应用的可行性。方法 ASA级患者，20例，随机分为观察组（G组）和对照组（C组）。G组：于切皮前以15ml/kg快速输入4%琥珀酰明胶（佳乐施）。C组：输注等量复方氯化钠溶液，持续监测MAP、HR、SPO2、和PETCO2，分别于稀释前、稀释后、术毕、术后第1天和第5天测定红细胞压积（Hct）、凝血酶原时间（PT），部分凝血活酶时间（APTT）的变化和肺栓塞的发生率。结果 术中两组患者出血量和输液量差异无显著意义，输血量及输血患者人数G组明显低于C组（P0.05），G组MAP的变化明显低于C组（P0.05），HR明显减慢（P0.05），CVP明显升高（P0.01），但尚在正常生理范围。G组的Hct在稀释后及术中明显低于基础值及C组（P0.05），但在术毕后第1天及第5天两组间差异无显著意见。PT及APTT两组间差异无显著意义。两组均未出现致命的肺栓塞，C组出现1例非致命性的肺栓塞。结论 全麻复合硬膜外阻滞下双髋一期置换术患者使用佳乐施行AHH可有效持血流动力学稳定，提高患者对失血耐受性，并能有效防止肺栓塞的发生。关键词血液稀释；双髋关节；佳乐施；肺栓塞；全麻复合硬膜外阻滞佳乐施（4%琥珀酰明胶）是临床常用的胶体补充液，平均分子量为30ku，PH7.40.3胶体渗透压465mmH2O，在血管存留23h，其药理特性具有扩容效果好、组织蓄积少、肾清除快、安全性好而被广泛应用于临床。急性高容量血液稀释（AHH）已被用作为一种减少异体输血的一种有效方法1，操作简便，费用低廉，血液污染少，较急性等容量血液稀释法有更多的优越性2。本研究应用佳乐施施行AHH用于全麻复合硬膜外阻滞下双髋期置换手术患者，以观察其对血液动力学、凝血功能的影响和肺栓塞的发生率，评价临作者单位：238000 巢湖市巢湖市第二人民医院麻醉科床应用佳乐施施行AHH的可行性。资料与方法一般资料 选择ASA-级，术前心肺及凝血功能正常，择期双髋期置换术患者20例，其中男性4例，女性16例，病例包括类风湿关节炎、强直性脊柱炎、股骨头缺血坏死、先髋致关节周围炎等，期置换排除在外。年龄（61.24.0）岁，体重（65.23.4）kg，随机分为两组：观察组（G组）和对照组（C组），每组10例。麻醉与AHH方法：两组均未用术前药，20例均采用全麻复合硬膜外阻滞，麻醉前开放外周静脉，输液复方氯化钠。选L1-2棘突间隙穿刺，头向置管34cm。全麻诱导以咪唑安定0.150.2mg/kg，芬太尼24ug/kg，维库溴铵0.10.15mg/kg静脉快速诱导插管，行机械通气，以1.0%1.5%异氟烷吸入，间注维库溴铵维持肌松及硬膜外间断推注0.375%罗哌卡因5mlh-1次-1维持麻醉。同时在G组快速滴注15ml/kg的佳乐施；在C组以同样速度静脉滴注15ml/kg复方氯化钠。术中两组患者均输注复方氯化纳溶液维持出入平衡；有输血指征（Hct 28%）时输红细胞悬液12u。观察项目 两组患者麻醉后均经颈内静脉穿刺置管测CVP，金科威多参数监测仪分别测定基础切皮前、关节置换完毕后，术后即刻的SPB、DBP、MAP、SPO2、PETCO2 和HR，分别于稀释前（基础值）稀释后、术毕、术后第1天和第5天测定Hct及凝血酶原时间（PT）、部分凝血活酶时间（APTT）的变化和肺栓塞发生例数；称重法所定纱布含血量，计算术中总出血量、记录输液量和术中及术后24h输血量。统计分析 计量数据用均数标准差（s）表示，采用SPSS12.0统计软件分析，组内比较采用方差分析，组间比较采用t检验，P0.05为差异有显著意义。结 果两组患者性别、年龄、体重、术前Hct及手术时间差异无显著意义。两组PETCO2和SPO2的组间及组内比较差异无显著意义。两组出血量和输液量：G组分别为（64282）ml，（2781542）ml；C组分别为（62678）ml、（2692536）ml，两组间比较差异无显著意义。G组术中及术后24h输血量（22082）ml及输血人数（3例）明显少于C组输血量（39298）ml及输血人数（8例），两组间比较差异有显著意义（P0.05）。G组MAP的变化在切皮前和双髋关节置换后明显低于C组（P0.05）；HR在切皮前和双髋关节置换后较基础值显著减慢（P0.05），与C组比较差异也有显著意义（P0.05）；CVP在切皮前和双髋关节置换后较基础值显著升高（P0.05，P0.01）与C组相比差异也有极显著意义（P0.01）（表1）。G组Hct在稀释后及术中明显低于基础值及C组（P0.05），但术后第1天及第5天差异无显著意义；APTT在稀释后轻度降低，两组间差异无显著意义，PT、APTT围术期变化不明显（表2）。G组未出现肺栓塞病例，C组出现1例非致命性的肺栓塞。讨 论围术期施和AHH的重要顾虑在于随着容量急骤扩张、心脏负荷增加，易致肺水肿及组织缺氧。为预防AHH引起的不良血流动力学效应，有学者建议使用血管扩张剂，或利用吸入麻醉药或椎管内麻醉的扩血管效应。本研究在硬膜外阻滞起效后快速输入4%琥珀酰明胶（佳乐施），术中循环功能较对照组稳定，且维持时间长，无一例因循环负荷过重而出现心肺功能障碍，分析其原因可能与硬膜外阻滞完善后，降低了心肺和外周交感神经张力，加之全麻药物的作用，使外周血管扩张，回心血量减少，心脏后负荷减轻，以及产生明显的降血压作用有关3，从而避免了AHH致血容量剧增对心肺功能的影响。另一方面AHH的快速输注不仅可迅速纠正术前禁食产生的脱水倾向，还可补偿硬膜外阻滞时血管扩张引起的血容量相对不足，以达到血液超容状态，满足手术需要，因此有利于维持循环的稳定，尤其是双髋期置换手术，创伤大，止血困难，出血量大，临床血源难以保证，AHH能有效节约血源，减少异体库血输入。本研究通过血液稀释前后的CVP的变化，也可充分证明这一点，同时又有CVP的监测保障AHH的安全性。有研究表明，机体耐受一定程度的血液稀释，主要依靠氧摄取率（ERO2）和心排血量的升高进行代偿。血液稀释后由于血液粘稠度降低，可使心排量增加；又可因微循环阻力下降及组织ERO2提高，从而改善组织供氧。另外Haisch研究表明输注佳乐施可快速增加组织氧分压；改善微循环，使血液携氧能力降低得到代偿，可最大程度避免组织器官缺氧。王清秀等4研究表明，非心脏手术患者如果Hct不低于23.0%，通过代偿机体的组织器官氧供仍能维持正常。本研究血液稀释后的Hct为30.6%。观察到患者能够耐受。未见机体缺氧。已有研究认为，大量、长时间使用佳乐施不会对术前凝血功能正常的患者造成出凝血系统损害，与本研究结果一致，也不会增加术中出血，同时观察到患者对失血的耐受性明显提高，使术中及术后异体库血输用量明显减少，血液的有形成份丢失也明显少于对照组。骨科研究已证明双全髋关节期置换与期置换在手术安全性、术后功能恢复和手术并发症方面无差异，且总的住院费用明显少于期置换术，值得关注的是期置换术手术时间长、出血量大，可能有更高的肺栓塞发生率。其原因如下：骨钻扩髓、骨水泥填充、假体植入致髓腔压力剧增，微栓被挤入静脉窦。Charnley早期报道其致命的和非致命的肺栓塞发生率分别为1.0%1.5% 和7.8% 11.5% 。Eggli最近报道由于麻醉方式的改进和血液稀释的应用其致命性的和非致命性的肺栓塞已降至0%-0.5%和1.6%-2.2%，已有研究5证实椎管内麻醉是预防肺栓塞有效措施之一。本研究采用AHH加全麻复合硬膜外阻滞，由于血液稀释，血管扩张，心脏后负荷降低，心排量增加，血流加速，加之血液粘稠度降低，血液流变学和下肢血流改善，仅在C组发现1例非致命性的肺栓塞，与文献报道一致。表1 两组患者术中血流动力学变化(s,n=10)指标 组别 基础值 切皮前 双髋关节置换后 术毕MAP(Kpa)HR(次/分)CVP(cmH2O)G组 11.30.5 12.60.8* 11.80.5* 11.40.5C组 10.80.6 10.30.3 10.10.2 10.60.3G组 824 7311* 7512* 8010C组 8111 7912 8310 8114G组 5.10.9 10.20.3* 8.40.2* 0.40.7C组 5.40.8 6.10.6 5.90.5 6.10.3与C组比较，*P0.05 *P0.01 与基础值比较，P0.05 P0.01表2 两组患者围术期Hct及凝血功能变化(s,n=10)指标 组别 基础值 稀释后 术中 术后第一天 术后第五天Hct(%)PT(s)APTT(s)G组 38.93.8 32.52.3* 30.85.6* 33.25.5 35.76.2C组 40.13.1 37.85.4 34.44.7 31.86.1 34.97.3G组 12.50.7 12.60.8 13.20.4 12.80.6 12.30.4C组 13.10.4 11.80.7 12.50.8 12.60.8 12.60.8G组 38.113.6 37.112.8 39.514.1 38.215.3 38.814.1C组 39.212.9 38.213.4 38.314.4 37.111.8 39.312.9与C组比较，*P0.05 与基础值比较，P0.05 参 考 文 献1 盛洪广，罗振中，等. 急性高容量血液稀释对硬膜外阻滞复合全麻下手术病人血流动力学的影响. 临床麻醉学杂志，2005，21:430-432.2 部晓丽，葛衡江，等.急性高容量血液稀释对血液流变学特性影响的临床研究. 临床麻醉学杂志，2002，18:401-403.3 黄庆龙，温晓辉，等. 急性高容量血液稀释对血流动力学及血液流变学的影响. 中华麻醉学杂志，2001，21:265-268.4 王清秀，靳凤玲，等. 手术病人对急性等容血液稀释的耐受程度. 中华麻醉学杂志，1997，17:652-655.Paul GB, Bruce FC, Robert KS, eds.王伟鹏，李立环，主译. 临床麻醉学.第1版. 北京人民卫生出版社，2004，999. 膅莄莂螇膄膄蚇蚃膃芆蒀羂膂莈蚅袈膂蒀蒈螄膁膀蚄蚀芀节蒆羈艿莅蚂袄芈蒇蒅袀芇芇螀螆袄荿薃蚂袃蒁蝿羁袂膁薁袇袁芃螇螃羀莆薀虿罿蒈莂羇罿膈薈羃羈莀莁衿羇蒂蚆螅羆膂葿蚁羅芄蚅羀羄莆蒇袆肃葿蚃螂肃膈蒆蚈肂芁蚁薄肁蒃蒄羃肀膃蝿衿聿芅薂螅肈莇螈蚁肈蒀薁罿膇腿莃袅膆节蕿螁膅莄莂螇膄膄蚇蚃膃芆蒀羂膂莈蚅袈膂蒀蒈螄膁膀蚄蚀芀节蒆羈艿莅蚂袄芈蒇蒅袀芇芇