课件：职业肿瘤.ppt

p.276,职 业 性 肿 瘤,Occupational cancers,中南大学公共卫生学院 熊敏如,第一节,概 述,1775年，英国外科医生 Pott首次报告 扫烟囱工阴囊癌,揭开职业肿瘤研究序幕,1775年英国外科医生Pott临床观察发现,流行病学调查证实：煤焦油和沥青诱发人类肺癌、皮肤癌。,扫烟囱工阴囊癌发病率高与儿童时代长年接触煤烟灰和沥青有关,上世纪，日本人山极等实验研究发现煤焦油涂沫兔耳可致皮肤癌。,职业性肿瘤(occupational tumor)或职业癌(occupational cancer),在职业环境中长期接触致癌因素，经过较长的潜伏期所患某种特定肿瘤,职业性致癌因素(occupational carcinogen),可致职业性肿瘤的因素:,化学性 最常见，如苯、砷等 物理性 如电离辐射 生物性 EB病毒、风疹病毒等 不明确的混合物 致癌因素尚未明了的生产过程， 如铬酸盐制造过程等,迄今国际上公认的 人类化学致癌物或工业过程 40多种 肯定的 20多种 可疑的 近20种,我国的职业性肿瘤,1、联苯胺所致膀胱癌,2、石棉所致肺癌、间皮瘤,3、苯所致白血病,4、氯甲醚所致肺癌,5、砷所致肺癌、皮肤,6、氯乙烯所致肝血管肉瘤,7、焦炉逸散物所致肺癌,8、铬酸盐制造业所致肺癌,砷所致的肿瘤中可定为职业肿瘤的是（ ） A 肺癌 B 皮肤癌 C 肝癌 D 肺癌和皮肤癌 E 肝癌和皮肤癌,D,肺癌和皮肤癌,砷可致肺癌、肝癌、皮肤癌等多种癌瘤，但可定为职业性肿瘤的仅有,说明,可认定为职业性肿瘤的是（ ） A 强硫酸雾所致肺癌 B 铬酸盐制造业所致肺癌 C 铍及其化合物所致肺癌 D 镉及其化合物所致肺癌 E 铝生产过程所致肺癌,B,说明,多种因素可致肺癌，但可认定为职业性肿瘤的仅限 于,铬酸盐制造业、焦炉逸散物、砷、石棉、氯甲醚等 所致的肺癌。,第二节,职业性致癌因素的 作用特征,直接致癌物,间接致癌物（前致癌物）,终致癌物,活化酶,代谢失活,与生物大分子结合,修复失活,DNA突变,促癌剂,癌,引发,促发,致癌作用的二阶段学说,1、潜伏期较短,人类：最短46年，最长40年以上，多数1225年,放射性白血病 石棉致间皮瘤 苯致白血病,46年,40年60年以上,某油漆厂33岁女工，工作环境空气中苯浓度为135mgm3 ,工作1年，8年后确诊为急性早幼粒细胞白血病。,13.7 （127）年,2、发病年龄较年轻,40岁以上,较非职业性年轻10岁以上，例如,联苯胺等致泌尿系癌 癌症砷致肺癌,年轻1015岁,年轻1020岁,影响潜伏期和发病年龄的主要因素,肿瘤发生的内因,细胞对损伤的修复能力 免疫系统的有效性等,肿瘤发生的外因,致癌物的致癌性 接触水平及促发因子等,有阈,小剂量诱导靶细胞基因突变可能性小,致癌物可与蛋白或DNA的非关键部分作用而代谢,致癌物可与蛋白或DNA的非关键部分作用而代谢,3、剂量反应关系,无阈,一次击中学说(one hit theory) ，“全”或“无”反应。不存在安全接触剂量，人类不应该接触任何致癌物,小剂量接触致癌力降低，即使一次击中，仍可正 常修复，可测出无作用阈值；,大多数致癌物致癌作用有早期变化(增生、硬化等) 具有此种作用确定阈值就更有可能,目前主张有阈值者获较多支持,流调结果：大多数致癌物存在剂量-反应关系,一些国家已据此规定了车间内致癌物的最高容许浓度。,致癌效应的发生几率与剂量相关，接触剂量大被“一次击中”的几率高。,4、致癌部位,常有较固定的好发部位或范围,也可累及邻近器官或远隔部位,同一致癌物可致多部位肿瘤,如致肺癌因素可引发气管、咽喉、鼻腔或鼻窦的肿瘤,如砷可诱发肺癌和皮肤癌；电离辐射可致白血病、 肺癌、皮肤癌、骨肉瘤等。,呼吸道和皮肤,5、病理类型,不同致癌物所致肿瘤的病理类型各异,铀矿工肺癌 : 未分化小细胞癌 铬致肺癌:鳞癌 家具工鼻窦癌:腺癌 苯致白血病：急粒比例最大，慢性早幼粒细胞白血病较少见,致癌物致癌强度（浓度）不同病理类型各异,强致癌物、高浓度接触所致肺癌：未分化小细胞癌，反之多为腺癌,6、影响职业致癌物致癌作用的因素,理化性质,致癌活性化学结构，如：,-萘胺 -萘胺,微粒状 金属镍 块状,致癌,不致癌,弱致癌,强致癌,N,烷化剂、芳香胺类、N-亚硝胺等化学物具有 结构 ，结构不同，理化性质不同，致癌性各异,不溶性铬酸盐和镍盐,致癌,不致癌,进入途径,接触剂量 接触时间 联合作用 个体敏感性,一定剂量,遗传易感性和个性特征（C型）等,吸入,经口经皮,如石棉与吸烟肺癌发病率增高,职业致癌因素的作用特征小结,1.职业肿瘤好发于接触强度较大的呼吸道和皮肤,2.发病范围可局限于接触局部，亦可累及邻近或远隔部位；同一致癌物可致多部位肿瘤,3.潜伏期、发病年龄较同类非职业肿瘤短（轻）,4.致癌物种类、接触强度不同所致肿瘤的病理类 型各异,充分认识职业肿瘤的上述特征既有利于职业致癌物的识别和确认，又有利于与非职业癌的鉴别诊断。,第三节,职业性肿瘤的识别与判定,职业性致癌因素的识别和判定主要依据,临床观察,流行病学调查,可疑致癌物,实验研究,一、 临床观察,阴囊癌与扫烟囱 鼻窦癌与家俱制作 皮肤癌与接触煤焦油 肺癌、白血病与接触放射性物质 膀胱癌与生产品红染料 肝血管肉瘤与氯乙烯接触等,均源于临床观察，可为识别致癌因素提供重要线索，非确认依据,二、实验研究,设计良好的动物实验结果是识别某种物质对被试动物是否具有致癌性的重要依据；但因动物实验的局限性 （种属差异等）不能确认其致癌性。,临床观察,流行病学调查,可疑致癌物,实验研究,体外试验,动物试验,确认某物质是否对人致癌必须依据长期大量流调,1、临床观察与动物致癌试验的局限性：,因致癌条件，如样本量、观察时间、种属差异等，其结果仍不能作为确认依据,2、一般认为，人类对致癌物最敏感，对人类致癌的对其他动物致癌，对动物致癌的物质对人类不一定致癌。例如：,砷、苯流调证明对任职癌，而动实（-）确认致 癌物 DDT动实（+），而流调（-）尚未确认为致癌物,三、人群流行病学调查,临床观察,流行病学调查,可疑致癌物,实验研究,描述性流行病学研究,提供建议性证据,分析性流行病学研究,确定因果结论，大样本队列研究或病例-对照研究结果，可为识别和判定致癌物提供有力证据,1.流调方法及其目的,2.判定因果关系强度的主要依据,因-果联系强度大,接触组相对危险度（RR）大，例如：,某锡矿井下工肺癌发病率250.19/10万人口 非井下工 13.58/10万人口,某一人群癌瘤发病率或死亡率异常高发（异常集群）,某器官或系统肿瘤发病率异常高发,出现罕见肿瘤（氯乙烯与肝血管肉瘤；石棉与间皮瘤）,因果关系的一致性,不同接触情况下，接触同一物质或因素的人群中所致肿瘤的状况(肿瘤类型、程度和频率等）一致 。如砷致癌的确认：,13个厂（铜冶炼、三氧化二砷和含砷农药）和冶炼厂周围居民长达27年观察发现： 不同程度接触砷及其化合物，同期内人群中肺癌死亡率明显升高，且与砷的接触状况高度一致。,接触水平-反应关系,接触可疑致癌因素的剂量或水平越高，癌症的发病率越高。接触水平-反应关系越密切，因果关系越易确立。,生物学合理性 时间依存性 “接触”必须先于“效应”。 癌症高发年龄提前 提示致癌物潜伏期较短或致癌性较强 癌症发病的性别比例改变,即研究结果基于致癌机制而非生物学谬误所致。,必须掌握流行病学证据 尤其是从接触某种可疑致癌物的人群中发现足够数量、具有共同特征的肿瘤病例。 根据流行病学研究和动物实验结果，职业致癌物可分为三类：,四、职业致癌因素的最终确认与分类,1.确认致癌物及生产过程,有明确的流行病学证据表明对人致癌的理化因素或生产过程：如砷及其化合物、铬酸盐制造等,2.可疑致癌物,动实证据充分，但人流资料有限，如甲醛、硅石 动实阳性，对人可能致癌，但缺人流资料，如丙烯晴,3.潜在致癌物,动实阳性，但无人类致癌证据（临观和人流），如钴、锌、硒等。,流调重点,可疑致癌物,第 四 节 常见的职业性肿瘤,砷 石棉 二氧化硅（晶质） 煤焦油类 氯甲醚类 铬 放射性物质、镍、芥子气、异丙油、被动吸烟,吸烟与呼吸道肿瘤有明显相乘作用,重点了解,1.目前已知对人类呼吸道有致癌作用的物质,煤焦油、沥青、蒽、木馏油、页岩油、杂酚油、石蜡、氯丁二烯、砷化物等。,高发人群：,煤焦油类物质接触者,煤焦油类物质中，主要含致癌力最强的苯并a 芘等多环芳烃。,2.可致职业性皮肤癌的主要物质,3.癌前皮损,煤焦油黑变病,页岩油、煤焦油、沥青、木馏油等所致职业性皮肤癌的癌前皮损：,痤疮和乳头状瘤,无机砷化物诱发皮肤癌的癌前病变：,皮肤角化过度、色素增多、溃疡形成、Bowen病,Bowen病（鳞状细胞原位癌）,Bowen病,又称鳞状细胞原位癌，是一种较为常见的皮肤癌，可发生于全身各个部位。确切的发病原因尚不完全清楚，可能的致病因素目前认为包括过度的紫外线暴露、砷中毒、遗传倾向及病毒感染，特别是感染人乳头瘤病毒。常见的临床表现为浸润、斑片，并伴有褐色或黑色角质性结痂，剥离后基底呈颗粒状，消退后遗留萎缩性瘢痕。临床上也存在一些变异的表现，如银屑病样、萎缩样、疣状角化过度样、色素沉着样和乳头样等。 外科切除仍是首选的治疗方法。,3.苯致白血病的临床特点,临床类型,急性粒细胞性白血病；少数为慢性早幼粒细胞白血病,潜伏期,平均13.7（127）年,疗效及预后,较非苯性白血病进展慢，临床症状较轻，治疗效果好，血象、骨髓象恢复快、预后较好,苯致白血病病例,苯致急性早幼粒细胞白血病1例 刘扬 隋劲松 伦晓勤（中华劳职2002，20（4）：276）,患者女，33岁，某油漆厂工人，因头晕、乏力9年 就医。 1987年8月至1988年8月在氨基树脂车间从事制漆工作，接触苯、二甲苯、丁醇、甲醛等生产原料，工作时人工将生产原料投入桶中，搅拌加温至200，出锅冷却过漆，人工分装。每天工作8 h，车间约400m2，有1个排 风扇，无个人防护。同工种40人，4人白细胞减少、贫血。测定工作环境空气中苯浓度为135mgm3、二甲苯为82mgm3。,1988年8月至1995年5月在技术科实验室任化验 员，检测醇酸树脂漆、氨基树脂漆、氨基漆等，各种试 验样品均敞开排列，工作时无个人防护，实验室约10 m2，有1个排风扇。 1993年起出现头晕、头痛、乏力、失眠、多梦， WBC 3.4 x 109L ,Hbll2gL。继之出现牙龈出血、月经量增多、反复发热，血常规：WBC(3.53.8)x 109L，Hb 95101 gL，血小板(96112) 109L 。服利血生、硫酸亚铁等，效果不明显。,1995年上述症状恶化，去山东医科大学附属医院就诊，诊断为急性早幼粒细胞白血病，化疗后完全缓解。 2001年病情复发。骨髓象：颗粒增多性早幼粒细胞白血病。再次给子化疗后病情稳定 。 考虑可能是职业因素，就诊于某职业病医院,根据GB 3230-1997职业性苯中毒诊断标准，经职业病诊断小组讨论，确诊为,慢性重度苯中毒（苯性白血病）,主要依据是,患者有明确的职业性苯接触史 既往无放射性物质及其他化学物接触史，无家族 性白血病病史 临床表现符合苯致白血病的一般规律,4.职业性膀胱癌 膀胱癌死亡病例20有可疑致癌物接触史。,致膀胱癌的主要物质,芳香胺类。,高危职业：,生产萘胺、联苯胺和4-氨基联苯的化工行业；以 萘胺、联苯胺为原料的染料、橡胶添加剂、颜料等制 造业；使用芳香胺衍生物作为添加剂的电缆、电线行 业等。,第 五 节,职业性肿瘤的预防原则,1.加强职业性致癌因素的控制和管理 建立致癌物登记制度，分级管理（限制生产和使用范围、浓度、剂量、接触时间；新化学物质经致癌性筛试，致癌性强者停止生产和使用等）。 经常性定期监测，准确估计人体接触水平 ，严格控制接触强度。,2.健全医学监护制度 肿瘤高危人群医学监护基本原则 (1)筛检方法敏感、易行 (2)检出肿瘤前期异常改变或早期肿瘤。 (3)采用有效干预措施降低“早期”肿瘤发生率和死亡率。,目前仅尿沉渣中脱落细胞涂片检查对早期诊断职业性膀胱癌符合上述原则。 亟待探讨灵敏有效、方便无损快速的早期诊断指标和降低“早期”肿瘤发生率和死亡率的有效干预措施。,3.建立致癌危险性预测制度 对人的观察 动物实验 阴 可 阳 阳 可 阴 性 疑 性 性 疑 性 制定措施 严格控制 危险性预测（定量定性） 重复试验 流行病学监护