医学课件性传播疾病

Sexually Transmitted Disease STD 性传播疾病,北京大学人民医院皮肤科 李文海,性病的沿革,15世纪中叶因航海事业的发展及法意战争，梅毒在欧亚两洲迅速传播 16世纪初梅毒传入我国岭南一带 传统中医学，性病(Venereal disease)又称“花柳病”、“杨梅疮”。 1921年，我国医学杂志首次出现“花柳病”一词。 是指通过性交传染的，具有生殖器官明显损害的多种全身性疾病 经典性病：包括梅毒、淋病、软下疳、性病性淋巴肉芽肿和腹股 沟肉芽肿等5种疾病,从70年代开始，性病包括的疾病逐渐增多 第二代性病出现，如CA、HSV、 AIDS 性病的范围从过去以性交为主要传播方式的五种疾病扩展到各种通过性接触（sexual contact)可传播的疾病 1975年WHO正式决定使用性传播疾病sexually transmitted disease（STD）的名称取代性病的概念，STD包括20余种疾病，是一组传染性疾病。,性病种类,卫生部性病防治管理办法中规定8种性病，其中梅毒、淋病和艾滋病为中华人民共和国传染病防治法中的乙类传染病。 梅毒( Syphilis, lues ) 淋病( Gonorrhea ) 艾滋病( Acquired immnodeficiency syndrome, AIDS) 软下疳( Chancroid) 性病性淋巴肉芽肿( Lymphpgranuloma venereum ) 生殖器疱疹 ( Genital herpes ) 尖锐湿疣( Condyloma accuminatum ) 非淋菌性尿道炎( Non-gonococcal urethritis, NGU ) ,STD是一组全身性疾病,虽然性病多数具有生殖器官明显的损害，但是许多性病可波及全身多个系统和器官 有的甚至没有明显的生殖器官损害 不要认为性病只有生殖器官的病变,STD不是全部由性接触传染的,STD主要通过性接触直接传染，占95%以上。 仍有少部分是接触患者的分泌物、血液污染的物品而感染，即间接传染，包括同床、同浴盆、共用浴巾、马桶、注射针等，有人称之为“无辜性病”。,STD的混合感染,STD的病原体种类繁多：病毒、细菌、衣原体、支原体、螺旋体、寄生虫等 STD的传播多渠化：直接、间接 一个患者可感染多种STD,STD的发病情况,性病在世界范围内广泛流行，据WHO估计，全世界每年新发现的性病病例约3.4亿。 我国20世纪50年代前估计性病患者1000万，60年代基本消灭性病，80年代再度流行，发病率逐年大幅度上升。,2002年全国7种STD报告病例数,性传播疾病STD在传染病构成排序中仅次于肝炎、痢疾，位居第三位。 自1985年我国发现首例艾滋病以来，感染者与日剧增，流行区域和波及人群日趋扩大，形势十分严峻。,世界和中国的艾滋病现状 世界：2006年全世界的艾滋病感染人数突破3900万人，新增感染者430万名，290多万患者死亡。 我国：截至2007年底，我国现存艾滋病病毒感染者和病人约70万（55万85万）人，全人群感染率为0.05（0.040.07）。其中艾滋病病人8.5万（8万9万）人；2007年新发艾滋病病毒感染者5万（4万6万）人，因艾滋病死亡2万（1.5万2.5万）人。 任重道远！,Prevention principle of STD ABC principle,A - Abstinence B - Be faithful C - Condom,梅 毒,Syphilis,梅毒的起源 1493年哥伦布船队上的水手，从西印度洋群岛美洲大陆带回西班牙，很快在西班牙流行。1494年， 梅毒蔓延于意大利，之后进一步扩大到整个欧洲大陆。 也有人认为梅毒起源于中非。 1505年由广东梅毒传入中国，曾被称为“洋梅疮”。,19852007年全国梅毒报告发病率(1/10万),1991-2007年全国胎传梅毒报告病例数,1991-2007年全国胎传梅毒报告发病率 (/10万活产数),2007年全国梅毒发病率地图,2007年全国胎传梅毒发病数分布地图,梅毒在中国流行情况,Lancet 2007; 369: 132-38,病 因 Etiology,病原：苍白螺旋体(Treponema pallidum) 传播途径：性活动，非性活动，胎传 易感人群：所有人群，后天免疫不能防止再感染,苍白螺旋体也叫梅毒螺旋体，长约612um，宽约0.090.18um，有8 12个整齐均匀的螺旋，41-420C下可存活1-2 h；00C存活48 h 。 1998年 TP的基因组被破译,螺旋体是如何从皮肤硬下疳处进入淋巴结而后再进入血液的。累及多个器官-,未经治疗患者的病程和血清学改变,未经治疗患者的临床病程 未经治疗患者的血清学与皮肤损害之间的相关性,梅毒的分类 Classification of syphilis,一期梅毒 早期梅毒（病程2年） 二期梅毒 早期潜伏梅毒 获得性梅毒（后天） 三期皮肤、粘膜、骨骼梅毒 梅 晚期梅毒（病程2年） 心血管梅毒 毒 神经梅毒 分 晚期潜伏梅毒 期 早期先天梅毒（2岁） 胎传性梅毒（先天） 皮肤、粘膜、骨骼梅毒 晚期先天梅毒（2岁） 心血管梅毒 神经梅毒 潜伏梅毒,2006年全国梅毒病例分期/类,一、获得性梅毒 acquired syphilis,一期梅毒-1 Primary syphilis,表现：硬下疳(chancre)和引流淋巴结肿大 硬下疳(chancre)发生于感染后24周，大部分发生于生殖器部位，有很强传染性 男性多在阴茎包皮、冠状沟、系带或龟头,硬下疳(chancre),一期梅毒-2 Primary syphilis,同性恋男性常见于肛门、肛管或直肠 女性多在大、小阴唇或宫颈、乳房，个别的发生舌部及其他部位。,一期梅毒-3,硬下疳多为单发，有糜烂浆液性渗出，渗出液内含大量梅毒螺旋体，传染性强。 有时可多发 硬下疳出现后约1周，即出现引流淋巴结肿大,硬下疳的特点,(1) 触诊有软骨样硬度； (2) 无疼痛及压痛(无继发感染时)； (3) 损害数目通常仅一个， 直径1-2厘米大小，圆形或椭圆形； (4) 损害表面清洁，境界清楚； (5)不经治疗，经3-4周自然消失，不留痕迹或留有轻度萎缩性疤。接受不足量的抗梅治疗或外用药治疗，可见到不典型的硬下疳。,二期梅毒 Secondary syphilis,由梅毒螺旋体经过血行播散形成的病变，一般发生在感染TP后710周或硬下疳出现后68周。主要表现有： (1) 二期皮肤黏膜梅毒疹 (2) 二期骨骼损害 (3) 二期神经梅毒 (4) 二期眼梅毒 (5) 二期复发梅毒,二期早发梅毒疹-1,其特点是症状复杂，疹型多样，损害分布广泛、稠密、对称、无融合倾向、境界清楚、呈铜红色、不痛不痒。 皮疹不治疗也可完全消退 血清反应呈强阳性,二期早发梅毒疹-2,班疹型(macular syphilid)：本型常见，皮疹大小不等，多为1-4 厘米直径大小的红斑，铜红色。 丘疹型(papular syphilid)：皮疹约米粒到指甲大小，坚实，浸润明显，呈铜红色，有的表面有鳞屑，类似银屑病，躯干、四肢的屈则及掌跖等多见。 脓疮型(pustular syphilid)：本型少见。多发生在身体虚弱的病人，全身症状较重。皮疹类似痤疮、痘疮样、蛎壳样及深脓疱疹样，愈后遗留疤痕。,二期早发梅毒疹 syphilid,斑疹型,二期早发梅毒疹 syphilid,二期早发梅毒疹 syphilid,二期早发梅毒疹-3 丘疹性梅毒疹,二期早发梅毒疹-3,扁平湿疣型(condyloma latum)：皮疹好发于皮肤粘膜交界处或皮肤易摩擦的部位，呈隆起斑块，表面湿烂，渗出液内含有大量梅毒螺旋体。,二期早发梅毒损害-4,梅毒性脱发(syphilitic alopecia)：常发生于颞颥部，呈虫蚀状，弥漫性脱发少见。,粘膜疹(mucosal lesion)：一种是粘膜红肿，另一种是粘膜呈糜烂状，有渗出物凝结其表面形成灰白色的粘膜斑,二期早发梅毒黏膜损害-5,二期骨骼损害 Skeletal syphilis,由于梅毒螺旋体侵犯了骨骼及骨关节引起的，无明显炎症现象。 本期特点为在晚上和静止休息时疼痛加重，而白天及活动时较轻。 多发生于四肢的长骨，亦可发生于骨骼肌的附着点处，如尺骨鹰嘴、髂骨嵴及乳突。 在初次接受治疗时有增剧反应。,二期神经梅毒 Neurosyphilis,多为无症状性神经梅毒 虽无症状，但脑脊液有异常变化，如蛋白增多，淋巴细胞数增加，脑脊液VDRL试验阳性，胶体金曲线异常等。 还可发生脑膜炎，脑血管梅毒及脑膜血管梅毒等，可有头疼等。,二期眼梅毒 oculosyphilis,可发生虹膜炎、虹膜睫状体炎、脉胳膜炎、视神经炎和视网膜炎等。,二期复发梅毒 Relapsing secondary syphilis,因治疗不彻底或免疫力下降，二期损害消退后可重新出现。 时间是在感染后二年内。可有皮肤粘膜、眼、骨及内脏损害复发，最常见者为皮肤粘膜复发 损害与二期梅毒相似，但皮疹数目较少，分布较局限，群集，破坏性较大，好发于肛周、脐窝、腋窝、阴部等部位。 血清复发最为多见。血清复发是其它复发的先兆。血清复发时，可无其他症状，而有其它复发时，通常先有血清复发。,三期梅毒（晚期梅毒） Tertiary or late syphilis,发生于感染2-4年后，多为皮肤粘膜及骨骼的损害 感染10-20年后可侵犯心血管和神经系统等重要脏器 三期梅毒的特点是传染性很小，但对组织的破坏性很大，严重时可危及生命,三期梅毒的病理生理学改变,脑血管的动脉内膜炎，伴有淋巴细胞浸润和管腔闭塞。,三期皮肤梅毒疹 tertiary syphilid,结节性梅毒疹(nodular syphilid)：黄豆到蚕虫大小，集簇成群，触之硬韧，中央呈吸收消退，外缘向外扩展出现新发疹，形成环状或多环状，损害破溃后形成溃疡，愈后可遗留萎缩性疤痕，多见头面部及四肢； 梅毒瘤(gumma)：也称之为树胶样肿，开始为皮下硬结，逐渐扩大，中心坏死软化，最后破溃形成溃疡，溃疡表面有少量粘稠浓液似树胶状，损害多发于额、小腿外侧、胸及前臂等处。,三期皮肤梅毒疹 tertiary syphilid,树胶样肿 gumma,三期粘膜梅毒 Tertiary mucosal syphilis,树胶样肿常侵犯口腔粘膜及鼻粘膜，可破坏悬雍垂和扁桃体，引起硬腭，鼻中隔穿孔；可破坏鼻骨使鼻梁塌陷，形成鞍鼻，舌部树胶样肿破溃后，疤痕挛缩变硬，发音不清。,三期骨骼梅毒 Tertiary skeletal syphilis,以骨膜炎为多见，也可有骨炎和骨髓炎，常侵犯长骨。与二期骨骼梅毒基本相似，但分布较局限，不对称，疼痛较轻。,三期心血管系统梅毒 late cardiovascular syphilis,为晚期梅毒中最严重的内脏梅毒，影响患者健康及劳动力，甚至危及生命。 心血管梅毒主要有单纯性动脉炎，主动脉瓣闭锁不全，常与梅毒性主动脉瘤并发。 心脏向左下扩大，主动脉瓣区有收缩期及舒张期杂音，脉压增加(收缩压高，舒张压低，压差增大)，水冲样脉，指甲毛细血管搏动。 严重时发生充血性心力衰竭，导致死亡 血清反应阳性,三期心血管系统梅毒 late cardiovascular syphilis,胸主动脉瘤,梅毒性主动脉炎的冠状动脉狭窄,三期神经系统梅毒 late neurosyphilis,发病率高，治疗困难，预后很差 中枢神经受侵犯后主要表现可以保持为无症状神经梅毒，也可表现为梅毒性脑膜炎，脑膜血管梅毒、脑实质梅毒、脊髓痨、麻痹性痴呆等。,临床表现变化,一期梅毒,二期梅毒,三期梅毒,二、 先天梅毒（胎传梅毒） congenital syphilis,分类 classification,早期先天梅毒： 年龄小于2岁，有传染性 晚期先天梅毒： 年龄大于2岁，无传染性，有： (1)皮肤、粘膜、骨、眼等梅毒 (2)心血管梅毒 (3)神经梅毒 (4)潜伏梅毒,早期先天梅毒 early congenital syphilis,一般出生后3周3月时发生临床症状 婴儿消瘦、形似小老头 梅毒性鼻炎为最常见的早期症状，因流涕、鼻塞以致呼吸与哺乳困难。鼻分泌物既可呈脓性，也可呈血性，可有很多梅毒螺旋体，抗梅治疗后很快好转，12小时后不再有传染性。 喉炎造成声音嘶哑，表现为失音性啼哭。口腔内有粘膜斑。 贫血、肺炎、淋巴结、肝、脾和睾丸肿大。,早期梅毒的皮肤粘膜损害： 口腔、臀部和掌跖多见，可表现为红斑、斑块、脓疱，口周常发生放射状皲裂，掌跖常发生大片状脱屑,晚期先天梅毒 late congenital syphilis,多发生于2岁之后，3岁以后发生者少 主要表现有：实质性角膜炎，一侧或双侧眼角膜周围发炎，以后漫弥混浊，视力减退，常引起失明。 上颚门齿发育不良，呈半月形门齿，称哈钦森 (Hutchinson)氏齿 到青春期由于第8脑神经障碍，引起神经性耳聋。亦常常并发前庭器官障碍。 若在鼻中膈和上颚骨髓发生树胶肿、穿孔，愈合后形成马鞍鼻，成为永久性标记。,晚期先天梅毒 (late congenital syphilis),哈钦森氏(Hutchinson)齿 实质性角膜炎,妊娠梅毒 pregnant syphilis,孕期发生或发现的活动性梅毒或潜伏梅毒统称为妊娠梅毒 妊娠时感染梅毒常造成晚期流产（4个月后）、早产、死胎或分娩先天性梅毒儿，仅有1/6机会分娩健康儿，因此怀孕中感染梅毒应进行彻底治疗。,梅毒的实验室检查,螺旋体镜检： 暗视野显微镜检查、嗜银染色 非特异性血清学检查：血浆反应素快速试验（ RPR） 甲苯胺红不加热血清试验（TRUST） 特异性血清学检查： 血凝试验（TPHA）、 梅毒螺旋体荧光抗体吸收试验（FTA-ABS）,实验室检查-1,病原学直接检查暗视野显微镜检查和免疫荧光检测 原理 利用暗视野显微镜和荧光方法直接观察梅毒螺旋体的形态 优点 容易 出结果时间短 敏感性达到80% 缺点 需要受过专门培训并有丰富经验的实验人员 对标本采集要求高 需要在没有开始治疗之前检测,暗视野镜检或DFA-TP标本取材步骤,暗视野显微镜,免疫荧光,实验室检测-2,间接检测 非梅毒螺旋体抗原血清试验 是用心磷脂作为抗原，检测血清中抗心磷脂抗体，本实验敏感性高而特异性较低。 性病研究实验室试验（VDRL） 快速血浆反应素试验(RPR) 不加热血清反应素玻片试验(USR) 甲苯胺红不加热血清试验（TRUST）,梅毒螺旋体抗原血清试验： 荧光梅毒螺旋抗体吸收试验（FTA-ABS） 梅毒螺旋体血凝试验（TPHA）,定量RPR卡片试验,有中等或较大凝絮颗粒为阳性（环4和7）；有明确小凝絮颗粒为低限反应（环2和3）；标本显示均匀分散的抗原颗粒（环1、5、8和10）或轻度模糊者（环6）为阴性。,TPHA试验,TPHA的结果可以有阳性（1+、2+、3+、4+）或阴性（+、-）。,RPR(+),TPHA (+),条带14：阳性的对照 条带15：最低阳性反应结果 条带16：阴性结果 条带17：阳性血清样本,梅毒的蛋白印迹试验,非梅毒螺旋体试验的敏感性和特异性,梅毒螺旋体试验的敏感性和特异性,实验室检测方法的敏感性和特异性比较,敏感性 (%) 特异性(%) 一期 二期 潜伏 三期 VDRL 78 100 95 71 98 RPR 86 100 98 73 98 TPHA 76 100 97 94 99 FTA-ABS 84 100 100 96 97,实验室检测结果解读,诊 断 Diagnosis,病史：不洁性接触史 临床表现：皮肤黏膜皮损情况、内脏损害 实验室检查：梅毒螺旋体检查、梅毒血清学试验 其中实验室检查很重要，常常为确诊手段。,治疗原则,诊断正确 治疗及时 剂量足够 疗程正规,治疗（1） Treatment,后天梅毒： 常选用普鲁卡因青霉素G，80万U/d，肌注，早期梅毒连续10-15天，二期复发及晚期梅毒连续20天。 或用苄星青霉素G，240万U，每周肌注1次，共2次；二期复发及晚期梅毒每周肌注1次，连用3次。 对青霉素过敏者，可用红霉素或四环素500mg，4次/d，或强力霉素200 mg/d，早期梅毒连服15天，二期复发及晚期梅毒连服30天。,治疗（2） Treatment,先天梅毒：普鲁卡因青霉素5万U/kg，或苄星青霉素5万U/kg ，肌注，早期和晚期均10-15天。对青霉素过敏者，可用红霉素7.512.5mg/kg，连服30天。禁用四环素。 妊娠梅毒：普鲁卡因青霉素G，80万U/d，连续15天，分别