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CT对腮腺良恶性肿瘤的鉴别诊断价值【摘要】 目的：总结腮腺良恶性肿瘤CT鉴别诊断要点，评价CT对腮腺肿瘤的诊断价值。方法：收集整理经手术病理证实的23例腮腺良性肿瘤和11例恶性肿瘤病例，分析其CT表现特征，判定其良恶性并与手术病理结果对照。结果：CT诊断符合率79.4%(27/34)，其中良性肿瘤诊断符合率78.3%(18/23)，恶性肿瘤诊断符合率81.8%(9/11)。腮腺肿瘤的CT表现：良性肿瘤多位于浅叶、形态多规则、边界清晰、无侵袭性及淋巴结转移；恶性肿瘤多累及深叶或跨深浅两叶、形态不规则、边界不清晰、具侵袭性及淋巴结转移。结论：腮腺良恶性肿瘤在瘤体部位、形态、边界及侵袭性等方面存在显著影像学差异。CT可明确腮腺肿瘤的部位及良恶性的影像学信息，具有较高鉴别诊断价值。【关键词】：腮腺肿瘤；鉴别诊断；体层摄影术；X线计算机腮腺肿瘤是口腔颌面部好发疾病，以良性多见。外科手术是治疗腮腺肿瘤的主要手段，术前明确病变详尽信息及正确鉴别两者对指导临床诊断、制定手术方案和评估预后有着重要意义。由于术前穿刺活检常因肿瘤位置较深或体积较小导致取材不足而失败，而且易导致肿瘤扩散及种植，故影像学检查在术前定位及定性上有非常重要的价值1。为探讨腮腺良恶性肿瘤的CT鉴别诊断要点和CT定性诊断价值，本文回顾分析了经手术病理证实的23例腮腺良性肿瘤和11例恶性肿瘤的CT影像资料，总结两者具有典型特征的CT表现特征，报告如下。1 资料与方法1.1 临床资料搜集我们医院经手术病理证实的23例腮腺良性肿瘤和11例恶性肿瘤病例共计34例，其中男14例，女20例，年龄2783岁，中位年龄45.2岁，均以“耳下肿块或伴咽、面部不适”入院。临床表现：左侧18例，右侧14例，双侧2例。表现为腮腺区无痛性肿块27例，肿块伴疼痛7例，颈部淋巴结肿大3例，咽部不适14例，伴有面神经受累症状者6例(疼痛、口角歪斜、张口受限、闭目无力等)，病史3个月18年不等。1.2 设备与方法采用通用Light speed-16型或岛津4800-TE型CT机，扫描体位及参数：患者仰卧，常规轴位连续螺旋扫描，扫描基线与听眦线平行，层厚、层间隔3mm，螺距1，电压130kV，电流150mA。扫描范围：听眦线至下颌角，疑恶性者下扫至胸骨上切迹。矩阵512 512，标准算法重建。所有病例术前均行CT平扫后经肘正中静脉快速团注350mgI/ml欧乃派克6080ml加行常规静脉增强扫描，注射速率2.53ml/s，扫描参数及范围同平扫。1.3 影像分析所有病例CT资料采用无序排列，由两位高龄资放射科医师在未知病例组织学诊断和临床病史的前提下按相同观察指标和判定标准行双盲法复查阅片，评估其良恶性，少许异议沟通后达成一致，最后与手术病理结果对照。阅片观察指标包括病灶的部位、形态、边界、强化程度、邻近组织的侵犯以及淋巴结转移等。判定标准：病灶部位判定结合董越等2制定下述标准：依据增强时下颌后静脉移位情况对病灶进行定位，肿瘤压迫下颌后静脉向后内移位，则判定病灶位于浅叶；向前外移位，判定病灶位于深叶；肿瘤结构包绕下颌后静脉，判定病灶累及深浅两叶；病灶形态分规则(类圆形、椭圆形)和不规则(分叶状)。病灶的边界分为清晰、部分清晰、不清；强化程度以正常腮腺组织密度参考判定，病灶呈等或稍高密度者定义为轻度强化；明显高于正常腮腺组织者为明显强化；坏死囊变分为斑点状(直径3mm)、小片状(3mm直径10mm)、大片状(直径10mm)；邻近组织重点观察邻近肌群、腮腺床、皮下间隙、邻近骨质等，若密度正常、结构清晰完整、无浸润、破坏，则定义为无侵犯，反之为受侵犯；若淋巴结肿大模糊，且单个淋巴结直径10mm、多个直径7mm，形态呈卵圆形或球形，相互间可有融合趋势则定义为淋巴结转移；肿瘤病理分型：依据生物学行为、组织学类型，将肿瘤分为良、恶性两种类型。2 结果2.1 CT诊断与病理诊断对照本组34例病例均经手术病理确诊，其中良性肿瘤23例、恶性肿瘤11例。23例良性肿瘤CT正确诊断18例、不确定3例、误诊2例，诊断符合率73.9%；11例恶性肿瘤CT正确诊断9例、不确定1例、误诊1例，诊断符合率81.8%。34例良、恶性肿瘤分布及CT与病理诊断对照符合率具体见表1。 表1 34例良、恶性肿瘤分布及CT与病理诊断对照符合率生物学类型 病理学类型 例数CT诊断诊断符合率良性 不确定 恶性 良性混合瘤 13 11 1 1 囊腺淋巴瘤 4 3 0 1 良性肿瘤(23例) 脂肪瘤 2 2 0 0 78.3多形性腺瘤 2 1 1 0肌上皮瘤 2 1 1 0 肌上皮癌 2 0 1 1 鳞状细胞癌 1 0 0 1 恶性混合瘤 1 0 0 1恶性肿瘤(11例) 粘液表皮癌 3 1 0 2 81.8腺样囊性癌 2 0 0 2恶性淋巴瘤 2 0 0 2分析表1可见：CT检查对鉴别腮腺肿瘤的良恶性有较高价值，其总的诊断符合率为79.4%(27/34)。2.2 CT表现本组病例32例为单发，2例为多发(囊腺淋巴瘤)，表现为腮腺区高、等或低密度占位性病变，中位大小3.4cm4.0cm(1.0cm1.5 cm7.5cm8.0cm)。增强后下颌后静脉均显示清楚，断面为强化的边界锐利结节影。根据下颌后静脉的位置判断，肿瘤在病灶部位、形态、边界、强化程度、邻近组织侵犯及淋巴结转移情况具有下述特征。2.2.1 良性肿瘤CT特征23例良性肿瘤位于腮腺浅叶17例 (17/23，73.9%)，见图12，深叶5例(5/23，21.7%)，跨深浅两叶1例(1/23，4.3%)。肿瘤边界清晰23例(23/23，100%)，肿瘤形态呈类圆形或椭圆形21例(21/23，91.3%)，密度均匀(见图1)或不均匀(见图2)，2例呈浅分叶状(2/23，8.7%)，3例有小点片状坏死囊变，1例合并斑点状钙化灶。增强后16例肿块均匀强化，5例呈不均匀强化(见图2b)，2例脂肪瘤无明显强化，表现为腮腺区圆形或梭形脂肪密度影(见图3)，与邻近关系清晰，瘤体小者邻近肌群、血管间隙清晰，较大者可推压邻近组织结构(肌肉、血管、咽侧隐窝)间隙变窄或变形和移位，但邻近结构层次仍完整清晰，23例良性肿瘤均未见周围侵犯及淋巴结转移征象(0/23，0%)，见图13。 图1 囊腺淋巴瘤 图2(a、b为同一病例) 良性混合瘤 图3 脂肪瘤图注： 瘤体大部分位于双侧浅叶，呈多个类圆形，密度尚均匀，边界清晰，周围结构清晰。 瘤体位于左侧浅叶，呈椭圆形，密度欠均匀，边界尚清晰，增强不均匀强化，其内见多个小片状、片状低密度坏死区。 瘤体大部位于右侧腮腺区，呈梭形脂肪密度影，边界清晰，周围结构受压移位。2.2.2 恶性肿瘤CT特征11例恶性肿瘤位于腮腺浅叶2例(2/11，18.2%)，深叶4例(4/11，36.4%)，跨深浅两叶5例(5/11，45.5%)，见图45。瘤体主要呈弥漫性不规则及分叶状(见图4)、哑铃状(见图5)(9/11，81.8%)，边界部分或全部不清晰者10例 (10/11，90.9%)，瘤体多呈不均匀混杂密度(见图45)，浸润性生长，其中2例见小片状(1例)、大片状(1例)坏死囊变区(见图5)，仅1例粘液表皮样癌瘤体体积较小，边界尚清晰。密度均匀，CT表现与良性肿瘤近似。增强扫描呈均匀、不均匀强化(见图4b、5b)，3例出现患侧胸锁乳突肌及翼内、外肌受侵、结构模糊不清、咽旁间隙受压内移(见图45)，1例乳突尖溶骨型破坏，2例伴颈部淋巴结转移。 图4(a、b为同一病例) 腺样囊性癌 图5(a、b为同一病例) 粘液表皮样癌 图注： 瘤体位于左侧，跨深浅叶两叶，以深叶为主，形态不规则，边界不清，增强呈不均匀强化，与茎突舌肌、寰椎周脂肪间隙消失。 瘤体位于右侧，混杂密度，跨深浅两叶，呈哑铃状包绕茎突，增强呈不均匀强化，内见低密度坏死囊变区，边界不清，皮下及肿块周围脂肪间隙消失，咽旁间隙受压向内移位。3 讨论腮腺良恶性病变的鉴别诊断一直是困扰医学影像学工作者的一道难题，肿瘤的病理学特性和生物学行为的多样性决定了其CT表现的复杂性，随着CT设备的发展及相关计算机软件技术的开发应用，丰富了检查手段和成像方式，CT已成为该疾病的首选检查方法。3.1 腮腺解剖及肿瘤定位方法腮腺位于下颌骨后，胸锁乳突肌前，上起颅底，位于乳突尖和颞颌关节之间，下至下颌角3。由于面神经从茎乳孔出颅时位于茎突与乳突之间的间隙内，在茎突根部的浅面进人腮腺峡部，其主干和分支与下颌后静脉关系密切，影像上常以面神经和下颌后静脉作为浅深叶的分界，但是面神经的密度接近腮腺肿瘤的密度，CT不易显示，而增强后的血管呈明显的高密度，很容易分辨，因此本文选择下颌后静脉作为区分腮腺浅、深叶的解剖标志2。有学者报道腮腺的鳞状细胞癌和腺样囊性癌、基底细胞癌易包绕神经4，而腮腺深浅叶的划分就是以面神经为界，证明恶性肿瘤易跨深浅叶生长，影像学表现为茎突乳突间有肿瘤组织浸润或下颌后静脉被包绕。3.2 腮腺组织特点与CT成像的关系 腮腺属脂肪性腺体组织，含有不同数量的脂肪和唾液，正常密度低于肌肉而高于脂肪组织，同时腮腺被致密的腮腺咬肌筋膜包裹，且双侧利于对比，这些都是CT很好显示腮腺及其病变的解剖学基础，非常利于肿瘤检出，加之CT具有优越分辨率，平扫即可发现肿块。对于肿块较大、密度不均或较模糊的病例，增强扫描能更清晰地显示肿块的轮廓、内部密度的变化特征及周围结构的侵蚀改变，利于观察肿块与周围静脉受压移位的关系。3.3 腮腺良、恶肿瘤的CT鉴别诊断 文献报道认为80%85%的腮腺肿瘤为良性，15%20%为恶性5，本组资料中，良性肿瘤占68%(23/34)，恶性肿瘤占32%(11/34)，可能与本样本偏小有关。分析本组病例发现，腮腺良、恶性肿瘤在瘤体密度、坏死囊变、增强效果三个方面无明显差异，不具鉴别良恶性诊断价值。而两者在病灶部位、形态、边界、侵袭和转移等方面则有显著不同，具体为：绝大多数良性肿瘤位于浅叶(17/23，73.9%)，瘤体往往呈类圆形或椭圆形(21/23，91.3%)，边缘清晰(23/23，100%)，未见(0/23，0%)周围侵犯及淋巴结转移征象；而恶性肿瘤大多位于深叶(4/11，36.4%)或跨深浅(5/11，45.5%)两叶(两者合计81.9%)，瘤体主要呈弥漫性不规则及分叶状(9/11，81.8%)，边界多不清晰(10/11，90.9%)，常侵犯邻近组织(6/11，54.5%)和淋巴结转移(2/11，18.2%)。因此，良、恶肿瘤病灶的部位、瘤体形态和边界、有无侵袭性和转移是鉴别两者的主要影像学依据。但边界清楚的腮腺低度恶性肿瘤与良性肿瘤在鉴别诊断时尚有一定困难，易导致误诊，本组1例低恶性粘液表皮样癌因其瘤体较小、边界尚清晰、密度均匀而被误诊为良性。对于同性质的良恶性肿瘤，虽然病理改变各不相同，但不论是CT平扫还是增强扫描都难以区别这些肿瘤的组织学类型，鉴别意义不大6。腮腺恶性肿瘤需与腮腺区炎性肿块及脓肿鉴别，本文研究目的是探讨良恶性肿瘤的鉴别诊断，因此在病例搜集时已将炎性肿块及脓肿排除于样本之外，因此病灶边界的清晰与否对于鉴别良恶性肿瘤具有十分重要的价值。一般来讲：无侵袭性、界限清、有包膜、呈圆形的肿块多见于良性肿瘤；有侵袭性、浸润性生长、包膜无或不完整、弥漫不规则肿块多为恶性肿瘤。对于由于种种原因，病史较长而未行手术治疗的腮腺良性肿瘤患者，CT随访若发现肿瘤短期迅速增大，边缘变模糊，可提示恶变可能。3.4 CT对腮腺肿瘤的诊断价值与限度价值：CT诊断腮腺肿瘤敏感性较高，本组资料显示，CT对腮腺肿瘤的检出率达100%，与病检结果对照，CT总的定性诊断符合率为79.4%。其中良、恶性定性诊断符合率分别为良性组78.3、恶性组81.8%，与陈洋7等分析结果基本一致。CT平扫、增强以及三维CT(3DCT)成像8，可以二维平面及三维立体图像多角度、全方位显示瘤体及邻近组织解剖结构关系，清晰显示病变部位、大小、形态、组织血供、毗邻结构侵犯等详尽影像学信息，评估病变的病理学特性，大致判定其良恶性，是临床诊断与鉴别诊断主要影像学依据。3DCT还可为制定手术方案及模拟手术提供帮助。因此，CT检查不仅能发现和随访肿瘤，而且对鉴别其良恶性，特别是绝大部分具典型征象的良恶性肿瘤的鉴别有较高价值。限度：CT不能直接显示面神经，肿瘤的定位还有赖于增强时显影的周围静脉受压移位征象间接判定；对许多良、恶性肿瘤还不能确定组织学类型；对少数生长较快，具有侵袭性的良性肿瘤和低度恶性或生长较慢的恶性肿瘤肿瘤鉴别仍有一定困难，易误诊。当然本研究尚存下述局限性和不足：样本偏小，不利于统计学分析处理，仅以百分比的形式对数据进行了分析；所有病例增强方式均为常规静脉增强扫描，病灶强化程度受扫描时机的影响较大，故文中对增强效果方面的观点参考价值有限。因此，尚有待继续进行大样本、多角度观察来求证和完善本研究观点。4 参考文献1 兰勇, 李伟, 张朝桐, 等.腮腺恶性肿瘤的CT 表现及误诊分析J.放射学实践, 2010, 25(2): 150-152.2 董 越, 伍健林, 田 明.多层螺旋CT在腮腺良