精神科药物治疗.ppt

精神疾病的药物治疗,3,2,4,心理治疗,药物治疗,电抽搐（休克）治疗目前无抽搐,精神外科治疗,精神疾病的治疗,1,定义：精神障碍的药物治疗，是以化学药物为手段，对紊乱的大脑神经化学过程进行调整，达到控制精神病症状，改善和矫正病理思维，心境和行为，预防复发，促进社会适应能力并以提高患者生活质量为最高目的。 目前临床使用的精神科药物可有效地抑制精神症状，但通常不能清除症状。,精神疾病的现代药物治疗开始于20世纪50年代,精神药物治疗发展史,1952年 第一个抗精神药物氯丙嗪,4 60年代 证实了碳酸锂抗躁狂的作用,2.1957年 第一个抗焦虑药物利眠宁制成,3 1958年 发现了丙米嗪的抗抑郁作用,1,2,3,4,抗精神病药物 主要用于治疗精神分裂症和其他精神病 eg 六丙嗪、奋乃静、舒必利、氯氮平、利培酮、启维、齐拉西酮等。,抗抑郁药 治疗抑郁症,抗躁狂药 治疗躁狂症,抗焦虑药 主要用于治疗紧张、焦虑、失眠,精神药物的分类,精神药物的分类： 5.中枢神经兴奋药 6.促智药 石杉碱甲，美金刚,抗精神药物 又称强安定剂或神经阻滞剂，主要是用来治疗幻觉、妄想、激越和精神运动性兴奋、器质性精神障碍）或躁狂症等精神障碍、亦可以用来预防精神病的复发。,典型抗精神病药物的抗精神病作用，主要通过阻断DA受体产生； 非典型抗精神病药物的抗精神病作用，通过阻断DA,5-HT,5-HT2A受体产生。,典型抗精神病药物，通过阻断D2受体而发挥抗精神病作用，在临床上能有效的改善SCH的阳性症状，如幻觉，妄想，兴奋，冲动等。 缺点：1.有较高的不良反应发生率，特别是EPS； 2.疗效存在局限性，约30%的病人仅有部分疗效或几乎无效； 3.对阴性症状和认知功能障碍疗效欠佳。 （认知功能：理解，记忆，定向，学习，语言，判断，推理能力等）,非典型抗精神病药物特点： 1.对SCH的阳性，阴性症状均有效； 2.能改善病人的认知功能障碍； 3.对典型抗精神病药物无效的病人或难治性病人也有相当疗效； 4.较少或不引起EPS，TD； 5.血催乳素升高不明显。,明确以下概念：,阳性症状：兴奋、躁动、激惹、幻觉，妄想； 阴性症状：孤僻、退缩、行为不主动、情感淡漠、木僵等,四条多巴胺通路：,多巴胺能神经元主要存在于脑干。 1.黑质纹状体通路 与运动功能有关，被抗精神病药物阻断时，会出现EPS. 2.中脑边缘系统通路 与抗精神病作用有关，阻断时可缓解SCH的阳性症状。 3.中脑皮层通路 该通路阻断，会增加病人的阴性症状。 4.漏斗结节通路 与内分泌有关，阻断后产生泌乳素分泌过高。, 治疗作用包括： 消除改善精神病性症状（如幻觉、妄想等） 激活或振奋作用（改善阴性症状）舒必利 非特异性镇静（控制兴奋、激越、躁动或攻击行为） 巩固疗效 预防复发, 适应症： 分裂情感障碍 躁狂发作 偏执性精神障碍 其他伴有精神病性症状的精神障碍,禁忌症： 严重心血管疾病、急性肝炎 严重肾病、肾功能不全 严重感染、血液病、造血功能不良 昏迷、抗精神药物过敏等 老人、孕妇、儿童慎用,典型抗精神病药,抗胆碱能作用 椎体外系反应 成人治量,镇静 直立性低血压,药名,氯丙嗪,氟哌啶醇,奋乃静,舒必利,3+ 3+ 3+ 3+ 300-600mg,+ + + 3+ 10-20mg,2+ + + 2-3+ 30-60mg,+ + + + 600-1200mg,常用药物： 氯丙嗪 氟哌啶醇 氯氮平 利培酮 富马酸喹硫平（启维）,非 典型 抗精 神病 药物,镇静 直立性低血压 抗胆碱能作用 锥体外系反应 成人治疗量,氯氮平 利培酮 奥氮平 喹硫平 齐拉西酮 阿立哌唑,药名,3+ 3+ 3+ 0 200-400mg,+ + 0 2+ 2-6mg/d,2+ 2+ 2+ + 5-20mg/d,+ + 0 + 80-160mg/d,+ + 0 + 10-30mg/d,2+ 2+ 2+ + 5-20mg/d,典型抗精神病药物,（一）.酚塞嗪类 1.氯丙嗪 最常用，有较强的镇静和抗胆碱作用，对于控制兴奋，躁动，消除幻觉，妄想有效；对于抑郁，情感淡漠，行为退缩等症状效果欠佳。 2.奋乃静 有较强的抗DA2受体的作用，易引起EPS，抗精神病作用较强，镇静作用较弱。 3.三氟拉嗪 DA2，双相,4.氟奋乃静 双相 5.甲硫达嗪 能抗焦虑和抑郁，药理作用与氯丙嗪相似，但镇静，EPS较氯丙嗪轻，老年患者能耐受，适于急慢性SCH，更年轻精神障碍。 6.哌泊塞嗪 镇静，止吐，抗组胺，抗肾上腺素及较强的抗精神病作用，主要用于慢性SCH和维持治疗，对急性SCH的幻觉妄想症状也有效。,（二）丁酰苯类 1.氟哌啶醇 对阳性症状有效。 心血管，肝的副作用较轻；EPS重；小剂量，对老人适用。 2.五氟利多 唯一一种口服长效制剂，1周口服一次。 抗精神病作用较强，制剂作用较弱，EPS常见，且重。 适用于维持治疗。,（三）苯甲酰胺类 舒必利 对阴性症状有效，适用于活跃病人的情绪，对慢性SCH的孤僻，退缩，行为不主动，情感淡漠及木僵等效果较好。,（四）硫杂蒽类 1.泰尔登 抗精神病作用较弱，具有抗焦虑和抗抑郁的作用。 2.三氟塞吨 作用与氟奋乃静类似；能抗焦虑，抑郁。 3.氯塞吨 作用与奋乃静相似,（五）长效制剂 1.口服 五氟利多，每周一次 2.注射剂 氟奋乃静庚酸酯 氟奋乃静癸酸酯 氟哌啶醇癸酸酯,非典型抗精神病药物：,1.利培酮 2.奥氮平 3.启维 4.齐拉西酮 与餐同服生物利用度增加1倍。 5.博思清 （4,5对体重影响小，对血糖，血脂代谢影响小，较少引起血清泌乳素水平变化）,药物起效时间和换药：,1.初发SCH的精神运动性兴奋，不宁，激惹，攻击，失眠等症状，2-3周起效； 2.幻觉，妄想和思维障碍，2-5周起效； 3.淡漠，退缩，需较长时间才能改善。 换药： 足量，6-8周维持，无效才能考虑换药。,抗精神药物常见不良反应及处理： 一、 锥体外系反应 50%-70%发生率 1.药源性帕金森综合征 发生率30%，多在用药后2周后出现 临床表现：静止性震颤 上肢远端多见“搓丸样动作” （手部的节律性震颤） 肌张力增高 出现肌肉僵直、呈现“面具样 “慌张状态”、严重者出现吞咽困难、构音困难、 全身肌僵直 运动不能 自发性活动少、姿态少变,处 理：减量 换药 加用抗胆碱能药物（安坦、海俄辛） 抗阻胺药（苯海拉明、异丙嗪）,2.急性肌张力障碍：,临床表现： 个别肌群突发的持续痉挛和异常的姿势 （挤眉弄眼、似做鬼脸、眼睑向上凝视、说话吞咽困难、痉挛性斜颈、四肢躯干扭曲） 轻性痉挛（全身扭转、脊柱前凸、后凸、侧弯、骨盆倾斜、角弓反张） 伴焦虑、烦躁、恐惧等情绪,处理：肌注海饿辛（东莨菪碱）0.3mg 20-30min缓用 安坦（盐酸苯海索）2mg 安定5-10mg 肌注 氯硝西泮0.5-4mg口服,3.静坐不能 ：主观想坐、但客观上不停的运动,临床表现：主观感受心神不宁、腿静不下来、不能静坐 重者坐起躺下、来回走动、焦虑 易激惹、烦躁不安、恐惧、甚至冲动性自杀,处 理： 安抚，转移患者注意力 重者药物减量 安坦2-4mg,每日3次 阿普唑仑0.8-1.6mg,每日三次,用药后1-2周内发生、发生率50%、氟哌啶醇多见,4.迟发性运动障碍：,临床表现：有节律、不规则、不自主的异常运动 口、舌、颊三联征口、唇、舌、面部不自主运动 有时伴有肢体或躯干的舞蹈样动作 处 理： 无有效方法、重在早期预防、早发现、及时处理,长期应用抗精神药物后，出现异常，不自主运动的综合征,二.体位性低血压： 治疗初期出现，肌注给药发生率高 服用氯丙嗪、氯氮平者容易出现 药物加量过快、老年、体弱、基础血压偏低者易发生 临床表现：突然改变体位时，出现头晕、眼花、心率加快、 面色苍白、血压下降、可引起晕厥、摔伤 个别可诱发心梗、脑血管意外 重者出现休克症状,体位性低血压的处理： 平卧、头低足高位、监测生命体征并记录 年老、体弱者密切观察血压、反复出现减量/换药 高糖口服 升压药去甲肾上腺素12mg+5%GS200500ml iv 禁用肾上腺素兴奋受体血管扩张血液流向外周及腰脏加重低血压反应 做好心理疏导和安抚工作、消除负性情绪体验、 嘱其改变体位时，动作缓慢、如觉得头晕应尽快平卧、防意外,三.体重增加 长期服药者、内分泌失调引起 药源性等催乳血症引起胰岛素敏感性改变，以及性腺、肾上腺激素分泌失调引起 处 理：尊重患者的心理需求、耐心向患者讲解疾病、药物和 体位变化三者之间的关系，帮助患者树立持续用药的信心 指导合理膳食、低脂、低糖、多纤维饮食 鼓励多运动、制定运动计划 药物减量/换另一种药物治疗 （非典型抗精神病药阿立哌唑，齐拉西酮对体重影响小。）,四.过度镇静 临床表现：思维、行动迟缓、乏力、嗜睡 注意力下降、无欲、主动性降低、对周围环境欠关注 思睡，活动减少，生活、工作不能正常进行 处 理： 轻度不予处理、患者机体能逐步适应 重者药物减量/换药物治疗（博思清镇静作用弱） 激活作用 五. 胃肠道不良反应： 临床表现：口干、恶心、呕吐、食欲下降、上腹饱满 腹泻、便秘、麻痹性肠梗阻 处 理：多食多纤维食物、养成定时排便习惯 合理运用通便药物（开塞露、通变灵以及灌肠）,六.尿潴留： 机 制：抑制膀胱逼尿肌的收缩、抑制尿道括约肌松弛 引起尿潴留、多发生在治疗初期 前列腺肥大者注意、易发生 具有抗胆碱能作用的药物若联用更易发生 处 理：鼓励患者尽量自行排尿、或物理方法诱导排尿 药物：新斯的明10-20mg、口服 每天3次 导尿 密切观察病情、排尿情况，及时发现、处理 心理疏导、消除患者的紧张、焦虑情绪,七.白细胞减少 正常值4-10109/L 4109/L 氯氮平、氯丙嗪均易发生，其中氯氮平发生率高，多发生在治疗头两个月 临床表现：乏力、倦怠、头晕、发热等全身症状 轻重不等的继发感染症状：咽炎、支气管炎、肺炎、 泌尿系统感染 一般预后良好，继续服药可自行恢复，绝大多数患者在5-30天恢复正常。 处 理： 轻度3-3.5109/L A可继续服药 2周/次 监测WBC计数 B 注意预防感染 C适当予以升白细胞药物（地榆升白片、维生素B4） 中度2-3109/L A 停药 每日监测血常规、B+C 重度2109/L A 每日监测血常规、直至白细胞恢复正常2周 +B、C D 换药（慎用、禁用此类抗精神药物） 预 防：氯氮平治疗者，血常规监测，每周一次,服用氯氮平治疗监测血象新规：,前4个半月，每周查血1次； 4个半月-1年，每月查1次； 1年后，每3月查1次。,八.恶性综合征（NMS） 发生率1%左右 死亡率20%以上 抗精神药物中几乎所有的药物均可引起，尤其是高效价，低剂量的抗精神药物，其中以氟哌啶醇居多；新型抗精神药物也有相关报道。 NMS往往出现以下情况：换药 加量过程中 合并用药时 兴奋、拒食、营养状况欠佳，既往有脑器质性疾病者在使用抗精神病药物、抗抑郁药物时更容易发生；男女无异，各年龄均可发生。 临床表现：高热 严重的EPS(肌肉强直、运动不能等) 意识障碍 自主神经功能紊乱（多汗、流涎心动过速、血压不稳） 急性肾衰竭 循环衰竭 辅助检查：WBC 氨基转移酶 肌酸磷酸激酶 肌红蛋白 处 理：1.停药 2 .支持治疗、保持呼吸道通畅、上氧、必要时人工辅助呼吸 物理降温、防襦感染、保证充足营养 3.骨骼肌松弛药硝苯肤海因钠，治疗恶性高热有效； 多巴胺激动剂溴化麦角隐停甲磺酸有效。 目前无治疗的方法，早发现、及时处理,抗抑郁药物,定 义：是一类主要用于治疗和预防各种抑郁障碍的药物，是临床最常用，发展最快的精神药物，起效时间多为用药后2周左右，起效前应加强对抑郁患者的护理。 机 制：通过对5-HT、NE的再摄取抑制作用，阻断突触后膜的相 应受体，促进突触前膜的递质的释放，担变突触间隙的5-HT、NE的浓度，从而起到抗抑郁的作用。 其分类、代表药物、常用量见附表1,附表： 分 类 代表药 常用量(mg/d) 三环抗抑郁药 阿米替林 150/300 单胺氧化酶抑制剂 苯乙胺 15/75 选择性5HT再摄取抑制剂 氟西汀 20-40 “五朵金花”帕罗西汀 20-50 舍曲林 50-200 氟伏沙明 100-200 西酞普兰 20-40 去甲肾上腺素/多巴胺摄取抑制剂 安非他酮 225-450 5HT和NE再摄取抑制剂 文拉法辛 150-375 5-HT2A受体拮抗剂和 5HT再摄取抑制剂 曲唑酮 150-300 NE和特异性5HT抗抑郁药 米旦平 15-54,临床应用： 适应症：1.治疗抑郁症 2.用于治疗焦虑症、惊恐发作、恐惧症、 创收后应激障碍、神经性贪食 3.强迫症氯米帕明 禁忌症：严重心、肝、肾疾病患者慎用，孕妇尽量避免使用 应用原则： 小剂量开始，1-2周逐渐增加至最高有效剂量 症状缓解后，有效剂量巩固治疗至少6个月 维持治疗,不良反应及处理： 1中枢神经系统：镇静作用 乏力、嗜睡多数患者能很快适应 诱发癫痫 三环类降低抽搐阈值 共济失调 双手细震颤，若剂量过大可能会导致共济失调 处 理：抗胆碱能药物应用 避免从事驾驶、机械操作等任务 2 消化系统：恶心、厌食、消化不良、腹泻、便秘 与剂量有关、多为一过性 3 自主神经系统：口干、便秘、瞳孔扩大、视物模糊、头晕、排尿困难等 处 理： 宣传教育 、机体适应性 多饮水、多食果蔬 对症处理 4 心血管系统：血压升高、体位性低血压、心电图异常 5 代谢、内分泌系统：轻微乳胀、体重低下、性功能障碍,临床常用抗抑郁药物及不良反应 1.阿米替林 镇静作用作用较强的抗抑郁药，适用于伴失眠的抑郁症 不良反应：口干、便秘、视物模糊、排尿困难、心动过速 体位性低血压、心电图改变、肝功能异常 2.舍曲林：选择性5HT再摄取抑制作用最强，适用治疗各种抑郁 障碍，包括伴有失眠、精神运动性迟滞激越的抑郁 患者 3.米旦平 ：NE和特异性5HT抗抑郁药，适用于治疗各种抑郁障 碍，尤其适用于伴焦虑、失眠、食欲差的抑郁患者 最少引起性功能障碍 不良反应：镇静、嗜睡、头晕及 主动，极使用者在驾车或操作 机械时需小心 4.文拉法辛：选择性5HT再摄取抑制剂和NE再摄取抑制剂，疗效 与SSRIs差异不大，但其治疗缓解优于SSRIs类药 物 不良反应：恶心、性功能障碍、头痛、失眠、嗜睡等，血压升高 5.曲唑酮：具有明显的镇静作用，还适用于焦虑障碍、原发性睡眠障碍及各种 各种慢性疼痛治疗 不良反应：嗜睡、头晕、头痛、部分患者有性功能障碍、体位性低血压、 心律失常等,心 境 稳 定 剂 一 定义：又称抗躁狂药，除抗躁狂作用外，对双向情感障碍尚有 稳定病情，预防复发作用，主要包括；锂盐（碳酸钾） 丙戊酸钠、卡马西平、/拉莫三嗪、托吡酯 二 分类： 锂盐 机制：能抑制神经末梢Ca2+依赖性的NE和DA的释放， 促进神经细胞对突触间隙中去甲肾上腺素的再摄 ，增加其转化和灭活，从而使去甲肾上腺素浓度 降低，还能促进5HT合成和释放，有助于情绪的 稳定。 适应症：急性躁狂发作 难治性抑郁，锂盐强化抗抑郁作用，治疗，预防复发 精神分裂症的情感症状，冲动攻击行为。 禁忌症：严重心、肝、肾疾病，重症肌无力，妊娠头3个月，及 缺乏、低盐饮食者。 用药原则：小剂量开始、逐渐加量、饭后服用,血锂浓度监测,通常在服药的4-7天进行首次测定，随后的3周内，每周测定一次，达到稳态浓度后就可每6周测定一次。 口服锂盐之后的4个小时内，血锂水平升高。因此，血锂浓度测定常在最后一次服药后的12小时 治疗急性躁狂时，血锂浓度应达到0.8-1.2mmol/L；维持治疗：0.5-0.8mmol/L。 血锂浓度在2.0mmol/L以上时，会出现严重的中毒反应；1.5-2.0mmol/L，可能出现中毒的早期症状。,锂盐的使用方法：,治疗量：600-2000mg/d,3-5天增加到治疗量； 维持量：500-1000mg/d,不良反应及处理： 1.锂盐中毒的表现：反复出现的呕吐，腹泻，手细颤变为粗颤，无力，困倦，烦躁不安和轻度意识障碍。 典型的锂盐中毒的临床表现是急性脑器质性综合征，表现为不同程度的意识障碍，可伴有构音障碍，共济失调，反射亢进，锥体束征等神经系统症状和体征，严重时可出现昏迷，血压下降，心率失常，肺部感染，少尿或无尿。 一般情况下，中毒程度与血锂浓度呈正相关。 2.处 理： 用药前常规检查：心、肝、肾功能 用药过程中，鼓励患者多饮淡盐水，吃稍咸食物 用药后观察有无中毒反应，具体表现为：反复呕吐、 腹泻、手细颤变为粗颤、无力、困倦、烦躁不安、轻 度意识障碍,锂盐中毒的治疗：,1.停药，清除过多的锂，静滴生理盐水，重碳酸钠，茶碱和甘露醇； 2.血液透析； 3.支持，对症处理。 血锂浓度保持在1.0mmol/L以下。,丙戊酸钠 适应症：急性躁狂发作，双向情感障碍治疗和预防 用 法： 起始剂量：400-600mg/d,逐渐增大到1000-2000mg/d 禁忌症：对本药过敏者，严重肝、肾疾病者，孕妇、血液病患者 不良反应：恶心、胃痉挛、镇静、体重增加、震颤、脱发等,卡马西平,临床应用： 1.双相障碍的预防性治疗药物 对锂盐治疗无效和不能耐受锂盐的副作用者； 2.对快速循环型 卡马西平疗效比锂盐更好； 3.作为锂盐治疗的辅助用药来增加锂盐的疗效； 4.替代锂盐治疗急性躁狂。 剂量：起始剂量：100-200mg/d，800-1