医院感染管理中层培训ppt课件.ppt

提高医院感控执行力 医院中层院感管理培训,1,形式化感控,2007年中国医院院长杂志第13期 形式化感控：形式上重视，实际上轻视！,2,等级医院评审的主题,质量 安全 服务 管理 绩效,理想的患者效果 感染率下降 并发症控制 住院日数减少 死亡率减低,手卫生、环境卫生,最终目标是为减少医院感染和由此所造成的损失 等等,3,患者零死亡、医院内病人零交叉感染、医护人员零感染。,医院感染控制的目标,降低引起医院感染的危险因素 减少医院感染发病及其引发不良事件、 医疗花费和死亡 增加病人的医疗安全,4,医院感染控制的形势任务,谁,该对 感染 负责 ?,您?医院？ 领导？患者？,态度决定一切 您将扮演什么角色 制造者？ 受害者？ 旁观者？,5,南丁格尔（F. Nightingale, 18201910）,18541856年克里米亚战争 南丁格尔等人通过加强清洁卫生，隔离、病房通风、戴手套等措施，使死亡率由42 %下降到2.2 %。,清洁、消毒、隔离,6,国家及卫生行政部门的态度,2007年11月卫生部黄洁夫副部长在北京与WHO代表 签约加入“全球患者安全联盟倡议”！,7,卫生部将严查防控不到位医院感染事件 2012年08月05日,卫生部近日发出通知，将严查因防控不到位造成的医院感染事件，并强调医院要加大与患者密切接触物品的清洁和消毒。 按照要求，医院应加强多重耐药菌医院感染的预防与控制，特别要加大对医院环境、与患者密切接触的器具、床单元等物品的清洁和消毒，加大对可重复使用的诊疗器械、手术器械的消毒灭菌，加大对医务人员的手卫生和无菌技术操作等措施的落实力度，保证患者安全。 卫生部强调，医疗机构要严格遵循医院感染管理相关技术标准，加强对医院感染重点部门和重点环节的感染管理。其中，重点部门包括:消毒供应中心、重症监护病房、手术室、新生儿室、血液透析室、烧伤病房等。重点环节包括各种插管、注射、手术、血液净化、呼吸机治疗、内镜诊疗操作等。 医院应认真贯彻落实医院感染管理相关技术标准，对医疗机构因工作不力、防控措施落实不到位导致的严重医院感染事件进行严肃查处，追究相关责任人的责任。 各级卫生行政部门将加强对医院特别是基层医院的管理、监督，对医院感染管理相关技术标准进行定期或不定期抽查。,8,医院感染的法制管理时代 有关医院感染管理的法律法规、规章、规范、标准、文件 2009-08-17,法律 2004年中华人民共和国传染病防治法 法规 2003年医疗废物管理条例 2006年 艾滋病防治条例 规章 2002年 消毒管理办法 2003年 医疗卫生机构医疗废物管理办法 2004年 医疗废物管理行政处罚办法（试行） 2005年 医疗机构传染病预检分诊管理办法 2006年 医院感染管理办法,9,医院感染的法制管理时代 有关医院感染管理的法律法规、规章、规范、标准、文件 2009-08-17,规范及标准 2001年 医院感染诊断标准(试行) 2003年 医疗废物分类目录 2003年 医疗废物专用包装物、容器标准和警示标识规定 2004年 抗菌药物临床应用指导原则 2004年 内镜清洗消毒技术操作规范（2004年版） 2004年 医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则(试行) 2005年 医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范 2005年 血液透析器复用操作规范 2008年 卫生部办公厅关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知 2009年 医院感染暴发报告及处置管理规范 2009年卫生部发布的6个技术标准 医院消毒供应中心管理规范 医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范 医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准 医务人员手卫生规范 医院隔离技术规范 医院感染监测规范,10,（一）制定和完善有关 医院感染管理的法律法规、规章、标准,医院感染的法制管理时代 有关医院感染管理的法律法规、规章、规范、标准、文件 2009-2012,医院手术部（室）管理规范（2009年） 新生儿室建设和管理指南（2009年） 重症医学科建设和管理指南（2009年） 血源性疾病职业安全防护导则（2009年） 医疗机构血液透析室管理规范（2010年） 关于加强非结核分枝杆菌医院感染预防与控制工作的通知（2010） 外科手术部位感染预防与控制技术指南（试行） （2011） 导管相关血流感染预防与控制技术指南 (试行) （2011） 导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南 (试行) （2011） 多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行） （2011） 关于进一步加强医院医疗废物监督管理工作的通知（2011） 医疗机构消毒技术规范(2012年） 医院空气净化管理规范（2012年） 消毒卫生标准（2012年）,11,医院感染的定义,广义：任何人员在医院活动期间遭受病原体侵袭而引起的任何诊断明确的感染或疾病。 在医院内获得的一切感染 感染地点-医院 感染对象-1、病人(住院、门诊、急诊) 2、陪护、探视 3、医务人员,12,感染源,医护人员传播,易感人群,感染源,医疗物品传播,易感人群,感染源,医院环境传播,易感人群,感染源,医疗器械传播,易感人群,感染源,操作传播,易感人群,感染源,诊疗过程传播,易感人群,感染源,医疗活动传播,易感人群,为什么医生罢工死亡率就会下降？ 1976年哥伦比亚 35% 、美国，18% 。1973年、1983年，以色列 50% 加州大学的教授米尔罗密默医生对市内17家医院调查报告显示： 在罢工期间，每一家医院平均减少了60%的手术。,医院感染的传播链,在中世纪，人们不愿到医院去世原因是：从那里活着出来的希望几乎渺茫的。那些有幸捱过庸医院“治疗”的人们，最终仍可能会死于病房中的交叉感染。,13,内源性：微生物来自病人体内或体表的正常菌群或条件致病菌，包括外来的定植菌 （自身感染）,难以预防性感染,外源性：病原微生物来自病人体外 已感染的病人及带菌者 环境储源：ICU的环境或液体可成为某些病原微生物存活并繁殖的场所 （交叉感染）,可预防性感染,医院感染的因与果？,病人受害,医人播种,医疗过程的相关感染,14,医院感染与病人安全 及我们的声誉,我们医院感染管理的诸多隐患，如：多重耐药菌患者隔离措施不到位、手卫生依从性不高、消毒隔离技术不落实，诸多流程及法规制度徒有其表的摆设，注定随时会有医院感染发生。 即便是在允许发生的合理概率也会成为法院庭审最好的证据，纠纷中我们授人以柄的证据。 只要患者提出疑问及诉求，医疗机构多因违反医院感染管理的法规、规章、标准、制度等，而无证可举，就只能束手就擒，于被动中赔款损誉。倘若再有医闹介入,15,重大感染暴发事件回顾,医院感染防控像一座大坝、一道防线，保护着患者的安危， 保护着医院的正常运行，保护着医疗行业的声誉。,16,17,十二年后的广东 汕头一医院 11名剖宫产妇伤口术后感染,2010/01/26 13:13 广州 已确认为快速生长分枝杆菌感染 另有6人在等待检验结果 事发汕头潮阳一医院 省卫生厅专家昨日下午已赶赴当地 截至目前共确认11例快速生长分枝杆菌感染剖宫产产妇手术伤口，2名产后妇女被排除同类型伤口感染，另外有6名发现伤口感染的产后妇女正在等待伤口分泌物的细菌培养结果。 医院被叫停剖宫产手术 二楼妇产科门诊的医生坐在门诊室里。自上个月3日起，这家医院就停止了妇产科剖宫产手术，汕头市卫生局发文要求这家医院停止破腹产、外科手术等手术。 院方不知哪个环节感染 医院立即请汕头市中心医院的专家过来会诊，同时取走了感染处的分泌物回去做细菌培养。去年12月21日出了结果：快速生长分枝杆菌。“这种属于条件性致病菌，在自然条件下很多，像是家里的水龙头上都有。要在有伤口、干燥和个人卫生条件不佳等情况下才能导致感染。” 汕头市疾控中心来到谷饶华侨医院做外环境检测，对病房、更衣室、治疗室等等做了检测。“不清楚具体哪个环节造成了感染。”,18,案例：切口裂开谁之过？,患者王某，男性，75岁，因化脓性阑尾炎入院手术，术后第5天，在轮转医师换药时发生切口裂开，经查为切口感染所致。 该患者及家属情绪激动，认为轮转医生操作不当导致切口裂开。导致纠纷,19,触目惊心的手术部位感染事件,1998年深圳妇儿医院 2010年广东省汕头潮阳区谷饶中心卫生院 2010年贵州省德江县人民医院陆续发生非结核分枝杆菌造成的手术部位感染暴发事件 2011年某省临川十余名患者术后非结核分枝杆菌造成的手术部位感染,20,又一起手术部位感染的鲜活教训 某省十余名患者术后遇不明感染,是年10月前后，十余名患者在某省一所区第一人民医院进行腹腔镜胆囊切除手术后，伤口反复出现肿块、化脓，至今数月未能痊愈。医院对患者实行免费治疗，在漫长的治疗过程中，医院与其中7名患者签下了4000元的赔偿协议。,21,分枝杆菌感染暴发,深圳妇儿医院169例手术切口分枝杆菌感染暴发 南平59例肌注部位偶发分枝杆菌感染暴发,22,15个无菌手术包10个有大肠杆菌,1、手术器械、注射器不灭菌； （手术器械用消毒液保存） 2、注射用液的污染； （无菌溶液开封后长期使用） 3、未进行有效的监测； 4、手术室、治疗室管理混乱。,23,2006年 撤销宿州市立医院“二级甲等”称号 免去郝朝春市立医院院长职务 上海交通大学医学院附属第九人民医院徐庆吊销医师执业证书 宿州市立医院3名眼科医生终止执业活动9个月、1名手术室护士终止执业注册1年,2009年,24,新生儿医院感染1990年,一起严重新生儿鼠伤寒杆菌感染暴发流行 ：发病35例 16条生命（1990） 妇婴医院新生儿柯萨奇病毒感染暴发：49例感染 15条生命,新生儿室建设和管理指南,25,败血症是新生儿期的危重病症，发病率约占活产婴儿的0.1%1%, 长期住院者更可高达30.0%,病死率为10%50%。,病死率10%50%数字背后,是父母的,“平均死亡率”仅仅能告诉我们一百个人中死了几个人，仔细观察却会告诉我们在这一百个人中哪些人不会死。” 南丁格尔,26,西安交大一附院新生儿死亡事件 8条生命,撤销西安交通大学医学院第一附属医院 院长和主管副院长的职务 医务部部长、控制感染中心主任、医务部质量控制办公室主任、护理部主任、护理部副主任、总护士长等责任人被免职 新生儿科主任、护士长被撤职 新生儿科死亡患儿主治以上主管医生、主管责任护士暂停工作,1、新生儿管理混乱； 2、新生儿暖箱、用物、用氧设施等存在问题； 3、医务人员操作、手卫生； 4、医院感染诊断不及时； 5、医院瞒报。,27,天津蓟县新生儿死亡事件 又是5条生命,处理：免去蓟县卫生局局长、党委书记职务； 撤销蓟县妇幼保健院院长、党支部书记和副院长职务； 免去医务科主任、新生儿科主任、新生儿科护士长的职务。,28,我国感控领域的欠债太多，血透染丙肝，可能是一个新时期的开始！,2009年2月:山西太原公交公司职工医院及山西煤炭中心医院20人感染丙肝。 2009年12月：安徽霍山 2010年1月：安徽寿县 2010年1月：安徽安庆市 2010年5月：内蒙古 2010年7月：甘肃 2011年 云南 2012年,医疗机构血液透析室管理规范,29,血透丙肝事件的“因素谱”,最最直接因素：违反无菌操作和手卫生；消毒方法不对或消毒不到位；良心和责任心不够 最直接因素：违规透析器复用、传染病人混用透析机、低准入制 直接因素：违规透析机消毒、消毒产品不合格、费用负担重 间接10米因素:环境卫生不合格；布局、流程不合理；技术不到位 间接100米因素:人员配置不够、感控培训效果不佳 间接1公里因素:感控制度不完善、领导重视不够；未定期做空气、物表等环境卫生学监测 未确定因素: 国民卫生习惯、病人自身因素或其它未知晓的因素 可能不相关因素:国情、民情 负相关因素？： 规范？督导？,30,医院感染纠纷案例的出现,31,目前的医院感染案例,例1：病房内切气管4患者后出现肺部感染（2009-2-10） 医生为其实施了气管切开手术。该院2009年1月12日对患者乔永道检测的微生物报告单上显示，患者已受到“铜绿假单胞菌”感染。导致4人先后出现肺部感染。 例2：患者检查后感染 协和被判赔 司法鉴定医院过失 （2011-7-18） 例3：新生双胞胎肺部感染弟弟夭折 例4：司法介入保定“重大医源性感染事故”调查（2010-4-21） 例5：聚焦医院感染 ICU是医院感染“重灾区”新京报（2010-3-30） 例6：剖腹产集体感染疑云（2010-2-23） 例7：法院判医院赔偿20余万元， 82岁老太王氏，为治疗胆囊炎，在医院感染了肺炎，并因此死亡，家属认为交叉感染所致。 ,32,事件经过：,2011年06月24日02:16 京华时报 以“胆囊炎患者住院感染肺炎死亡 医院判赔20万元”为题,这可能是我国第一例医院感染赔偿案例， 这可以看成是社会的进步！,33,家属的理由与述求,1、他们指出医院的过错有两点： 第一，是不同的科室混住，且没有进行消毒； 第二，患者家属在提出异议后，医院也未给予进行病房调 整，这些行为违反了诊疗规范和消毒规范。 2、王家5兄妹要求： 第一、医院赔偿经济损失20万余元、 第二、精神损害赔偿金50万元， 第三、还要求医院为失德行为向他们公开道歉。,1、认为医院无德 ！ 2、王氏的儿女们认为，医院对母亲的死亡，有无法推卸的责任！,34,医院感染事件的始末,胆囊炎患者住院感染肺炎死亡 【事件回放】 2010年8月29日，北京平谷中医院一王姓妇女为治疗胆囊炎，因肺部感染在医院死亡。法院判医院败 【双方观点】 1、家属：隔离措施不到位；消毒不规范。 2、医院：承认院内感染王氏死亡原因确实是肺部感染。（医院内感染）；在正常情况下，准许医院内感染、交叉感染发生率在10%以内。 【法院判决】： 1、死亡与诊疗行为存在因果关系。 2、 “准许院内感染有一定发生率”的说法，不予采纳。 3、判决医院赔偿损失20余万元。,35,医疗机构管理条例 医疗事故处理条例 医院感染管理办法的规定 侵权责任法损害责任赔偿 第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。 第五十五条 医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。 第五十七条 医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。 患者安全意识的提高，提出新的“并发症”？ 患者和家属多渠道获取院感信息的途径病历 患者的医院感染发生及识别率高与医院感染风险意识低的反差 管理者的困惑和挑战,依法管理的新认识,36,对待医院感染事件 要转变观念，并高度重视,百姓的维权意识和能力不断提高 媒体的力量（包括网络） 案例的示范作用 律师的“职业敏感性”,一例手术部位感染案的律师的代理词： 原告（患者）所受病痛为医院感染的结果，被告（院方）理应为自己的失误承担责任。 原告提供证据三，第1页 医院病历上明确记载着：“医院感染的形式为钢板反应”。这一证据证明被告（院方）医院医生自己也承认该意外属医院感染。 再者从感染的病原菌（硝酸盐阴性不动杆菌）来看，该菌适宜生存的环境主要有：医护人员的皮肤，医院的水池，拖布，和空调等与医院有关的环境。更进一步证明此次意外属医院感染无疑。,37,病人已关注到了医院感染,是年初某医院干部病房某病区发生一起医疗纠纷，病人死亡后几个医生说的死因不同，家属来投诉说你们医生说是因肺部感染死的，我们来时没有肺部感染，是你们医院内感染造成的（报卡时医嘱上写的）。 后来几经周折多方解释，找来相关资料证明医院感染是不可避免的，我们国家和全球各国都在尽力降低医院感染的发生，才算了结。 这件事说明病人已关注到了医院感染造成的后果了。我们的责任重大，一旦患者了解了相关的制度，临床的纠纷会逐步增多。,38,患者郑某，男，律师：因左膝关节半月板损伤住北京某区医院骨科准备手术，与因外伤致截瘫的王某同住一病室。 郑某的手术比较顺利，但与他同屋的王某却在郑某的术后第二天臀部出现疖肿。又过两天疖肿化脓，细菌培养为凝固酶阳性金黄色葡萄球菌。 当郑某的手术切口拆线时，伤口出现感染，于是郑某（律师）提出是主管医生给王某换药后不洗手,即检查他的伤口造成的，并认为是医疗事故 主管医生认为手术切口感染是并发症，并非罕见，并且术前已向家属作了交待，不属于医疗事故。 医务科出面调查调解，郑某（律师）提出对手术切口感染进行细菌培养，结果也培养出凝固酶阳性金黄色葡萄球菌。 于是，医务科答应减免郑某的医疗费用和给予一次性营养补助，并保证伤口愈合后出院，这样医疗纠纷才予平息。,案例：您也会碰到的？！,39,2019/4/10,40,美国联邦医疗保险与医疗救助服务中心 停止支付部分医院感染诊疗费,2008年10月1日后出院的病人，如出现以下八类情况，CMS将不再支付给医院相关费用，2009年还将增加项目 Object left in surgery,手术留下异物 Air embolism,空气栓塞 Blood incompatibility,配血不合 Catheter-associated urinary tract infections,插管相关尿路感染 Pressure ulcers (decubitus ulcers), 褥疮 Vascular catheter-associated infections,血管插管相关感染 Surgical site infections mediastinitis after coronary artery bypass graft 手术部位感染冠状动脉搭桥术后的纵隔炎 8.Hospital-acquired injuries fractures, dislocations, intracranial injuries, crushing injuries, burns, and other unspecified effects of external causes 医院内获得的外伤骨折，脱臼，颅内损伤，挤压伤，烧伤，其他外源性的影响。,美国计划将停止支付的部分： 全膝关节置换术后SSI ；军团菌病；呼吸机相关肺炎；金葡菌败血症 ；艰难梭菌病,40,医院买单与病人买单 我们的态度与行为会有差别吗？,医院感染管理与医疗赔偿 之间的距离不超过一步！,北京某三级综合医院对1997年213例死亡病例进行了系统性的回顾调查，结果显示：其中43 .2%的死亡患者发生医院感染，因医院感染直接导致死亡的占7 .0%。 2008年全国医院感染监测网现患率调查结果，医院感染率为4.29%，同年全国住院患者11483人次，相当于492万人次发生感染。,41,医院感染与暴发的诊断,明确损害责任在哪？,42,医院感染诊断原则,1、 无明确潜伏期的感染，规定入院48小时后发生的感染为医院感染；有明确潜伏期的感染，自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染为医院感染。 2、 本次感染直接与上次住院有关。 3 、在原有感染基础上出现其他部位新的感染(除外脓毒血症迁徙灶)，或在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体(排除污染和原来的混合感染)的感染。 4、 新生儿在分娩过程中和产后获得的感染。 5、 由于诊疗措施激活的潜在性感染，如疱疹病毒、TB杆菌等的感染。 6、医务人员在医院工作期间获得的感染。 住院获得，出院发病常见于： 住院期间获得病毒感染，出院时处于窗口期，出院后相应血清抗体呈4倍以上升高或培养出病原体。 无植入物发生手术后30天内的手术切口感染。 有植入物一年内发生的与手术有关的切口、器官或腔隙感染。 泌尿系插管七天之内感染。肺炎72小时之内感染。 静脉炎48小时之内感染。 经产道分娩，外阴侧切或缝合伤口于产后2周内感染。 自然分娩24小时后出院，一周内发生的急性盆腔炎。 早孕流产、中孕引产、分娩后一周内发生的子宫内膜炎。,43,医院感染暴发报告及处置管理规范 第三章 报告程序,第十条 医院发现以下情形时，应当于12小时内向所在地县级卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。 （一）5例以上疑似医院感染暴发； （二）3例以上医院感染暴发。 第十三条 医院发生以下情形时，应当按照国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）的要求，在2小时内向所在地县级卫生行政部门报告， （一）10例以上的医院感染暴发； （二）发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染； （三）可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。,医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。 疑似医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。,44,传染性疾病,消毒隔离措施,院内交叉感染,突发公共卫生事件,暴发,医院感染的暴发及其后果,45,管理缺陷,感染事件,感染暴发,人员死亡,感染控制新观念 “零容忍”,医院感染暴发事实剖析,“零容忍” 指我们对每一个医院感染都要当作它永远都不该发生那样去追根溯源。,46,怎么会有这么多的问题,47,现在的心情,48,两眼一睁,忙到熄灯,从鸟叫到鬼叫,日理万机,事无巨细,事必躬亲,开不完的会 念不完的书 迎不完的查 训不完的话,制度没人看 流程没人用 责任没人担 结果没人信,忙,49,评审时的状态,50,科室如何对院感管理进行质控,51,医院感染管理组织结构,门、急诊 监控小组,医院感染管理委员会,医疗院长,临床科室 监控小组,医技科室 监控小组,医护人员 自我管理,医护人员 自我管理,医技人员 自我管理,专家组,医院感染管理科,总务后勤 监控小组,工勤人员 自我管理,顾问组,52,发挥三级医院感控管理组织职能作用,医院感染管理委员会,临床科室医院感染管理小组,降低医院感染发生率,监控医生,监控护士,决 策,组织 实施,监 管,操 作,共同 目标,监控,监控,信息反馈,信息反馈,医院感染管理办公室,53,医院感染管理委员会职责,一、认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。 二、根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。 三、研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。 四、研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。 五、研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。 六、建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。 七、根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。 八、其他有关医院感染管理的重要事宜。,54,临床科室医院感染监控小组职责,科室感染管理小组由科主任负责，科主任为第一责任人。 1、参与制定本科室医院感染管理制度。 2、监督检查本科室有关医院感染管理各项工作落实，对医院感染病例及可疑病例、可能存在感染的环节进行监督，发现问题及时分析并整改到位。 3、按要求对医院感染病例进行登记报告。疑似院感暴发时协助调查。 4、正确采集和运送标本。对疑似或确诊的医院感染病例留取标本，进行微生物学检测和药敏试验。 5、监督检查本科室抗生素使用情况，推进卫生部“抗生素合理使用方案”的实施。 6、组织和参加有关医院感染知识的学习培训。 7、严格监督执行无菌技术操作和消毒隔离技术、医疗废物规范处置管理。做好本科室护理员，陪护、探视者的卫生学管理。 8、医院感染监控小组人员要熟知本医院有关医院感染应急预案， 有针对性开展本科室目标性监测，对空气培养、物品表面、医务人员手等项目按规定时间进行监测，并留存监测结果。 9、持续推进科室的手卫生工作，医务人员手卫生知识知晓率达到100%，手卫生依从性95%，洗手正确率90%。,55,主任、护士长的管理工作： 对全科病人及情况全部了解： 薄弱环节、风险因素、 科室医院感染发生率、部位 多重耐药菌感染情况、管理 手卫生,能准确诊断医院感染，合理用药，做好感染病例的调查报告工作,法律2004年中华人民共和国传染病防治法,56,主任、护士长的管理工作： 1、负责每季度召开医院感染质控会议 2、每季度风险评估，熟悉本科室感控弱项，并积极改进 3、手卫生率先垂范、积极引导科室所有员工手卫生能力的根植和保持 4、及时病原微生物送检及标本的正确采集 5、医疗废物管理（重点分类放置、交接记录）,能准确诊断医院感染，合理用药，做好感染病例的调查报告工作,法律2004年中华人民共和国传染病防治法,57,任务分解,主任 手卫生 每月负责召开院感质量分析会议，对科室存在的问题（科室自查、医院检查）进行原因分析、整改、并作为下月重点问题进行整改。 每季度组织召开科室院感小组质控会议，组织评估下季度科室院感风险评估，追踪本季度降低风险措施的实施的效果。 组织科室院感培训（医护） 监督医生的消毒隔离、医疗废物管理的落实,58,任务分解,护士长 手卫生 职业暴露 仓库管理 组织护理人员参加科室院感活动 监督医护人员落实消毒隔离制度 科室保洁员的管理,59,监控医生,1、医院感染防控知识培训 2、医院感染病例监测 3、抗菌药物规范使用 4、围手术期管理（缩短术 前住院天数、控制基础疾病、改良备皮、术前30分钟-2小时应用抗菌 药物、术中保暖、手卫生、严格无菌操作规程等） 5、无菌技术操作指导 6、目标性监测 7、多重耐药菌管理 8、科室院感质量检查（手卫生、医疗相关内容）,60,监控护士,1、医院感染防控知识培训 2、环境、仪器、设备等清 洁保养管理 3、消毒隔离 4、环境卫生学监测 5、围手术期管理 6、无菌技术操作指导 7、目标性监测 8、多重耐药菌管理 科室院感质量检查（手卫生、护理相关内容）,61,医生的职责： 感染监控医师职责、 医院感染诊断标准、 合理使用抗生素原则、 医院感染暴发处置,能准确诊断医院感染，合理用药，做好感染病例的调查报告工作,法律2004年中华人民共和国传染病防治法,62,护士的职责： 监控护士职责 消毒、隔离、灭菌 无菌操作规程 消毒剂的正确配置 职业防护技术 医疗废物处理 紫外线管理等,能自觉遵守消毒隔离制度，严格执行无菌操作规程,63,对卫勤人员 卫生观念教育 消毒隔离基础 传染病预防知识 消毒液的配制方法 污物的处理等,使他们参与管理，对消灭感染源、切断传播途径起着重要作用,64,例：控制手术室的危险因素,1、手术室的布局与环境 2、手术室环境因素 3、手术人员外出的影响因素 4、手术时间对感染的影响因素 5、执行无菌技术操作的影响因素 6、执行外科手卫生的影响因素 7、手术皮肤消毒的因素 8、术前处置的影响因素 9、病人自身因素 10、患者体内植入物的影响因素 11、一次性使用医疗用品管理影响因素 12、手术物品的清洁安全因素 13、手术中预防感染处置影响因素,SSI的细菌来源 空气 5% 器械 10% 医人 35% 病人 50%,65,手术相关风险因素,高功率烧灼 过多使用烧灼 异物放置（植入物或器械） 外科引流 外科技术 止血技术差 组织外伤 死腔 组织缺血,66,除了空气污染，更主要是接触污染，包括手术器械、布类敷料、缝线、缝针和手术医生护士与病人皮肤接触等。 这些渠道污染机会多并且重，因此，严格手术室管理，进行无菌质量控制，十分重要。 手术室无菌技术是由众多环节组成的，从入手术室更衣、戴帽、换鞋到术间医生护士的一举一动，从手的消毒到手术台上各个环节的操作，稍有疏忽，都能造成手术切口和体腔内的感染。,影响手术切口愈合的因素,67,医院感染监控目的,落实医院的各项法律、法规、标准、规范 开展预防医院感染各项措施的落实： - 提示科室领导层对医院感染控制工作的重视，充分发挥医院感染控制科作用，使他们成为控制院内感染工作的突击队而不是救火队； - 重点从医院环境及消毒方法、使用和效果监测等提出意见和建议，促进医院制定相应的规章制度和责任分工，从而使预防院内感染的措施正真得到落实。,68,医院感染管理=日常工作,1、严格执行手卫生规范 2、无菌技术操作符合规范要求 3、科室（医院）对消毒剂种类、浓度有明确概念（规定） 4、使用情况有记录，消毒液消耗符合临床需要 5、有预防呼吸机相关性肺炎的制度，措施执行到位，定期有分析评价，有改进，有记录 6、有预防导管相关性血行感染的制度，措施执行到位，定期有分析评价，有改进，有记录 7、有预防留置导尿管感染的制度，措施执行到位，定期有分析评价，有改进，有记录,69,临床科室感控情况,收治患者的安置 感染与非感染患者分室安置 特殊感染患者、多重耐药菌感染患者须单间隔离或同类患者安置在同一房间 环境的清洁与消毒，防止交叉感染的发生情况 住院患者一览表中应有感染标示 耐药菌患者的诊治流程,70,医院评审专家查什么？,1、到现场查看医务人员无菌技术操作 2、重点部门的消毒隔离制度落实情况，查隔离病人隔离制度建立与落实，隔离防护用品配备和正确使用情况。 （呼吸科与感染性疾病科、手术室、产房等） 查 病房护士：消毒灭菌原则、消毒灭菌方法的选择与注意事项、隔离原则、洗手等、标准预防知识、三导管 查 病房医生：洗手、无菌操作等、标准预防知识、三导管、医院感染诊断、多重耐药菌 换药、穿刺操作检查全过程的无菌操作（包括医护配合、倒消毒液等） 手卫生（操作前、后） 医疗废物处理（医废的分类、穿刺液的处理）,例：各类感染性疾病、多重耐药菌病人的隔离措施是否符合医