急进性肾小球肾炎.ppt

急进性肾小球肾炎,（rapidly progressive glomerulonephritis, RPGN）, 定义 急进性肾小球肾炎（rapidly progressive glomerulonephritis,RPGN）是表现为蛋白尿、血尿、高血压、水肿、少尿或无尿性肾功能急剧恶化的一组临床综合征。病理表现为新月体肾炎。病情发展迅速，在数周或数月内可以发展至终末期肾功能衰竭。是肾小球肾炎中最严重的一种，预后极差，死亡率高。, 病因 毒素、药物、细菌和病毒感染、恶性肿瘤、免疫遗传因素和自身免疫等。 分类 1.原发性急进性肾小球肾炎 2.继发性急进性肾小球肾炎如结节大动脉炎、SLE、过敏性紫癜及淋巴瘤等。 3.其他原发性肾小球疾病转化而来,急进性肾炎的病因分类,原发性 型 抗肾小球基底膜抗体型（不伴肺出血） 型 免疫复合物型 型 无或微量免疫球蛋白沉积（其中70% 80% ANCA阳性肾炎）,继发于其他系统疾病 系统性红斑狼疮肾炎 系统性血管炎如Wegener肉芽肿、多动脉炎等 肺出血-肾炎综合征:抗肾小球基膜抗体型 过敏性紫癜性肾炎 冷球蛋白血病（原发性或混合性） 其他:如淋巴瘤、膀胱癌、肺癌等,继发于其他原发性肾小球疾病 系膜毛细血管性肾炎 膜性肾病 IgA肾病 链球菌感染后性肾炎,继发于药物反应 D-青霉胺 别嘌呤醇 利福平 肼苯达嗪,发 病 机 制,根据发病机制以及免疫学病理，可以把 急进性肾小球肾炎分为三型： 抗肾小球基底膜抗体型（I型） 免疫复合物型（型） 无或微量免疫球蛋白沉积型（型）,发 病 机 制,（一）抗肾小球基底膜抗体型（I型） 本型白种人高发，发病率约占本病的10%30%。 血液中抗肾小球基底膜抗体与肾小球基底膜抗原（GMB）结合激活补体致病。,发 病 机 制,（二）免疫复合物型（II型） 本型为我国发病的主要类型，约占30%50%。 由感染或自身抗原抗体形成循环免疫复合物或原位免疫复合物有关。,发 病 机 制,（三）无或微量免疫球蛋白沉积型（型） 本型约20%左右，其中70%80%的患者发现是小血管炎肾损害。 可能系非免疫机理或细胞介导免疫疾病。,病 理,急性期肾脏肿大、“蚤咬肾”。 光镜下大多数肾小囊出现新月体，占受累肾小球50%70%以上。早期为细胞新月体：巨噬细胞、T细胞及壁层上皮细胞。后期为纤维新月体：胶原成分。 免疫荧光是分型的主要依据。 电镜下型在系膜、基底膜三层均可出现电子致密物。型、型未见电子致密物。 *本病的特征性改变是基底膜断裂、纤维素性沉积及系膜基质溶解或增生。,临 床 表 现,发病率不高，占肾活检的2%5%。 多发于中青年，男性高发。 在我国则以免疫复合物（II型）多见。 多数有前驱感染症状，起病急，病情重。 血尿为突出的表现，蛋白尿以少量或中量多见；可出现水肿、贫血、高血压； 随之病情进展快，肾功能逐日下降；严重的可发生肺水肿、心律失常、酸中毒、高血钾及其他电解质紊乱。,实 验 室 检 查,尿液检查：几乎全部有镜下血尿见红细胞管型；尿蛋白轻重不一，多为非选择性。 血液检查：HB下降，血BUN、Scr进行性升高。 免疫学检查： 型：早期血液中抗基底膜抗体阳性率可达95%以上。 型：可出现低补体C3血症、循环免疫复合物血症和冷球蛋白血症。 型：血中抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）阳性率可达80%。,诊 断,临床以急性肾炎综合征为主要表现。 少尿出现早，进行性肾功能衰竭。 肾活检术，如50%肾小球有大新月体，排除继发性因素诊断则可成立。 *肾活检同时还能鉴别本病的免疫类型。,三型急进性肾炎的鉴别要点,鉴 别 诊 断,诊断时需除外下列疾病： 引起少尿性急性肾功能衰竭的非肾小球疾病 。 引起急进性肾炎综合征的继发性肾病,引起少尿性急性肾功能衰竭的非肾小球疾病, 急性肾小管坏死 1.常有明确的发病诱因如手术、外伤、休克、中 毒等所致的肾缺血； 2.尿蛋白多数少于1g/24h，尿钠排泄增多。 急性间质性肾炎 1.由于严重感染、中毒、药物等因素引起的肾小球间质损害。 2.尿蛋白大于或等于1g/24h。肾脏病理可以帮助鉴别。,引起急进性肾炎综合征的继发性肾病,系统性红斑狼疮 肺出血-肾炎综合征（Goodpasture syndrome） 进行性系统硬化 此类疾病除有急性肾炎综合征的临床表现外，常伴肾外器官或系统的表现，结合实验室检查不难鉴别。,治 疗,原则： 治疗的关键依赖于早期诊断 尽早的行肾活检，做出正确的诊断。 减少或防止新月体的形成，最大程度的保护肾功能。,治疗肾上腺皮质激素,作用：大剂量的糖皮质激素不但有免疫抑制作用，还有强大的抗炎作用，降低肾小球基膜的通透性。 方法：甲基强的松龙冲击治疗 甲基强的松龙1g静滴，输注时间要超过30分钟，每日或隔日一次，34天为一疗程。每隔12周可重复使用。治疗间歇口服强的松每日1mg/kg或隔日2mg/kg，顿服维持，持续36月开始减量。此法对于II型和III型急进性肾炎疗效比较肯定，对I型疗效差。,治疗免疫抑制剂,常用环磷酰胺（CTX）冲击 用法：CTX 1g（分成连续两天）静滴，每月一次，共6个月，以后每3个月一次，总量不超过812g。,治疗 “鸡尾酒”疗法,四联疗法： 糖皮质激素 免疫抑制剂 抗凝剂（肝素） 抑制血小板聚集药（潘生丁 ）,治疗血浆置换疗法,适用于I型患者，对型也有一定的疗效。 原理：通过血浆分离装置，将血浆分离弃除，补充等量的血浆或人体白蛋白，以达到清除血液中的免疫复合物、抗体、炎性介质、补体等物质。 方法：每次置换24升，每日或隔日一次，35次后改为每周2次，直到血浆中测不到抗GBM抗体，一般要10次以上。同时应联合激素及细胞毒性药治疗。,治疗透析治疗,下列情况需行血液透析或腹膜透析治疗： 急性期血肌酐大于或等于442mol/L； 少尿、无尿超过2日者； 明显高血钾；严重酸中毒； 严重水钠潴留； 肾组织病理检查新月体以纤维性为主伴明显肾小球硬化和纤维化者； 经药物治疗肾小球滤过率不能恢复者。,治疗肾移植术,对于经过上述治疗肾功能未见恢复的病人，可采取肾移植术。 移植最好在病情稳定后6个月进行。 ANCA的血浓度在透析和移植中的作用还在观察中。,预 后,预后差，死亡率高；缓解者多转慢性。 影响因素： 免疫病理类型：型较好，I型差，型居中。 强化治疗是否及时 年龄因素,辅助检查结果,血常规：HB：70g/L，WBC：5.1109/L，N：60%，L：40%，PLT：180109/L。 尿液检查：尿蛋白：+，尿RBC：满视野/HP，WBC：35/HP， 可见红细胞管型和颗粒管型。尿蛋白定量：3.0g/d。 肾功能：BUN：34mmol/L，Scr：707mol/L。 血清检查：A/G：32/25；C3：1100mg/L； 抗核抗体（-），血免疫复合物（+），血抗肾小球基膜抗体(-)；IgA：2000m