肾性贫血及EPO治疗(培训班).ppt

肾性贫血及红细胞生成素的 临床应用,慢性肾衰患者血液系统损害,贫血 微血管内溶血 血小板功能障碍 凝血因子缺乏 出血倾向 白细胞生成及功能障碍,肾性贫血, 是慢性肾衰常见的临床表现 与肾功能减退的程度呈正相关 与心血管损害、免疫密切相关 影响患者的生活质量、运动耐力,关于肾性贫血,1836年，贫血程度与肾衰程度相平行 1957年，促红素（EPO）由肾脏产生 1983年， rHuEPO诞生 1989年，批准用于临床治疗肾性贫血,红细胞的生成过程,骨髓多能 BFU-E CFU-E 原红细胞 早幼红细胞 干细胞 中幼红细胞 EPO 晚幼红细胞 网织红细胞 成熟红细胞,EPO的结构和生理功能,糖蛋白，165个氨基酸，MW 30,400D； 多肽占60-61%，碳水化合物占39-40%； 糖链与EPO清除、活性密切相关； 由4个a螺旋组成，螺旋D为EPO受体结合部位； EPO基因位于第7个染色体上；,EPO生成部位,肾脏：80-90%； 肝脏：10-20%，严重缺氧时，30-40%； 其他：骨髓某些巨噬细胞、脾、肺、脑、 睾丸极少； 胎儿及数周婴儿：主要为肝脏,EPO生成部位,肾脏：由肾皮质小管之间的间质细胞产生， 又称纤维母细胞样细胞； （fibroblast-like cell） 肝脏：由肝细胞产生,EPO的靶细胞及受体,靶细胞：BFU-E（burst-forming units-E） CFU-E（colony-forming units-E） 原红细胞,EPO的靶细胞及受体,细胞对EPO的反应性与细胞表面受体数量呈正相关； CFU-E是最敏感的靶细胞；,EPO受体,是一种跨膜蛋白 N 端位于胞外，与EPO结合； C 端位于胞内， 具有信号传导功能； 与其他生长因子受体相似；,EPO的生理功能及其机制,促进红系祖细胞分化与增殖； 抑制CFU-E凋亡；,EPO生成的调控,正常血清浓度：6-32mU/ml; 缺氧是影响EPO生成的主要因素之一 氧分压、Hb携氧能力、Hb浓度 氧感受器：血红素蛋白 其他：某些激素、细胞因子、cAMP、 转录激活蛋白等。,肾性贫血的发生原因,一、促红细胞生成素相对不足 二、铁缺乏 三、其他维生素缺乏 四、红细胞寿命缩短 五、失血 六、铝中毒、甲状旁腺功能亢进 七、营养不良,肾性贫血的治疗,一、补充外源性促红素 二、补充铁剂和维生素 三、使用睾丸酮 四、输血 五、改善营养状态 六、充分透析,红细胞生成素的临床应用 (rHuEPO),何时应开始促红素治疗？,成年男性及闭经后女性： Hb12g/dl，HCT37% 闭经前女性： Hb11g/dl，HCT33%,初始用药剂量,初始剂量：50-150 u/kg/w，每周分2-3次； 皮下注射：80120 u/kg/w 静脉注射：120-180 u/kg/w,用药途径,皮下注射或静脉注射 皮下注射优于静脉注射，剂量可减少1/3 透析前和腹透患者应皮下用药 血透者可皮下或静脉用药 偶可腹腔内用药,EPO的半衰期,静脉注射：9.33.2小时 6.21.8小时 皮下注射： 812小时达高峰， 持续12-16小时。,观察指标,网织红细胞、红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积 初期每2周化验一次，稳定后每4-6周复查一次 Hb每月增加1-2g/dl为宜,剂量调整,2-4周Hb增加不足0.7g/dl (Hct2.5g/dl (Hct8%)或已达目标值时， 每周减量25-50%； 最大剂量：300 u/kg/w,EPO治疗的目标值,Hb 1112 g/dl，Hct 3336 % 糖尿病、心血管疾病患者为11-12 g/dl,铁剂的应用,EPO治疗中所有患者均应常规补充铁剂 口服补铁可能不足以维持足够的铁水平 口服补铁：每日元素铁200mg/天 应该静脉补铁 肌肉注射？,铁剂治疗的目标值,血清铁蛋白 200 500 g/L 转铁蛋白饱和度 30 40 % 低色素性红细胞 2.5 %,其他指标,转铁蛋白受体浓度 红细胞内铁浓度 游离红细胞内原卟啉浓度 红细胞内锌原卟啉浓度,影响铁吸收的药物,磷结合剂 H2受体阻滞剂 质子泵阻滞剂,促红素疗效不佳的原因(一),铁缺乏 感染或炎症 甲状旁腺功能亢进或纤维性骨炎 慢性失血 铝中毒，225g/ml 维生素缺乏,促红素疗效不佳的原因(二),营养不良 溶血 透析不充分 药物（ACEI或受体拮抗剂） 恶性肿瘤,促红素治疗的不良反应,高血压，2030% 注射部位疼痛 血栓-栓塞事件 过敏反应 高钾血症,EPO相关性高血压,定义：平均动脉压升高=15mmHg。,高血压发生机制,全血粘滞度增加 低氧性血管扩张消失 直接作用 内皮细胞钙浓度增加 一氧化氮,高血压的易发因素,贫血纠正过快 HB和HCT水平过高 用药前已存在高血压,高血压的应对措施,避免贫血纠正过快或过度 应用降压药物，如钙拮抗剂、ACEI 某些非甾体类消炎药？,促红素治疗的不良反应,高血压，2030% 注射部位疼痛 血栓-栓塞事件 过敏反应 高钾血症,促红