烧伤医学幻灯片课件

第十三章 创伤,Trauma,苏州大学临床医学二系 范跃进,重要性,1.随着交通、建筑等社会的发展和进步，创伤日趋增多。 2.创伤的重要性: 外科学家裘法祖:“研究也就等于提高外科基础的全部知识。创伤外科学实际上是一部“外科学基础”。,1、广义创伤 （损伤Injury)和狭义创伤(Trauma)：,人体受到不同致伤因子的作用，可造成各种机体伤害。,慨念：,损伤（广义创伤）：各种致伤因子作用于机体造成伤害 创伤（狭义创伤）：机械性致伤因子对机体造成的伤害，属暴力作用造成机体组织的连续性破坏和功能障碍。,2、创伤分类,创伤定义(一),创伤：机械性致伤因子对机体造成的伤害，属于暴力作用造成机体组织的连续性破坏和功能障碍。,2.1创伤分类(一) ：伤因,伤因,直接暴力,锐器割、裂、刺伤 纯器挫伤、挫裂伤|、挤压伤 切线力擦伤、撕裂伤 高压高速气浪爆震伤或冲击伤(空腔脏器),自身保护扭伤、髌骨骨折 间接传导关节骨折及脱位,间接暴力,单纯伤 (单因子),单器官系统 单纯伤 多器官系统 多发伤(车祸、坠落、挤压) (其中一处危及生命伤),电损伤(电击伤+电弧伤+坠落伤) 复合伤 火灾伤(烧伤+挤压伤) 战场伤(枪弹伤+爆震伤),伤因复杂性,复杂伤 (多因子),2.2 创伤分类(二)：伤部,部位,头部 面部 颈部 胸部 腹部(包括盆部) 脊柱 上肢 下肢 体表多处,组织器官,软组织损伤 骨关节损伤 内脏损伤,2.3创伤分类(三)：伤型,皮肤完整性,开放性创伤(open injury)有创口 闭合性创伤( closed injury) 无创口,2.4 创伤分类(四)：伤势,严重度,轻度伤 中度伤 重度伤,不影响生理功能(挫裂伤等) 影响生理功能,但不危及生命(骨折等) 危及病员生命(脾破裂等),2.5 创伤分类(五) ：战伤,基本：伤类、伤部、伤型、伤势 伤式：大出血、窒息、休克、昏迷、骨折、气胸、 截肢、抽搐及其它 、转送：收容分类：区分轻重 救治分类：区分救治措施 后送分类：后送次序、工具、体位、地点,2.5.1 战伤特点,1.成批伤员; 2.伤情复杂; 3.伤口复杂（火器伤）。,3、创伤的病理生理,1.从整体看,创伤后的一系列变化,是机体动员自身的能力尽可能保存生命和恢复结构功能 的完整性自我保护。 2.伤后出现的反应 并不是完全对机体有利，而且创伤还可能附带致病菌、异物等致病因子可能 发生并发症。,始终贯穿创伤修复全过程,小血管短时间收缩转变成扩张 组织损伤 Cap通透性，血浆渗透到组织间隙内,WBC游走，进入渗出液内。,创伤炎症起源于组织断裂胶原暴露和细胞破坏，有多种炎症介质和细胞合因子释放,局部反应：,3.1 创伤性炎症,缓激肽使微血管反应,引起疼痛 刺激免疫使WBC C3a C5a 调理免疫细胞功能 组胺, IL 微血管舒张，通透性 血小板活化因子（PAF） 血管通透性 肿瘤坏死因子（TNF ) N 、单核-巨噬细胞聚集,局部肿胀 -充血渗出 疼痛-组织内压增高、缓激肽释放 临床症状的程度大多在4872h达到高峰,创伤性炎症表现为,纤维蛋白的填充和支架作用 WBC、补体、抗体吞噬和杀灭细菌 巨噬细胞清除局部的组织碎片、死菌、异物颗粒 局部血流灌注增加，提供细胞增生的营养成分,创伤性炎症对组织修复的有利作用,创伤性炎症对组织修复的不利作用,大量血浆渗出血容量缩减 休克 闭合性创伤的严重炎症组织内压过高 阻碍局部血循环 大量组织细胞的裂解产物损坏其他器官,3.2 创伤的全身性反应,3.2.1体温,炎症介质 T 感 染 T 重度休克 T 中枢受损 T or T,交感神经-肾上腺髓质 下丘脑-垂体-肾上腺皮质 肾素-醛固酮系统,3.2.2神经内分泌变化,释放去甲肾上腺素及肾上腺素 作用： 调节心血管功能 : HR及心肌收缩力,外周血管收缩 2. 动员体内能源： 糖原、脂肪、肌组织分解, 胰高血糖素 3. 去甲肾上腺素细胞cAMP 肾上腺素细胞cAMP ,交感神经-肾上腺髓质,ACTH、 ADH、GH均 作用：1 参与机体能源利用：糖异生，脂肪分解 2 参与儿茶酚胺对血管的调节 3 抑制炎症反应，减少渗出，稳定WBC 4 ADH 对水分的再吸收,下丘脑-垂体-肾上腺皮质,肾素-血管紧张素-醛固酮系统,增强肾小管对Na+的重吸收,创伤后机体的静息能量 糖原、脂肪、蛋白质分解 早期负氮平衡： 一方面可以提供能量提供修复创伤所需的氨基酸。 另一方面可导致细胞群缩减体重，肌无力。 后期正氮平衡： 促进组织的修复。,3.2.3代谢变化,吞噬细胞 粒细胞：趋化、吞噬、杀菌 单核细胞：吞噬、杀菌、产生细胞因子 淋巴细胞：数量、功能 细胞因子：免疫抑制活性因子,3.2.4免疫功能变化,早期 休克：失血、神经系统受刺激 成人呼吸窘迫综合征(ARDS)：由于失血迅速、肺顺应性差、气道障碍以及中枢神经障碍 脂肪栓塞综合征：多发性骨折 晚期 感染：细菌污染、闭合性创伤累及消化 道、呼吸道 多脏器功能衰竭综合征：应激溃疡，肾衰，凝血功能障碍,3.3 创伤的并发症,致伤因子,结构破坏、细胞失活,局部炎症反应,全身反应,并发症,炎症介质 细胞因子,体温,神经 内分泌,代谢,免疫 功能,休克 ARDS 感染,创伤修复的基本方式：由伤后增生的细胞和细胞间质，充填、连接或代替缺损的组织 理想的创伤修复：是组织缺损完全由原来性质的细胞来修复，恢复原有的结构和功能,3.4创伤的组织修复和愈合,1.原细胞修复-皮肤、粘膜、血管内膜、骨骼 2.成纤维细胞修复-肌细胞、神经细胞、软骨-再生困难,3.4.1 组织修复的基本过程,1、局部炎症反应阶段-纤维蛋白填充 2、细胞增生 一般的皮肤切割伤，6h后伤口边缘出现成纤维细胞 2448h，血管内皮细胞增生，形成新生Cap 3、组织塑型,肉芽组织,3.3.2 创伤愈合类型,一期愈合： 组织修复以原来的细胞为主，修复处仅含少量纤维组织（如无菌手术切口，骨折后的愈合） 二期愈合（瘢痕愈合） 组织修复以成纤维细胞为主 三期愈合（延期愈合） 延期缝合的创口，仍以原来的细胞修复为主,3.4.3 影响创伤修复的因素,1、局部： 感染：最常见的障碍因素 异物存留或血肿 组织低灌流：细胞缺氧和代谢障碍 局部制动不够 2、全身性 慢性疾病：营养不良 ,糖尿病,变态反应性疾病,肿瘤 药剂：,干扰创伤修复的常用药剂,抗炎皮质激素 抗凝剂 抗癌药 放射线,4、创伤诊断,4.1 病史：创伤史,受伤过程、作用部位、姿势 伤后表现及病情演变 伤前情况：既往病史高血压等 个体情况月经等,4.2 临床表现,局部 全身 并发症 体格检查,出血、肿胀、疼痛、功能障碍、等。 T、P、R、Bp、意识、等。 早期创伤性休克、ARDS。 中、晚期：化脓性感染、MODS。 物理检查视、触、叩、听、动。,休克是创伤死亡的最常见的原因。 化脓性感染是最常见并发症。,4.3辅助检查,实验室检查：血常规、尿常规、电 解质等 穿刺和导管检查：胸腔穿刺、腹腔 穿刺、导尿管 影像学检查：X线、CT、选择性血 管造影、超声波,4.4检查注意事项,发现严重情况，如窒息、大出血等，立即抢救 检查尽量简洁，病史询问和体检同时进行 不忽视不出声的病人 既重视症状明显的部位，也不忽视隐蔽的损伤 (如左下胸损伤-肋骨骨折 脾破裂) 批量伤员中，注意异常安静的伤员 一时难以诊断清楚的损伤，边治疗，边观察,、创伤抢救治疗,目标：抢救生命首要问题 修复损伤的组织器官基本要求 恢复其生理功能最终目的,重症创伤的急救措施,现场急救处理 气道：Airway 头偏向一侧 呼吸：Breathing 口对口或面罩给氧 循环：Circulation 胸外挤压按摩 止血 固定：骨折制动 内脏脱出 覆盖包扎,急诊室处理,吸痰、气管切开 气管插管接呼吸机 输血输液、除颤、强心针 开胸按压 大出血可加压包扎或填压止血,5.1抢救处理原则,1）抢救诊断治疗或抢救治疗和伤情评估同时进行（详细的诊断在抢救平稳后进行） 2）遵循抢救生命保住肢体或器官防治感染避免或减少残废（权衡利弊、争取全部） 3）二个以上一类伤时同时手术或先后手术（同期）。 4）手术中发生休克暂停手术，抢救休克。,注：一类伤：窒息；内、外大出血；血气胸；心包填塞；过高颅压。,5.2急救措施A、B、C、D,A-Airway 开放气道。 B-Breathing 人工呼吸。 C-Circulation 心脏按摩、止血、纠正循环血量。 (D-Devibrating 除颤。),5.3具体处理,一般： 闭合伤： 开放伤：,体位，局部制动； 预防感染； 体液、营养平衡； 镇静止痛。 软组织冷敷到热敷； 骨折脱位复位、固定或手术； 头胸腹内脏损伤保守手术。 手术治疗。,、伤口的分类及处理,.1.1伤口的分类,清洁伤口：无菌手术切口（如甲状腺手 术切口） 污染伤口：有细菌污染但尚未构成感染 （如胃溃疡行修补术后） 感染伤口：（如化脓性阑尾炎术后，切 口感染）,.1.伤口的处理,清洁伤口-直接缝合 污染伤口-清创缝合 (清除异物) 感染伤口-引流和交换敷料,7、康复治疗,物理治疗 功能锻炼,8、战伤救治原则,形式：分级救治（阶梯治疗） 原则：火线急救，挽救生命 技术：急救五技术 呼吸道 止血 包扎 固定 转运,第十四章 烧伤,苏州大学临床医学二系 范跃进,Burn,第一节热力烧伤,概述：烧伤为平、战时常见外伤。平时烧伤发生率约为外科住院病人的35,一、伤情判断：,最基本的要求：面积与深度，还应兼顾呼吸道的损伤程度。,1面积估计：,中国新九分法：即将全身体表面积划分为11个9的倍数来计算，另加1%,人体表面积估计的中国新九分法,图示人体表面积估计的中国新九分法,（2）手掌法：,五指并拢，手掌面积即占全身体表面积的1,图示手掌法,2烧伤深度的识别,三度四分法 : 浅度:红斑性烧伤，仅伤及表皮浅层35天内痊愈、脱细屑、不留瘢痕。 度又称水疱性烧伤。 浅度:毁及部分生发层或真皮乳头层。愈合后不留瘢痕。 深度:真皮网状层部分受累，痛觉迟钝，可遗留瘢痕 度又称焦痂性烧伤。皮肤表皮及真皮全层被毁，深达皮下组织，甚至肌肉、骨骼亦损伤。,烧伤深度的三度四分法组织学示意图,3.烧伤严重程度的分类：,1970年全国烧伤会议提出的标准：,轻度烧伤 中度烧伤 重度烧伤 特重烧伤,总面积10以下的度烧伤 总面积1030度，或度烧伤面积10以下。 总面积3050，或度面积1020；或总面积不足30，但全身 情况较重或已有休克、复合伤、中重度吸入性损伤者。 总面积50以上，度20以上。,吸入性烧伤,诊断： 1、燃烧现场相对密闭； 2、呼吸道刺激表现； 3、口鼻颈周有深度烧伤。,二、烧伤病理生理和临床分期,烧伤不仅造成局部组织的损伤，而且引起全身反应。 烧伤创面的存在和变化 （如体液渗出、感染和组织修复等）贯穿烧伤治疗的全过程。 临床分期：休克期、感染期、修复期。,分期,休克期（急性体液渗出期） （伤后23小时最剧，8小时达高峰，持续3648小时） 感染期（烧伤水肿回收期） 修复期,立即时相,延迟时相（12小时后）,创面感染的主要来源为伤后的污染 ， 休克后或休克的同时，感染即已开始,特重烧伤在伤后24小时，重度烧伤在48小时即可陷入严重休克状态。,、休克期（急性体液渗出期）,炎性介质 微静脉和毛细血管均受到侵犯 毛细血管壁被毁坏 大量血浆样液体自血循环渗到组织间隙形成水肿或自创面丢失 休克 烧伤区及周围组织或因热力的损伤或因水肿压迫，血管内血栓形成等原因组织缺氧，细胞膜功能改变（水、钠向细胞内转移，钾释出）与代谢障碍 从而加重水、电解质与酸碱平衡失调 加重休克 烧伤后， 体液渗出的速度一般以伤后34小时为最快，8小时到高峰。但渗出持续的时间一般3648小时（严重烧伤甚至可达72小时），烧伤后2436小时后水肿开始回收，皮肤发皱，尿量逐渐增多，临床上称之为水肿回收期。,防治低血容量休克（包括预防肾功衰竭）是休克期的主要矛盾。 早进行输液，先快后慢为原则。迅速恢复循环血量是防治烧伤休克的主要措施。,、感染期 （烧伤水肿回收期）,烧伤水肿回收期一开始，感染就上升为主要矛盾。 创面的坏死组织和富于蛋白的渗出液都是细菌生长的良好培养基，因此继休克后或休克的同时，急性感染即已开始 创面感染的主要来源为伤后的污染 急性蜂窝组织炎（天） 烧伤创面脓毒症 （23周） 败血症（脓毒血症） 肠源性烧伤（细菌移位） 败血症（脓毒血症） 急性感染在水肿回收期为高潮 全身感染的预防和治疗是此期的主要矛盾。,、修复期,伤后第58天开始，直到创面痊愈称为修复期 没有明显感染的浅度烧伤可在814天自行愈合 深度靠残存的上皮岛融合修复，一般1721天痂下愈合 度烧伤，面积很小的（直径在35cm以内者）可由四周的上皮长入而愈合，面积较大的需要经过植皮方可愈合。 明显感染的深度烧伤的痂皮 积极主动地清除坏死组织，及早植皮覆盖创面，才能从根本上控制感染加速愈合。,三、治疗原则,小面积： 清创，保护创面 1.及时抗休克 大面积： 2.重点抗感染 深度烧伤应早期切痂，自、异体皮覆盖 3.重视保功能形态和功能的恢复,四、现场急救、转送,1、迅速脱离热源小面积即刻用清水冲洗 2、保护受伤创面简单包扎 3、维护呼吸道通畅及时吸氧，气管插管 其它保护性措施,五、烧伤休克,1、临床表现与诊断,低血容量性休克表现（见第六章）,2、治疗,烧伤休克的防治原则基本上同低血容量性休克（见第六章） 液体疗法是防治烧伤休克的主要措施 主要目的是补充血容量不足和纠正电解质紊乱。,1、早期补液方案:,1、烧伤后第1个24小时输液量： A.为每1烧伤面积（、度），每公斤体重给予胶体和电解质溶液共计1.5m