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文档简介

昏迷的临床诊断思维,何国厚,昏迷的定义及发生机制,昏迷的病因 昏迷的判断 昏迷的鉴别诊断 昏迷的诊断思路,昏迷的定义,昏迷是最严重的意识障碍 对外界各种刺激无意识反应,不能被唤醒 无目的自主活动,意识清晰的基本条件,能够清晰认识自我和周围环境 对痛、触、视、听以及语言刺激能作出迅速而正确的反应,维持意识的重要结构,桥脑中部以上网状激活系统最重要 单纯桥脑下部或延髓病变不产生意识障碍 完整大脑皮层,意识障碍的病变部位,脑干局灶病变或双侧大脑半球弥漫性病变可产生意识障碍 一侧半球病变迅速进展致中线移位、挤压脑干非特异性上行投射系统,可产生意识障碍,1. 一侧半球局灶性病变不产生意识障碍 2. 两侧半球病变广泛但进展缓慢的疾病如Alzheimer 病无意识障碍,昏迷的发生机制,意识传导的反射弧,特异性上行性投射系统 非特异性上行性网状激活系统,双侧大脑皮质,锥体束,肌肉、骨骼,一般感受器 特殊感受器,昏迷的定义及发生机制,昏迷的病因 昏迷的判断 昏迷的鉴别诊断 昏迷的诊断思路,昏迷的病因,按病理生理学分两类: 颅内疾病即大脑皮质、间脑、中脑和脑桥头端的原发性损伤 全身疾病即中毒、感染、代谢或内分泌障碍的继发性脑损伤,全身疾病导致昏迷的机制,氧和底物的供给或利用障碍 神经元兴奋性的改变 脑容积的变化,昏迷的常见疾病,最常见是颅脑外伤 内科疾病: 脑血管病占50% 缺血缺氧性脑病20% 其余是代谢性、中毒性脑病,昏迷的定义及发生机制 昏迷的病因 昏迷的判断 昏迷的鉴别诊断 昏迷的诊断思路,昏迷的判断,意识障碍包括: 觉醒度下降: 意识内容变化:意识模糊,澹妄,昏迷程度判断,浅昏迷 中昏迷 深昏迷 脑死亡,觉醒度下降,意识模糊: 注意力下降、定向障碍、反应淡漠、 语言无连贯性 澹妄: 是一种急性高级神经功能障碍,对周 围环境及认知能力,错觉、幻觉、恐惧与兴奋烦躁不安冲动和攻击、见于高热中毒、代谢障碍等。,特殊类型意识障碍,植物状态 vegetative state VS 无意识功能,但保持睡眠-觉醒周期、原始姿势反射和眼球运动的状态。即“觉醒不清醒”,最小意识状态 minimally conscious state MCS 有严重的意识改变,但对自身和周围环境 具有很小但明确认知的状态,VS诊断标准, 认知功能丧失,无意识活动,不能执行指令 不能理解和表达语言 有睡眠-觉醒周期 能自动睁眼或刺激下睁眼 可有无目的性眼球跟踪运动 保持自主呼吸和血压 丘脑下部及脑干功能基本保存,VS分类,持续性植物状态 1月 永久性植物状态 脑外伤性 1年 非创伤性 3月 一过性植物状态 1月,特殊类型的意识障碍,去皮层综合症 双侧大脑皮层广泛病变,皮层下功能保存 无动性缄默症 脑亡特异或非特异激活系统损害,而皮层及传出道路完整,脑死亡,1968 年哈佛医学院制定了第一个脑死亡标准 1981 年美国通过了诊断死亡的统一标准:无论循环、呼吸功能不可逆的停止或包括脑干在内的全脑功能不可逆的停止,都是死亡 2003年中国卫生部制定脑死亡判定标准,脑死亡诊断标准,脑死亡是包括脑干在内的全脑功能丧失的不可逆转的状态 临床判断 1、深昏迷 2、脑干反射全部消失 3、无自主呼吸,脑死亡诊断标准,确认试验 1.ECG电静息 2.经颅多普勒无灌注 3.伴感电位告消失,简化Glasgow评分表,Glasgow评分结果,评定快速2分钟 最小评分3分,预后差 最大15分,预后好 8分以上,成活机会大,昏迷的定义及发生机制 昏迷的病因 昏迷的判断 昏迷的鉴别诊断 昏迷的诊断思路,昏迷的鉴别诊断,癔病性昏睡 晕厥 精神性木僵或缄默状态 休克 发作性睡病 闭锁综合征,昏迷的定义及发生机制 昏迷的病因 昏迷的判断 昏迷的鉴别诊断 昏迷的诊断思路,昏迷的诊断程序,病史是打开昏迷病因诊断的钥匙 体检和生命体征的观察是判断病因的重要步骤 辅助检查是确诊的重要方法和依据,病史询问要点,昏迷是否为首发症状,昏迷发生的急缓 有无服药、饮酒以及毒物接触史 有无脑外伤史 有无HBP、DM及心、肺、脑、肝、肾疾病 是否伴发热,判断颅内、颅外疾病,瞳孔光反射是鉴别脑结构性损害和代谢障碍的重 要 线 索,敏感性 特异性 阳性意义 阴性意义 光反射消失 83 77 70 87 瞳孔不等大 39 96 86 70,引自徐运神经系统疾病鉴别诊断学,颅内疾病的诊断思路,颅内疾病,起病形式,定位体征,急性: 血管病 外伤、 感染,亚急性: 感染 硬膜下或 外血肿,慢性: 肿瘤,局灶体征: 血管病 外伤、 脓肿 肿瘤,脑膜刺激征: SAH 脑膜炎、 静脉窦血栓,特殊呼吸类型的定位诊断,呼吸类型 病变部位 过度换气后呼吸暂停 两侧额叶损害 潮式呼吸 半球病变 中枢神经源性过度呼吸 中脑病变 长吸气式呼吸 桥脑上部病变 丛集式呼吸 桥脑下部病变 不规则呼吸 延髓病变,呼吸气味有助于病因诊断,氨臭味尿毒症 苹果味糖尿病酮症酸中毒 大蒜味有机磷中毒 肝臭味肝性脑病 酒味酒精中毒,不随意运动的诊断,肌肉颤搐:尿毒症、肺性脑病 扑翼样震颤:肝性脑病、肺性脑病 阵发性抽搐:CO中毒、阿托品等药物中毒 癫痫发作:高血压脑病、脑出血、颅脑损伤 舞蹈样动作:风湿性脑病,脑干反射的定位,反射 定位 睫脊反射 间脑 额眼轮匝肌反射 中脑-间脑 头眼反射、瞳孔光反射 中脑 角膜反射、下颌反射 脑桥上段 水平性眼前庭反射 脑桥下段 眼心反射 延髓 角膜下颌反射 间脑或中脑,全身疾病的分类,中毒性疾病 代谢性疾病:五大脏器、五大因素 内分泌疾病:五大腺体 感染性疾病,中毒性疾病,特点: 多急性起病,有毒物接触史 可群体发病 有频繁恶心、呕吐、腹泻、大汗、抽搐等中毒表现 多系统受损 特殊体征如皮肤颜色改变、体味、体温及瞳孔改变,中毒性疾病,临床特点: CO中毒-口唇樱桃红 有机磷中毒-呼气带大蒜味 镇静药物中毒-低温、低血压 瞳孔缩小-有机磷、镇静安眠药物 瞳孔散大-阿托品中毒,五大脏器与昏迷,严重心衰、心律失常、心源性休克 心源性昏迷 慢支、肺气肿、肺源性心脏病征象 肺源性昏迷 黄疸、肝硬化体征、肝功明显异常 肝源性昏迷 少尿、无尿、贫血、HBP、肾功 肾源性昏迷 外伤史脑挫裂伤、外伤性颅内血肿 偏瘫脑出血或缺血 脑刺征+、血性CSFSAH 缓慢起病、疾病后期昏迷脑肿瘤,急骤起病, CT、MRI+,无全身疾病表现, 有CNS局灶体征 脑源性昏迷,五大腺体与昏迷,分娩大出血、产后无乳闭经、特殊体貌 垂体危象 粘液性水肿、低体温明显 甲减危象 皮肤粘膜色素沉着、乏力、低钠血症 Addison 病 血清钙明显增高或减低 甲状旁腺机能亢进或减退危象 腹痛、休克、血尿AMS、BS 胰性脑病,三低现象 T、Bp、Bs,五大因素与昏迷,糖: 低血糖、高血糖昏迷 盐: 低钠、高钠性昏迷 酸: 代谢性、呼吸性酸中毒 毒: 外源性中毒 血压:高血压脑病、低血压休克,复合因素所致的昏迷,热性昏迷+酸+血压+毒(内源性中毒) 五大脏器+盐+酸+血压+毒(内源性中毒) 五大腺体+糖+酸+血压+感染,低钠血症,最常见的电解质紊乱 症状与低钠的程度、更与血钠下降的速度相关 125mmol/L 疲乏、淡漠、恶心、呕吐、厌食 120mmol/L 头痛、嗜睡、谵妄 110mmol/L 抽搐、昏迷,低纳血症,早期:厌食、恶心、呕吐、疲乏、虚脱、头痛、肌肉痉挛 中期:意识障碍、视幻觉、听幻觉、行为异常、扑翼样震颤、二级失梦、呼吸功能障碍 晚期:呼衰、心动过缓、BP上升、BP下降、伴温上升、EP、昏迷、瞳孔散大、去皮层状态,低钠血症,药溶性低钠血症 低钠性脑病,低钠血症分类,低渗性低钠血症 低容量性: 体液丢失 高容量性:水增多超过钠增多 等容量性:SIADH 高渗性低钠血症 等渗性假性低钠血症 快速补纳会引起 溶解症,昏迷诊断思维小结,颅内疾病:起病形式(急性、亚急性、慢性) 定位体征(局灶损害、脑膜刺激征),首先区分颅内、全身疾病 (首发症状、颅高压、局灶征),全身疾病:中毒 代谢: 五大脏器、五大因素 内分泌:五大腺体 感染,昏迷病例分析,青年产妇,七天前顺产一男婴,术中出血较多。产后第三天发作意识丧失、肢体抽搐一次,数分钟后清醒。第五天类似发作两次,镇静、抗癫治疗后出现意识模糊并逐渐加重 查体:浅昏迷,贫血貌。T37.1,P102次/分,R18次/分,Bp130/75mmHg。疼痛刺激四肢均有回避动作。眼底正常。脑膜刺激征阴性 辅检:Hb7.5g/dl, 血钠127mmol/l, 脑CT正常,诊断思路,首发症状是痫性发作,起病较快,病因首先考虑颅内疾病。主要考虑: 脑血管病:动脉系统病变因无瘫痪、CT正常可排除 静脉系统病变因颅内高压不突出可能小 颅内感染:无发热、精神症状,病情进展太快不支持 脑外伤: 无外伤史,CT不支持,

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