透析患者护理查房.ppt

Kashgar Prefecture Second Peoples Hospital,博学,精医,喀什地区第二人民医院,仁爱,和谐,肾病科,病史介绍,现病史：患者于2015年6月10日以“恶心、乏力、纳差，尿少，24小时尿量400ml”为主诉入院。患者于2014年11月19日行腹膜透析置管术，2014年12月6日起行规律腹膜透析。透析期间反复发生腹透液浑浊，查腹水常规白细胞高，诊断为腹膜感染并给予腹腔内注射抗生素抗感染治疗。10天前无明显诱因出现心慌、胸闷、气短不适，伴双下肢水肿，否认腹痛、腹泻、反酸、嗳气等不适，无头晕、头痛等不适，无尿频、尿急、尿痛、腰痛等不适，在家自行更改腹膜透析方案，症状未见明显好转，故今日进一步诊治就诊于我院门诊，门诊以“2型糖尿病并糖尿病肾病、冠心病，尿毒症，腹膜炎”收入我科。病程中患者精神尚可，饮食入眠差，大便正常，小便量少，近期体重增加3公斤。,查体：体温：36.4 脉搏：80次/分 呼吸：20次/分 血压：146/70mmHg .体重：69kg,贫血貌，神志清,精神尚可，眼睑、口唇、甲床色泽轻度苍白，皮肤黏膜未见明显异常，眼睑水肿， 腹部平坦，对称，腹部可见长约7cm的陈旧性手术瘢痕，切口愈合良好，腹透管在位，出口处无分泌物，双下肢中度凹陷性水肿。入院后的 确诊诊断: 1.慢性肾脏疾病V期(CKD V期) 2.肾性贫血,查体,既往史,既往有21年的“糖尿病病史，平日使用（诺和灵 30R 早14iu、晚10iu皮下注射）降血糖对症，平日血糖控制尚可；发现血压高5个月，最高血压200/120mmHg，现口服（美托洛尔片25mg/Qd po）降压对症，平日血压控制尚可，有3个月的“糖尿病足病”病史；有4个月的“冠心病”病史，平日口服（单硝酸异山梨酯缓释片40mg/Qd po）扩血管对症；于2014-11月在我院我科考虑诊断“陈旧性肺结核”，否认“肝炎、伤寒”等传染病史，于2012年行“白内障”手术（具体不详），2014-11-9至19日Q3D血液透析治疗2014-11-19日行腹膜透析置管术。2014-12-06起至今行腹膜透析治疗。 否认外伤史，否认输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种史不详,2015年1月在本院请自治区第二人民医院肾脏病学专家行动静脉吻合瘘术。,2015年6月5日查血肌酐：329.60 mol/L 血清葡萄糖：23.24mmol/L 尿素氮：8.73mmol/L 血钾2.10 mmol/L D-二聚体 1.170 氧分压：69mmHg 二氧化碳分压：46.20mmHg 血清白蛋白：15g/L 红细胞计数2.92*1012/L 血红蛋白：80g/L 腹水常规：颜色 半透明、白细胞计数：250*106/L 2015年6月19日 腹水常规：颜色 半透明,辅助检查结果,诊疗经过,入院以后给予级护理，低盐低脂低糖优质动物蛋白饮食，保护左上肢（左上肢有动静脉瘘），给予重组人红细胞生成素万单位皮下注射。入院以后给予做腹透液常规及培养，并抗感染治疗，给予0.9%氯化钠注射液10ml+五水头孢唑啉钠1gQid腹腔注射，0.9%氯化钠注射液10ml+头孢他啶1g腹腔注射过夜用。腹膜透析管出口处良好，每周1次出口处换药。于6月9日腹水培养结果示多重耐药菌感染，表皮葡萄球菌感染，给予停止0.9%氯化钠注射液10ml+头孢他啶1g腹腔注射过夜用，改为0.9%氯化钠注射液10ml+五水头孢唑啉钠1gQid腹腔注射。 因患者反复出现腹膜炎，暂时改为血液透析治疗，于6月8、9日加做血透。血液透析后患者血压86/45mmHg,诉头晕，乏力，心慌胸闷气短，恶心呕吐，血钾低。给予卧床休息 ，补液，补钾，保护胃黏膜等治疗。两天后症状缓解。患者坚持做腹膜透析治疗。于6月19日感染控制，再次培训居家腹膜透析物品准备，腹膜透析换液操作，感染的预防，饮食的注意事项等，考核通过后再予以报出院。,1、感染 与机体免疫力低下、腹膜透析操作有关 目标：患者能够规范操作、腹透液的颜色变清亮 护理措施：观察感染症状，即体温、血象、有无腹痛、置管处有无红 肿或分泌物，腹透液的颜色和量。 避免诱因，加强患者对操作的培训，再次强调居家腹膜透析时紫外线消毒灯的重要性增强免疫力合理使用抗生素,2、营养失调：低于机体需要量与长期限制蛋白质摄入、消化功能紊乱，水电解质紊乱、贫血，腹膜透析等因素有关 目标：病人能保持足够的营养物质的摄入，身体营养状况有所改善 护理措施：饮食护理：补充足够的能量，进食低糖优质蛋白饮食， 补充维生素 增进食欲 合理用药，纠正贫血。给予重组人促红素1万单位皮下注射，QW ，遵医嘱定期查血常规 充分透析，将毒素排出体外，增进食欲,3、体液过多 与肾小球滤过功能降低导致水钠潴留，腹膜透析不充分，腹膜感染等因素有关 目标：患者在住院期间水肿消退 护理措施：病情观察 严密观察出入量情况及水肿程度 饮食指导 低盐、优质蛋白、糖尿病饮食。限制入量:1）每日水分的摄取为每日尿量+超滤量+500毫升水分。使用固定的有刻度的水杯喝水。2）饮品中加入薄荷叶、柠檬片。3）将饮品制成冰块含化、含糖果或嚼口香糖。4）分餐：先盛出少盐的饮食患者用，再加盐家人吃。5）正确估算食物重量和含水量。6）清水漱口后吐掉。7）使用润唇膏。常可自动减少饮水量，可防止水潴留、高血压、充血性心力衰竭及透析中的并发症。对维持性血液透析病人来说，限盐比限水更重要。食盐量通常为3 5 g/d。定期透析 皮肤护理 保持皮肤的完整性,4、活动无耐力：与心血管病变、贫血、水、电解质和酸碱平衡紊乱有关 目标：患者活动耐力增强 护理措施：指导患者注意休息，让家属陪护 协助患者生活护理 必要时吸氧 给予患者安全的指导，患者上下床或活动时要有人陪护 根据医嘱纠正贫血，纠正酸碱平衡。,5、自我形象紊乱：与疾病本身（与贫血，腹膜透析管，左上肢的动静脉瘘，皮肤瘙痒、发黑，水肿，口腔异味儿）有关 护理措施：帮助患者正确认识疾病；指导患者保护身上的导管和瘘管，保持口腔清洁，减少异味儿；提供社会支持,、潜在并发症1.有皮肤完整性受损的危险：与体液过多致皮肤水肿、瘙痒、凝血机制异常、机体抵抗力下降有关 目标：护士密切观察皮肤情况，如有皮肤问题积极解决 护理措施：做好基础护理，注意床单位整洁，修剪指甲，注意个人卫生保持皮肤清洁。皮肤瘙痒时嘱患者不抓，用温毛巾擦拭 定期做透析，排除毒素，纠正水电解质紊乱，减轻水肿,、潜在并发症2：心力衰竭 与体液过多，心脏负荷过重有关 目标：在住院期间不发生心力衰竭 护理措施：严密观察生命体征，避免诱因，定期透析 、焦虑：与预后差有关 目标：在住院期间焦虑减轻或消失 护理措施：做好心理护理、健康宣教，使患者充分的认识疾病和透析的利与弊,Baxter是百特国际有限公司在中国的注册商标,慢性肾功能衰竭的护理,？慢性肾病=尿毒症吗,？什么是残余肾功能,患者还保留着的一小部分肾脏功能。对于体内毒素和多余水分的清除、血压的控制等仍有很大作用。,？如何治疗肾衰竭患者,？如何治疗肾衰竭患者,返回课程表,？什么是腹膜透析,为了做腹膜透析，首先需要在腹腔内放入一条导管。 这是一条柔软、可弯曲的硅胶管子。,腹透管,鹅颈直Tenckhoff管,手工操作 每天3-4次换液,机器操作 夜间自动换液,腹膜透析有两种,持续性不卧床腹膜透析(CAPD),自动化腹膜透析(APD),腹膜透析的优势,腹膜透析的不足,返回课程表,腹膜透析的护理 一.导管植入术前准备 二.导管植入后护理,腹膜透析前准备,1.知识：宣教终末期肾病一体化替代疗法有关知识；培训腹膜透析的基本知识，分发腹透居家指导手册和腹透居家日记。 2.备皮：术前一日备皮，清洁腹壁皮肤，减少感染可能。 3.肠道及膀胱准备：手术当天早晨排空大便，无便者可采用开塞露通便甚至灌肠，去手术室前排空膀胱。 4.皮试：术前一日做好抗生素皮试（指需做过敏试验的抗生素）。,术后返病房管理,1.妥善安排病人，测血压一次。 2.检查钛接头与短管连接紧密性，短管固定良好，避免折叠、扭曲等。 3.检查敷料是否干燥，有无渗血、渗湿。,术后返病房管理,5.术后三天以卧床为主， 除解大、小便和进食时取坐立位，夜间200ml留腹/干腹。三天后视体力鼓励下床做适度活动，以免漂管。 6.术后一周出口处换药，此后隔日/每天换药。 7.术后12-14天创口拆线。 8.饮食： 一周内低盐优质蛋白（0.8g/kg.d）， 一周后低盐优质高蛋白饮食(1g/kg.d)。,腹膜透析如何来净化血液？,腹膜象是咖啡机上的滤网，又象站岗的卫兵，把身体 里有害的东西赶出去，把好的东西留下来。,蛋白质、红细胞和正常人体需要 量的钠、钾、钙、镁、水等等,肌酐、尿素氮、多余的钠、钾、 钙、镁、水等等,腹膜上有许多微小孔洞，象 是一个天然的滤网,腹膜,代谢废物由血液中离开并进入透析液内,此作用称为扩散,代谢废物从 浓度高的血 液中扩散至 浓度低的透 析液内。,扩散作用是 很自然的过 程，你不会 感觉到。,你使用的透析液中含有葡萄糖，所以 血液中多余的水分会通过腹膜进入到腹透液中,此过程称为渗透,葡萄糖可以 吸引出液体 (象磁铁一样) ，所以多余 的水分会流 进透析液中。,渗透作用是 很自然的过 程，你不会 感觉到。,4至6小时之后，代谢废物及多余的水分 会停止移动至透析液中,然后你必须流出旧的透析液 并灌入另一袋新的透析液,当透析液中的浓度 相当于血液中的浓 度时，水分和代谢 废物则不会再移动。,当你注入新鲜的 透析液，废物和 多余的水分又会 再度移动。,12,4,什么是换液？ 有三个步骤：1. 引流,你的腹腔内将会有腹透液。你需要连接透析液管组， 让腹腔内液体引流出来。引流时间约需20分钟。,2. 注入,引流完毕后，关闭引流管，将新鲜透析液注入腹腔内。 注入时间约需10分钟。,你可以在引流和 注入的这段时间 里看电视或阅读 或做其它事情。,3. 留置,你有4-6小时的留置时间 仍然可以进行你的日常活动,透析液灌入腹腔 之后，血液即开 始与透析液进行 净化工作。,透析液将留置在你 的腹腔内4-6小时， 此段时间你仍可继 续每天例行的工作 与活动。,腹透相关感染性并发症的预防和处理,腹膜炎 出口处感染 隧道感染,每发生一次腹膜炎都会使你的腹膜增厚。 腹膜越厚，滤过废物和水分的能力越差。 最终由于腹膜完全丧失了清除能力，你可 能会被迫改行血透。,细菌从哪里进入腹腔呢？,细菌会由导管出 口处和管路连接 处进入腹腔。,使用双联系统 因只有一个连 接点，所以能 够减少细菌进 入腹腔的机会。,具备下列3项中的2项： 透出液浑浊、腹痛、伴或不伴发热； 腹透液中白细胞增高100106/L，中性粒细胞50%； 透出液中培养有病原微生物生长。,腹膜炎定义：,感染途径及原因,1. 腹膜透析技术因素 换液操作时污染 触摸接头 透析液及加药口污染 接头脱落 未戴口罩 腹透管植入术中污染,2.导管相关因素 导管出口处/隧道感染 导管破裂 导管生物膜形成,3.腹腔因素 肠道感染 腹腔脏器感染 腹腔局部抵抗力下降 妇科疾患,4.全身因素 免疫能力低下 营养不良 菌血症,腹膜炎小结,绝大部分腹膜炎是可预防的 加强病人的无菌观念和规范操作 是降低腹膜炎的关键。,腹透相关感染性并发症的预防和处理,腹膜炎 出口处感染 隧道感染,出口处感染重要性,出口处感染的重要性不在于其感染本身，而是在于它很容易导致腹膜炎的发生和拔管 特别是同时伴有隧道炎的时候后果尤为严重,出口处感染 (ESI),定义 急性出口处感染：出口处出现脓性分泌物 其它症状还包括：局部皮肤红斑、压痛、肿胀以及肉芽组织生长,出口处感染预防,改善营养 对糖尿病患者控制好血糖 坚持出口处换药6个月 妥善固定导管 避免涤纶套脱出 及早发现任何异常情况,腹透相关感染性并发症的预防和处理,腹膜炎 出口处感染 隧道感染,隧道感染,隧道处皮肤出现红肿和/或压痛 大多数病例同时伴有出口处感染，但也有部分病例临床症状隐蔽 需要超声检查协助诊断 隧道感染预防和治疗同出口感染；,总结,腹透是一个长期的过程，管路相关并发症来自众多方面，任何年龄、性别、文化层次、经济状况，都有可能发生，只有持之以恒地管理，才是唯一的办法。,各种病因引起肾脏的损害并进行性恶化，到后期发展为慢性肾功能不全和尿毒症，在内科常规疗法不能缓解症状、延缓病情发展时，就应该进行肾脏替代治疗，包括血液透析、腹膜透析和肾移植。,血液净化包括： 血液透析 血液滤过 血液透析滤过 血液灌流 血浆置换 免疫吸附等,血液透析的概念 是通过将体内血液引流至体外，经一个由无数根空心纤维组成的透析器中，血液与含机体浓度相似的电解质溶液（透析液）在一根根空心纤维内外，通过弥散/对流进行物质交换，清除体内的代谢废物、维持电解质和酸碱平衡；同时清除体内过多的水分，并将经过净化的血液回输的整个过程称为血液透析。,血液透析的适应症,适应症 一、 急性肾损伤： 凡急性肾损伤合并高分解代谢者（每日血尿素氮BUN上升10.7mmol/L，血清肌酐SCr上升176.8umol/L，血钾上升1-2mmol/L，HCO3-下降2mmol/L）可透析治疗。非高分解代谢者，但符合下述第一项并有任何其他一项者，即可进行透析：无尿48h以上；BUN21.4mmol/L；SCr442umol/L；血钾6.5mmol/L；HCO3-12.4mmol/L。决定患者是否立即开始肾脏替代治疗，及选择何种方式，不能单凭某项指标，而应综合考虑。,血液透析的适应症,适应症 二、 慢性肾功能衰竭： 慢性肾功能衰竭血液透析的时机尚无统一标准，由于医疗及经济条件的限制，我国多数患者血液透析开始较晚。透析指征：内生肌酐清除率28.6mmol/L，或SCr707.2umol/L；高钾血症；代谢性酸中毒；口中有尿毒症气味伴食欲丧失和恶心、呕吐等；慢性充血性心力衰竭、肾性高血压或尿毒症性心包炎用一般治疗无效者；出现尿毒症神经系统症状，如性格改变、不安腿综合征等。开始透析时机时同样需综合各项指标异常及临床症状来作出决定。 三、 急性药物或毒物中毒：凡能够通过透析膜清除的药物及毒物，即分子量小，不与组织蛋白结合，在体内分布较均匀均可采用透析治疗。应在服毒物后812h内进行，病情危重者可不必等待检查结果即可开始透析治疗。 四、 其它疾病：严重水、电解质及酸解平衡紊乱。,血液透析的设备包括血液透析机、水处理及透析器、共同组成血液透析系统,血透净化的关键环节,血管通路,进行血液透析首先要建立血管通路，将动脉端血引入透析器，经透析器后，净化了的血由静脉端回到体内。,理想的血管通路应具有以下条件： 易于反复、迅速建立血液循环。 血流量要达到150300ml/min以保证有效透析。 与治疗设备的连接和分离操作简便。 对患者心脏负担轻。 不影响和限制患者日常生活。 安全，不易发生血栓、感染、破裂、出血等并发症。,临时性,临时性,永久性,血管通路,临时性血管通路,适应症 1.急性肾衰 2.无内瘘 3.中毒抢救 4.腹透患者临时血透 5.肾移植术后紧急透析 6.其他疾病需要血液净化,一、临时性直接动脉穿刺,部位：足背A 桡A 肱A 股V 前正中V 大隐V,动脉出路,静脉回路,二、中心静脉留置导管,各种留置导管,部位： 颈内静脉右颈内首选，胸锁乳突肌二头与锁骨上缘形成的锁骨上小凹内。 股静脉髂前上棘与耻骨结节连线的中、内1/3段交界点下方23cm处，股动脉搏动处的内侧0.51.0cm。 锁骨下静脉,中心静脉留置导管的常规护理,治疗前检查导管情况并消毒 回抽导管内封管液及血凝块 注入抗凝剂开始治疗 治疗期间妥善固定 治疗后20ml盐水冲洗管腔，封管包扎,注意：无菌操作 防止感染,永久性血管通路,方法：通过外科手术，吻合患者的外周动脉和浅表静脉（即将动脉和浅表静脉相接），使得动脉血液流至浅表静脉，从而原本管径大的浅表静脉在动脉的冲击下，得以变粗，变大，达到血液透析所需的血流量要求、并便于血管穿刺，从而建立血液透析体外循环。,AVF的优点 使用时间长、感染率低、活动方便。,制作内瘘一般从左到右、从远到近，先上肢后下肢、先自身血管后移植血管。,常用部位,AVF术后护理,1.术后，将内瘘侧肢体抬高至水平以上30。以利于静脉回流，减少手臂肿胀。 2.术后24h内密切观察内瘘通畅与否及全身情况： 观察生命体征的变化及有无胸闷、心悸的症状。 观察内瘘侧手指末端血管的充盈情况：手指有无麻木、发冷、疼痛。 观察吻合处有无血肿、渗血：若发现渗血不止或手臂疼痛难忍，及时通知医生处理。 观察内瘘血管是否通畅：触摸内瘘有无震颤、听血管杂音，如无震颤和血管杂音，查看是否局部敷料包扎过紧，以致吻合口及静脉受压，及时通知医生处理。,3.更换敷料时严格执行无菌操作，包扎时敷料不宜过多、过紧，以能触摸到震颤为准。 4.禁止在造瘘侧手臂测血压、静脉注射、输液、抽血。 5.及时做好患者的宣教工作： 保持内瘘侧手臂和敷料的清洁、干燥，以防感染。 防止造瘘侧手臂受压：衣袖要宽松，睡眠时避免侧卧压迫造瘘侧手臂，造瘘侧手臂不能持重物、不佩戴过紧饰物。 教会患者自行判断内瘘是否通畅：每日触摸有无震颤3次以上。,AVF术后护理,术后2周可指导患者进行早期功能锻炼以促进内瘘成熟。内瘘侧的手和肢体的运动： 用手握拳或挤压橡皮球10秒放松，每次做10-15分钟，3-4次/日； 用止血带或健侧手压住内瘘侧的上臂至静脉适度扩张充盈，压10秒放松，每次做5-10分钟，2-3次/日。内瘘血肿、变硬和手臂水肿禁做以上锻炼。用热毛巾热敷内瘘