高血压病人的护理.doc

第六节 原发性高血压病人的护理本节学习重点是高血压的诊断标准；高血压病人的身体状况；主要护理诊断及合作性性问题；用药护理及健康指导。学习难点是高血压急症的临床特点。学习过程中结合实际病例加深对高血压身心状况及护理措施的理解。原发性高血压是以血压升高为主要临床表现的综合征，简称为高血压。高血压是多种心、脑血管疾病的重要病因和危险因素，影响重要脏器如心、脑、肾的结构与功能，最终可导致这些器官的功能衰竭。在血压升高的病人中，约5%为继发性高血压，即指由某些明确而独立的疾病引起的血压升高。2002年卫生部调查资料显示，我国成人高血压患病率为18.8%，北方高于南方，东部高于西部，城市高于农村。目前我国采用国际上统一的高血压诊断标准，即收缩压140mmHg和(或)舒张压90mmHg即诊断为高血压。根据血压升高的水平，又进一步将高血压分为1、2、3级（表3-4）。表3-4 血压水平的定义和分类类 别收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）正常血压12080正常高值1201398089高血压140901级高血压（轻度高血压（中度）1601791001093级高血压（重度）180110单纯收缩期高血压14090 注：当收缩压与舒张压分属不同级别时，以较高的级别作为标准。 原发性高血压的病因和发病机制尚未完全明了，目前认为可能与遗传因素、饮食（如高盐、低钙、低钾饮食，高蛋白质摄入，饮酒）、精神应激（如长期精神紧张、焦虑、环境噪音）以及肥胖等有关。在一定的遗传背景下多种因素综合作用，通过交感神经系统活性亢进、大脑皮质兴奋与抑制过程失调，肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活，胰岛素抵抗，细胞膜离子转运异常等机制，导致血压调节机制失代偿，使血压升高。【护理评估】 （一）健康史 询问病人有无高血压家族史；有无肥胖、心脏病、肾脏疾病、糖尿病、高脂血症及痛风等病史及用药情况；了解病人个性特征、职业、人际关系，环境中是否有引发本病的应激因素；了解生活与饮食习惯，有无烟酒嗜好。（二）身体状况1一般表现 大多起病缓慢，早期常无症状，偶于体检时发现血压升高，或在过度劳累、紧张或激动后血压升高，去除诱因后恢复正常；部分病人有头痛、眩晕、耳鸣、疲劳及心悸等不适。2恶性或急进型高血压 少数病人病情急剧发展，血压显著升高，舒张压持续130mmHg，伴头痛、视力模糊、眼底出血、渗出和视乳头水肿，肾损害突出，有持续性蛋白尿、血尿管型尿，如不及时有效地降压治疗，预后很差，常死于肾衰竭、脑卒中或心力衰竭。3并发症（1）高血压危象：指在高血压病程中，因劳累、紧张、寒冷及突然停用降压药物等诱因，引起小动脉强烈痉挛，血压急剧升高，影响重要脏器血液供应而产生危急症状。病人表现为头痛、烦躁、眩晕、恶心、呕吐、多汗、心悸、胸闷、气急及视力模糊等严重症状。（2）高血压脑病：见于重症高血压病人，由于过高的血压突破了脑血流自动调节范围，脑组织血流灌注过多引起脑水肿，表现为剧烈头痛、呕吐、不同程度的意识障碍及抽搐等，血压降低即可逆转。（3）其它：长期高血压可损害心、脑、肾、血管等靶器官，导致心力衰竭、脑血管病（脑出血、脑血栓形成、腔隙性脑梗死、短暂性脑缺血发作）、慢性肾衰竭、主动脉夹层及高血压视网膜病变等并发症。4高血压急症 是指短时期内（数小时或数天）血压重度升高，舒张压持续130mmHg和（或）收缩压200mmHg，伴有重要器官组织如心脏、脑、肾脏、眼底及大动脉的严重功能障碍或不可逆性损害。可发生在高血压病人，表现为高血压危象或高血压脑病，也可发生在其它许多疾病过程中，如脑出血、蛛网膜下腔出血、心绞痛及慢性肾衰竭等情况时。5高血压危险度分层 根据血压水平、心血管病危险因素（吸烟、高脂血症、糖尿病、年龄大于60岁、男性或绝经后女性、心血管家族史）及靶器官受损情况，分为低、中、高和极高危险组：低度危险组，高血压1级，不伴有危险因素者；中度危险组，高血压1级伴12个危险因素或高血压2级不伴或伴有不超过2个危险因素者；高度危险组，高血压12级伴至少3个危险因素；极高危险组，高血压3级或高血压12级伴靶器官损害及合并的疾病。（三）心理-社会状况高血压是一种慢性病，病程迁延不愈，需终身用药，且并发症多而严重，给病人带来生活痛苦和精神压力，病人常有精神紧张、烦躁不安、焦虑及忧郁等不良心理。（四）辅助检查1实验室检查 早期无异常。后期可有蛋白尿、血尿、管型尿，血尿素氮、肌酐增高，血清总胆固醇、甘油三酯升高，血糖及血尿酸升高。2影像学检查 X线检查显示主动脉弓迂曲、左心室增大；超声心动图检查可了解心室壁厚度、心腔大小、心脏收缩和舒张功能等。3眼底检查 显示视网膜动脉痉挛、狭窄、眼底出血、渗出及视乳头水肿。（五）治疗要点高血压治疗原则是改善生活行为、明确降压药物治疗对象和血压控制目标值。治疗目的是减少高血压病人心、脑血管疾病的发生率和死亡率。治疗措施包括：1改善生活行为 适用于各级高血压病人。包括减轻体重,减少钠盐摄入,补充钙和钾盐,减少脂肪摄入,限制饮酒和增加运动等。 2降压药物治疗 目前常用降压药物可归纳为五大类：即利尿剂、受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体阻滞剂。高血压病人需要长期降压治疗，治疗应从小剂量开始，逐步递增剂量，可单独或联合使用降压药物。3高血压急症的治疗 迅速降低血压，常用降压药物有硝普钠、硝酸甘油及尼卡地平等；有高血压脑病时给予脱水剂，如甘露醇，或快速利尿剂如呋塞米静脉注射；有烦躁、抽搐者应用地西泮、巴比妥类药物肌内注射或水合氯醛灌肠。脑出血急性期原则上实施血压监控与管理，不实施降压治疗。只有在血压极度升高情况时，即200/130mmHg时，才考虑严密监测血压的情况下，进行降压治疗。血压控制目标不能低于160/100mmHg。急性冠脉综合征病人血压控制目标是疼痛消失，舒张压100mmHg。【护理诊断及合作性问题】 1疼痛：头痛 与血压升高有关。 2有受伤的危险 与头晕、视力模糊、意识障碍或发生直立性低血压有关。3知识缺乏：缺乏疾病预防、保健知识和高血压用药知识。4潜在并发症：高血压急症。【护理目标】病人血压控制在合适的范围，头痛减轻；无意外发生；能描述高血压预防、保健方面的知识，坚持合理用药。【护理措施】（一）一般护理1休息与活动 高血压初期可适当休息，保证充足的睡眠，根据年龄和身体状况选择合适的运动，如慢跑或步行、打太极拳、气功等，不宜登高、提取重物和剧烈运动等；血压较高、症状较多或有并发症的病人应增加卧床休息，协助生活料理。保持病室安静，减少声光刺激，限制探视；护理操作动作要轻柔并集中进行，少打扰病人；对因焦虑而影响睡眠的病人遵医嘱应用镇静剂。避免受伤，如避免迅速改变体位、活动场所光线暗、病室内有障碍物、地面滑和厕所无扶手等危险因素。2饮食护理 减少钠盐摄入，每人每日食盐量以不超过6g为宜。补充钙和钾盐，多吃新鲜蔬菜、多饮牛奶。减少脂肪摄入。限制饮酒，饮酒量每日不可超过相当于50g乙醇的量。（二）病情观察定期监测血压。密切观察并发症征象，一旦发现血压急剧升高、剧烈头痛、呕吐、烦躁不安、视力模糊、意识障碍及肢体运动障碍，立即报告医师并协助处理。（三）用药护理1用药注意事项 嘱病人遵医嘱应用降压药物，不可随意增减药量、漏服、补吃上次剂量或突然停药，以防血压过低或突然停药引发血压迅速升高。降压药可引起直立性低血压，告知病人起床或改变体位时动作不宜太快，洗澡水不宜过热，下床活动时穿弹力袜，站立时间不宜过久，发生头晕时立即平卧，抬高下肢以增加回心血量和脑部供血，外出时应有人陪伴。2观察药物不良反应（表3-5）。表3-5 常用降压药、不良反应及禁忌证类别药物不良反应及禁忌证利尿剂氢氯噻嗪乏力、血钾、血钠降低、血尿酸增高，痛风病人禁用螺内酯血钾增高、加重氮质血症，不宜与血管紧张素转换酶抑制剂合用，肾功能不全者禁用受体阻滞剂普萘洛尔负性肌力作用、心动过缓，急性心力衰竭、支气管哮喘美托洛尔病态窦房结综合症、房室传导阻滞和外周血管病禁用钙通道阻滞剂硝苯地平头痛、面部潮红、心率增快、下肢水肿血管紧张素转换酶抑制剂卡托普利依钠普利刺激性干咳、血管神经性水肿，高钾血症、妊娠妇女和双肾肾动脉狭窄病人禁用血管紧张素受体阻滞剂氯沙坦缬沙坦轻微而短暂的头晕、皮疹、腹泻等，禁忌症与血管紧张素转换酶抑制剂相同（四）高血压急症病人护理定期监测血压，密切观察病情变化，一旦发现血压急剧升高，剧烈头痛、呕吐、大汗、视力模糊、面色及神志改变和肢体运动障碍等症状，立即通知医生。安置病人于半卧位，抬高床头，绝对卧床休息，做好生活护理。避免不良刺激和不必要的活动；安定病人情绪，必要时遵医嘱给予镇静剂。保持呼吸道通畅，吸氧。连接好心电、血压和呼吸监护。迅速建立静脉通路，遵医嘱给予速效降压药，常首选硝普钠，每510min测血压1次，使血压缓慢下降并保持在安全范围，如血压过低，或有血管过度扩张的征象，如出汗、烦躁不安、头痛、心悸、胸骨后疼痛及肌肉抽动，应立即停止输液，降低床头，并报告医师。（五）心理护理长期抑郁、情绪激动或精神创伤，可导致血压升高，因此应指导病人学会自我调节，使用放松技术，如心理训练、音乐治疗和缓慢呼吸等，减轻精神压力，保持健康的心理状态。对易激动的病人应做好家属工作，给病人以理解、宽容与支持，保证病人有安静舒适的休养环境。（六）健康指导1疾病知识指导 向病人介绍高血压的有关知识和危害性，让病人了解控制血压的重要性和终身治疗的必要性。教会病人和家属正确的测量血压的方法，说明长期坚持治疗将血压控制在正常范围可预防和减轻靶器官损害。2生活方式指导 指导病人控制总热量，减轻体重；低盐、低脂饮食，保证充足的钾、钙摄入，增加粗纤维食物摄入，预防便秘，戒烟限酒；适当运动，注意劳逸结合，运动强度、时间和频度以不出现症状为度，避免竞技性和力量性运动；调整心态，学会自我心理调节。3用药指导 强调长