车物查勘人员医疗查勘规范指引.doc

车物查勘人员人伤查勘规范作业指引为有效提升车险理赔品质，进一步推进和强化车险人伤理赔减损，实现医疗查勘与车物查勘人力资源共享，提高车物查勘人员医疗查勘专业技能，在确保服务品质的前提条件下，共同推进车险人伤减损，特制定本规范。各机构需合理配置理赔资源，加强本机构车物查勘与医疗核损人员沟通协作，严格执行本规范。第一章：第一现场查勘规范：一、第一现场查勘应确认如下事项：1、确认事故真实性。第一现场查勘应对现场及周围情况、道路走向、事故发生原因、人员受伤机制有详细记录和描述，区分车上人员和车外人员；双车、多车事故应核实并记录各车上人员姓名、所乘车牌号、座次；客运承运人应首先区分司机、车上工作人员、乘客，并作好人员姓名登记和笔录。2、确认属于保险责任。第一现场查勘应对是否属保险责任进行准确判断。3、确认实际驾驶员、核验“双证”、核验标的，初步判断事故责任。查勘员在现场查勘时一定要现场核验出险车辆和驾驶员“双证”信息,并拍照固定，对于没能及时核验两证的,要积极联系交警第一时间获取信息,掌握充分证据后及时向交警部门反馈,以便作出有利于我司的事故认定。4、初步判断事故责任、确认实际驾驶员、核验“双证”、标的有时就是在确认事故真实性和是否属于保险责任，确认“双证”、核验标的是现场查勘的基本要求，初步判断保险责任是一项基本技能。二、第一现场人伤查勘规范：1、拍摄照片：现场照片、标的车与伤者接触部位、伤者全身及受伤部位照片2、书面材料：道路交通事故认定书、事故双方的赔偿协议、交警出具的调解书或在赔偿协议上盖事故处理专用章）、事故双方联系电话、伤者身份证复印件（现场处理轻微人伤案件）3、重大人伤案件与医疗人员一起赶赴现场查勘或在其指导下完成人伤查勘，并严格按照现场查勘的三点基本内容要求查勘第二章 门诊案件查勘规范一、门诊案件定义1、一般门诊案件定义： 指只涉及门诊医疗费或误工费，伤者总估损金额不超过3000元的门诊人伤案件。 2、复杂门诊案件定义： 指人伤总估损金额超3000元，或涉及伤残、整容、治牙费用的门诊人伤案件。 二、一般门诊案件查勘规范 1、人伤案件基本信息；A. 伤者门诊治疗医院、诊断、实际已发生医疗费、治疗效果、下一步治疗方案、既往疾病史； B. 事故经过及责任认定情况。 2、需告知如下注意事项： A. 保险索赔所需单证； B. 按治疗医院所在地基本医疗保险标准赔偿伤者实际已发生与创伤治疗相关的医疗费； C. 做好门诊病历记录，索赔的门诊医疗发票必须有对应门诊治疗措施的病历记录； D. 伤者病情发生恶化、由门诊转住院治疗、需进行伤残评定或发生其它费用请及时与医疗查勘员联系； E. 误工时间需要有医院出具的病休证明，结合人身损害受伤人员误工损失日评定准则（GA/T521-2004）确定。 三、复杂门诊案件需要通知或与医疗查勘人员按照人伤案件查勘实务完成人伤查勘。第三章 住院案件查勘规范一、住院案件定义指交通事故伤者受伤后即时住院、急诊留院观察时间超过72小时或门诊治疗后转住院治疗的案件。二、住院案件查勘规范（4、5、6三项由医疗查勘人员独立完成）1、核验保险标的 所有人伤住院案件必须尽早核验保险标的，拍摄标的车牌、车架号、碰撞部位照片并上传至理赔系统。 2、核实事故经过 向伤者了解事故经过，初步判断事故责任和保险责任、受伤机制，以便核实是否与被保险人提供的信息一致，加强与现场查勘人员的沟通。 3、医院及伤者基本信息 A. 伤者所住医院名称、等级、科室、床位、住院号、主管医生，护理级别，床位的级别以及是否有其他有偿服务项目； B. 伤者姓名、性别、年龄、籍贯、常住地及居住时间、工作单位名称或职业、收入情况、联系方式； C. 拍摄伤者住院床头卡，经伤者许可后拍摄其受伤局部照片，所拍摄照片需上传至理赔系统对应伤者的人伤信息页面中。 4、伤者创伤及诊疗信息 A. 受伤的具体时间； B. 入院时伤情，入院诊断，有意义的检验或检查结果； C. 入院后的治疗方案：是否需手术治疗；已手术治疗的案件，手术的具体方案及名称，是否使用内固定器械，内固定器械的型号、产地、价格；是否需二次手术取出内固定物及二次手术费用；是否使用非基本医疗保险范围内的昂贵药品；D. 治疗效果，是否达出院标准，是否出现严重并发症（并发症的具体诊断，并发症与创伤的因果关系，并发症的出现是否存在医疗因素）； E. 下一步治疗方案，是否需转院治疗、转院治疗指征，创伤治疗终结后是否会遗留严重后遗症；F. 是否达伤残评定标准及伤残估计等级，实际已发生的医疗费用，评估是否需康复费、整容费及出院后门诊治疗的续医费。 5、既往病史 A. 伤者有否既往疾病史：既往疾病的具体诊断，患病的时间、年限，治疗医院、治疗经过及效果； B. 本次交通事故创伤与既往疾病变化的因果关系。如不能判断既往疾病与创伤的因果关系，可申请司法鉴定机构鉴定，申请鉴定前需到伤者治疗既往疾病的医院调查取证； C. 既往疾病在交通事故发生前的治疗效果。如高血压、糖尿病，需详细了解记录伤者创伤前药物治疗及血压、血糖控制情况，本次住院治疗既往疾病发生的医疗费用情况；对老、弱、病、残、幼伤者尤其应注意。 6、亲自体检 A. 对生命征已平稳的伤者，查勘时需亲自体检； B. 按诊断学的要求对各项诊断进行体检，判断诊断依据是否充足，尤其注意神经系统受损的阳性体征，肢体骨折遗留的功能障碍，评估功能障碍所需的康复期及远期效果。第四章 死亡案件查勘规范死亡案件除按照一般人伤案件查勘规范操作外，还需注意如下事项： 1、所有死亡案件必须尽早核验保险标的，拍摄标的车牌、车架号、碰撞部位照片并上传理赔系统；疑问案件需向案件经办的公安交警部门核实案件、事故责任及损害赔偿方案的真实性。 2、经住院治疗无效或出院后死亡的案件，必须核实交通事故创伤或创伤所致并发症是否导致死亡的主要原因；对死亡原因不明确的案件，尤其