【经典】从急性肾衰到急性肾损伤老问题与新概念.ppt

从急性肾衰到急性肾损伤 老问题与新概念,北京协和医院肾内科 陈丽萌 李雪梅,急性肾损伤在临床中的重要地位 急性肾损伤的新诊断标准- 早、易 常见的几种aki情况：诊断与处理 拓展：学术上的一些热点,内 容,aki重要：1.发生率高,普通人群为0.5-1% 住院患者为2-7% icu及术后为4-50%,dursun b, et al. am j kidney dis. 45(3):614-618,2005,j am soc nephrol 20: 223228, 2009,重要2.危害大- aki增加esrd危险,levy 在 jama上报到： 1996 16248例心脏造影 scr 25%，死亡危险6倍 chertow jasn ： 2005 20000例住院患者 scr 0.3mg/dl，死亡危险7倍,重要2.危害大- aki死亡率危险,邱玲，陈丽萌等，中华检验医学杂志，2010 jasn 16: 3365-70, 2005,r、i、f的发病率分别为：7.2%、 11%、 7.6%; 死亡率分别为：20.9%、45.6%、56.8%。,重要之3：scr变化与住院费用增加,chertow gm ,et al. j am soc nephrol. 2005, 16 (7): 33653370.,scr变化延长住院日3天,重要之4：可逆医生的价值,急性肾损伤在临床中的重要地位 急性肾损伤的新诊断标准- 早、易 常见的几种aki情况：诊断与处理 拓展：学术上的一些热点,内 容,sumit kumar & tomas berl,肾小球滤过功能,肾小管功能 重吸收 酸化 分泌,肾脏内分泌功能： epo-贫血 vitd3-骨病 肾素-tgf,肾脏的基本结构和功能,入球动脉,出球动脉,肾小球滤过功能,肾小球滤过功能,肾小球滤过功能,bowmans space（鲍曼氏囊）,肾小球滤过功能,肾小球滤过功能（gfr）测定,一、菊酚清除率-金标准 核素99m锝dtpa测定gfr (双血浆法、gates法) 核素标记菊酚测定gfr(双血浆法) 二、血肌酐、尿素氮 内生肌酐清除率（ccr）-实测法、c-g公式 估计的肾小球滤过率（egfr）-mdrd公式/epi（成人） 年龄、性别、种族、体型的影响,常用的估计肾功能的公式,考虑到：年龄、性别、种族、体型的影响 常用公式: 成人： egfr： mdrd /epi公式 ccr: cockcroft-gault 公式 儿童： schwartz and counahan-barratt,急性肾损伤与急性肾衰竭,国际肾脏病和急救医学： arf ：急性肾损伤（acute kidney injury, aki） aki 覆盖的肾损伤 aki ： 3个月 肾损伤标志物:血、尿、组织检测或影像学,warnock dg. j am soc nephrol 16:3149-3150,2006 biesen wv et al. cjasn. august 30, 2006 akin organizing committee 2005 hoste ea et al. critical care.10(3):1-10,2006 rabb h. j am soc nephrol 17:604-606,2006,gfr正常：肾损伤标志物改变,gfr开始下降,gfr明显异常,宽 严 敏感度高 特异性高,akin 协作组,增加26. 4mol/l (0.3mg/dl),增至基线值的200 %300 %(2. 03. 0 倍),增至基线值的300 %以上( 3. 0 倍) 或绝对值354mol/l，且急性增高44.2mol/l(0.5mg/dl), 0. 5 ml /kg h 超过6 h, 0. 5 ml /kg h 超过12 h, 0. 3 ml /kg h 超过12 h，或无尿12h,1期,2期,3期,1期,2期,3期,血清肌酐,尿 量,急性肾损伤在临床中的重要地位 急性肾损伤的新诊断标准- 早、易 常见的几种aki情况：诊断与处理 拓展：学术上的一些热点,内 容,肾后性,肾前性,肾实质性,容量不足:绝对、相对、有效肾循环 年龄55岁 肾病史 糖尿病高尿酸患者 潜在肾毒性药物,识别高危患者高危科室,造影剂肾损害 acei的使用 nsaid的使用 抗生素的使用 中草药的使用,诊断思路,急性肾功能衰竭,肾前性氮质血症,肾后性尿路梗阻,肾小球、细小血管疾病,肾小管间质疾病,急性肾大血管疾病,急性/急进性肾炎,肾细小血管疾病,ns合并arf,特殊类型arf,急性间质性肾炎,急性肾小管坏死,慢性肾功能衰竭,继发,aki诊断 （保证肾灌注情况下），,scr升高 尿量减少,aki主要临床表现-肾 脏,毒性代谢产物的潴留 脑病、胃肠道 容量平衡 浮肿、少尿无尿、高血压、心衰、肺水肿 电解质代谢紊乱：高钾、低钠、高磷、低钙血症 乏力、心律紊乱、神志改变 代谢性酸中毒：乏力，恶心呕吐 内分泌功能：贫血,实验室检查初筛,血、尿、便常规：嗜酸染色、细胞成分、比重、潜血 血生化： scr, bun, k,ca,p,co2cp,alb 血气分析 影像学检查：泌尿系超声,实验室检查及特殊检查（尿沉渣大量信息）,肾前性：比重大，透明/细颗粒管型，可有少量红白细胞 atn： 棕色颗粒管型，小管上皮细胞及管型； gn： 有大量蛋白； ain： 中性及嗜酸性白细胞； 高尿酸：尿酸结晶； 急性肾盂肾炎，肾乳头坏死：大量wbc及管型、血块，坏死组织； 血红蛋白及肌红蛋白所致atn：葡萄酒色尿，有rbc及色素管型；,实验室检查方向性思路,选择性特殊检查：尿生化、尿特殊蛋白、嗜酸细胞记数 抗“o”、 抗gbm抗体、anca、补体、ana、dsdna 免疫电泳、蛋白电泳、冷球蛋白 影像学检查：肾脏超声、腹平片、ivp、肾血管造影。 肾脏病理,肾活检的适应症,非肾前性或肾后性肾衰竭肾实质性 非急性肾小管坏死(atn:缺血性及肾毒性肾实质性肾衰） atn:3-4周肾功能无恢复迹象 没有禁忌症安全,-急性肾损伤是临床综合症 特点 病因/原发病的诊断 注意事项 -急性肾损伤是系统性损伤 全面的并发症诊断,水平衡紊乱: 最容易被忽视的问题,过少：过多-肾损伤,限钠、限水？ 每日补液量为=显性失液量+不显性失液量(1000ml)-内生水(400ml)+病人状态 胃肠道首选,维持水平衡,严格记录(水)出入量，评估有效循环容量，组织的氧供，酌情处理,电解质、酸碱平衡紊乱-危险,高钾血症：心律紊乱，心跳骤停、猝死 排出减少： 少尿或无尿 摄入、产生过多：饮食、感染、外伤、溶血、输血 异常分布：酸中毒,急性肾衰竭的治疗原则,去除诱因或加重因素* 原发病的治疗* 维持水、电解质、酸碱平衡 保持足够的营养支持 合并症的预防和治疗 替代治疗,多因素，同等重要,评价营养供给-早期恢复,高热卡2535千卡/kg/d 低蛋白0.6-0.8g/kg/d（非透析） 透析时1-1.2g/kg/d 高碳水化合物，每日不少於100克gs 补充eaa、水溶性维生素等,少尿或无尿2天 尿毒症症状 高钾血症 血k6.5mmol/l 肺水肿，急性左心衰* 严重代酸 尿毒症肺 尿毒症心包炎 尿毒症脑病 危重症患者需要足够的营养支持时,急诊透析指征：水、电解质、酸碱+重要脏器,病例,病例1. m56岁,糖尿病15年，间断水肿9年，加重伴少尿1月 2009.12.13 hb 127g/l, alb 25.4g/l, 24h尿蛋白6.3g cr 94umol/l，体重增加10kg 12-15日 利尿剂:尿3300ml，次日尿 再次减少400ml/日 12-20日血cr 364umol/l。 2次床旁血滤，超滤2400ml、4800ml，体重下降5kg/2天 12-24日血cr 511umol/l,问题,如何避免医源性因素所致急性肾损伤？ 患者急性肾衰原因？ 水平衡和替代治疗需要注意？,aki病因分析本病例特点,存在肾脏灌注不足 ns低白蛋白血症 不恰当的脱水治疗 肾血管因素：ns继发肾静脉血栓？ 糖尿病肾动脉粥样硬化斑块脱落栓塞？ 待除外的肾性因素 原发病 糖尿病诊断明确，有反复浮肿病史糖尿病肾病？ 其他肾小球疾病 ns：肾间质水肿、管型堵塞？,入院后治疗1,水负荷的管理 适当控制入量（量出为入） 间断给予白蛋白+袢利尿剂。 监测尿量：不宜超过3000ml/d。 监测体重：体重下降0.5-1kg/d（60yr，0.5kg/d） 按需血液透析 2-3次/周，uf 500-1000ml/次。 间断于透析过程中给予白蛋白20g/次。,转归,足量激素+ctx50mg/day，胰岛素控制血糖 12天后尿量开始增多，透析前血肌酐降至261umol/l 20天后scr106 出院,肾前性-肾性aki（atn）-恢复延迟 发生肾功能损害: 很快,case 2 m20 04-5-18入院,发热伴尿色改变1月，尿量减少2周 2004年4月：运动后次日发热：tmax38.3，肉眼血尿, 尿量正常，2000ml/d，无水肿及血压升高 当地查：血wbc10.5109/l、hb128g/l 血尿以畸形红细胞为主,24h尿蛋白6.48g 血alb 30g/l, scr116mmol/l 予以：抗生素、泼尼松60mg qd 治疗,2周后：,尿量进行性减少：1000-400-100ml/d 血scr 116-1804-2062.5mmol/l bun 79.6-80mg/dl； hb 128-85-65g/l 血透，咳嗽、痰中带血,我院查体： bp 150/90mmhg, pr 94次/min 贫血貌，双下肺湿罗音 检查：血 hb 51g/l wbcplt 正常 胸片：,讨 论,1. 初步诊断？ 2. 明确诊断需要进一步查什么？ 3. 首选治疗,病例特点,青年男性，急性起病- 前驱感染、血尿、蛋白尿起病- 进行性少尿、贫血、肾功能恶化 肺出血- 无过敏、血压下降、容量不足、肾毒性药物史,急性,肾小球疾病,急进性肾炎综合征,i型-系统性疾病,问题1 首要诊断,急进性肾炎综合征 抗gbm病 (goodpasture syndrome)? 系统性血管炎? sle? 肺泡出血 肺部感染？,表1. 肺出血肾炎综合征的鉴别诊断,一元论,多元论,血清标志物,内皮-微血栓，溶贫、血小板减少 恶性高血压,arf的鉴 别,cgn+ 急性肾小管坏死 急性过敏性间质性肾炎 肾静脉血栓 肾动脉栓塞,肺出血？感染的鉴别：诊断和治疗均意义重大,症状体征： 血常规、病原学证据 影像学证据 支气管镜+肺泡灌洗,重要的检查,ana（-） anca（-）/+ 抗gbm抗体：250u/l 抗gbm病 (goodpasture syndrome),5-14 mp冲击（0.8g3d）, pred 60mg qd ctx 0.2 qod iv 血浆置换 3l x 6（经济） 血透支持,第一阶段：强化治疗,单膜和双膜血浆置换示意图,抗gbm病患者双膜血浆置换前后抗gbm抗体滴度改变（n=4）,gbm 抗体滴度 250159.7135.581.7,冲击治疗前后一周,血hb 61g/l；ct:双肺野清 尿量、肾功能没有改变 下一步？,肾脏病理：新月体肾炎,22个肾小球，7个球性硬化（3个细胞纤维性环形体，1个大型细胞纤维性新月体，2个大型纤维性环形体），其余1个细胞纤维性环形体，4个大型细胞纤维性新月体，4个小型细胞纤维性新月体,第二阶段：再次强化治疗,5-21 mp冲击（1.05d）ctx 血三系减低(plt 20109/l)；肺出血、肺部感染、呼衰； 停ctx，bipap、cvvh 好转 尿量增多1400ml/d，透前scr11mg/dl,第三阶段：维持治疗,6-9后pred 50mg/d +骁悉0.75bid（试用ctx血plt 下降） 7-5抗gbm抗体81.7ru、血hb88g/l、plt 68109/l 尿2500ml/d，scr 4.8mg/dl， 脱离透析 7-14出院：scr4.37mg/dl,alb 35g/l 继续pred +骁悉 8-9随诊：血常规（-）尿常规：pro1+,ery 150/l scr4.24mg/dl, alb 35g/l,启发: 强化治疗和不良反应,全局观：第2次冲击后的危机 放弃肾脏? 艰难的抉择,治疗个体化,抗gbm病的一些特殊情况,1.肾功能正常的抗gbm病 2.循环抗gbm抗体阴性的抗gbm病 3.合并其它免疫复合物肾炎 4.老年患者死亡率高,健康人群：0.5/10万人年 进行性arf和/或原因不明肺出血：2.5%（55/2199） （北京协和医院 1999-2009年） 前驱上呼吸道感染症状：48.2% 不同程度的肺泡出血：41.4%,北京协和医院35例抗gbm病情况,牟利军，陈丽萌李雪梅等，中华肾脏病杂志，2010（待发表）,回顾性分析北京协和医院35例抗gbm病,i组：24例 严重肺出血或（rpgn）者 甲基泼尼龙（7.5-15 mgkg-1d-1, 3-5天）冲击 和（/或）dfpp治疗 续以泼尼松（1.0mg/kg.d）和（或）ctx 0.1g/d； ii组：5例无严重肺出血或rpgn者: 泼尼松+ctx iii组：5例就诊时esrd和1例肾功能正常未给予免疫抑制治疗,牟利军，陈丽萌李雪梅等，中华肾脏病杂志，2010（待发表）,6例肾功能正常抗gbm患者临床特点与实验室检查,牟利军，陈丽萌李雪梅等，中国医学科学院学报，2010（待发表）,0.4,6例肾功能正常抗gbm病患者肾活检结果,牟利军，陈丽萌李雪梅等，中国医学科学院学报，2010（待发表）,3.老年人死亡率更高,死亡 7例 年龄大 60.4 17.8 vs 34.2 12.7 抗gbm抗体峰高，329.1156.1 vs 205.0122.4 直接死亡原因：均呼吸衰竭 2例为弥漫肺泡出血 5例老年患者死于严重肺部感染,强化治疗组与一般治疗组临床特点,牟利军，陈丽萌李雪梅等，中华肾脏病杂志，2010（待发表）,牟利军，陈丽萌李雪梅等，中华肾脏病杂志，2010（待发表）,强化治疗组与一般治疗组病理与预后特点,影响预后的因素： 年龄、硬化小球数、入院时scr, 尿量,anca,替代支持,急性肾损伤在临床中的重要地位 急性肾损伤的新诊断标准- 早、易