课件：止痛药的选择和不良反应的处理.ppt

止痛药的选择和不良反应的处理,王娜 肿瘤内二科 青海大学附属医院,使用阿片类药物的关注点,一般关注：恶心呕吐，便秘，尿潴留，镇静 特殊关注：免疫功能不良，内分泌缺陷，睡眠紊乱，疼痛高敏，种族、性别、年龄变异 阿片类药的副反应是阿片受体激动效应的表现，与药物的受体作用强度相关，又可称为剂量依赖性副反应。,副作用的持续时间,短时间耐受：镇静、意识模糊、嗜睡、恶心、呕吐、搔痒、呼吸抑制、尿潴留（几天或1-2周可以消失） 中时间耐受：瞳孔缩小、心动过缓（数月至一年） 长时间耐受：便秘。,抗呕吐药的分类,吩噻嗪类：氯丙嗪、异丙嗪、氯吡嗪(prochlorperazine) 丁酰苯类：氟哌利多、氟哌啶 苯甲酰胺类：甲氧氯普胺 皮质激素类：地塞米松、倍他米松 抗胆碱类：东莨菪碱 5-HT3受体拮抗药：恩丹西酮、格拉斯琼 阿扎司琼、多拉斯琼（Dolasetron） 抗组胺药：苯甲嗪（cyclizine）、羟嗪(Hydroxyzine),治疗阿片药物导致的恶心呕吐,选择抗呕吐药物及给药时间，如果一类药物无效就应换用另一类药物。 5-HT3受体抑制药，糖皮质激素和氟哌啶是预防PONV最有效且副作用小的药物，临床标准剂量的甲氧氯普胺防治阿片导致的恶心呕吐有一定作用。 临床治疗有效的金标准是达到24小时有效和完全的无恶心呕吐，不需要临时使用解救药物，临床研究必须考虑到空白对照也有一定的防治作用。,预防呕吐多模式方案的研究结果分析,过去20年，阿片导致的呕吐发生率减低不明显。 病人更愿意预防用药。 选择性5-HT3受体拮抗药效果类似 不同类型抗PONV药合用，作用相加而副作用常不相加，两种价格合适的药物配合优于使用一种价格昂贵的药物，如氟哌利多和地塞米松合用是性价比很高的药物组合。 没有一种药物或技术对所有病人都有100的效果，可有多种治疗方法供选择并因人而异，一些非药物的方法也在研究中，如针灸，指压，经皮痛点电针刺激，生姜。,便秘,便秘是服用吗啡及阿片类药物最常见的不良反应，资料显示：接受口服吗啡治疗慢性癌痛的患者便秘的发生率在40%-70% 很多因素可能加重吗啡引起的便秘，如一些代谢因素（如糖尿病，高钙血症，低血钾）、尿毒症、甲状腺机能减退、脱水、高龄、活动减少或卧床、低流体或低纤维饮食、机械性梗阻、神经功能紊乱、临厕困难、节律紊乱、利尿剂、抗惊厥药物、铁制剂、恩氮西酮、长春碱及一些降压药 对于便秘，要预防性地给予缓泻剂。当发生便秘时可以使用一些缓泻剂，如番泻叶、麻仁润肠丸、通便灵等。高渗药物如乳果糖、促胃肠动力药西沙比利亦有较好疗效。其中番泻叶和纳洛酮的效果已经得到研究证实。严重患者可给予灌肠处理,Ref: 1.Babul N, et al. J Clin Pharmacol 38:74-81, 1998 2. Ahmedzai S, Brooks D. J Pain Symptom Manage 13:254-261, 1997 3.Derby S, Portenoy RK, Topics in Palliative Care. New York, NY, Oxford University Press, 1997, 95-112 4.Ramesh PR, et al. J Pain Symptom Manage 16:240-244, 1998 5.Sykes NP.Palliat Med 10:135-144, 1996,阿片药物导致的便秘,便秘的诊断标准包括： 正常饮食下排便次数3天， 粪便干结， 排便困难甚至导致腹胀、腹痛等症状,癌症患者便秘的原因,肿瘤本身因素（直接、间接） 年大体衰，胃肠功能下降 进食量少，粗纤维少，活动少 恶心呕吐发生机会多 化疗药物，特别是神经毒性药物（长春碱类、阿糖胞苷，希罗达，紫杉醇类） 止吐药，5-HT3类 阿片类止痛药 基础病：糖尿病，甲低等,关于缓泻剂与阿片类药物关系的研究,研究背景：临终关怀医院 87%的口服强阿片类药物的患者需要使用缓泻剂, 74%口服弱阿片类药物的患者需要口服缓泻剂 64%未使用阿片类药物的患者需要服用缓泻剂,Susan C, et al. Cancer control, May/June 2004, Vol. 11, No.3 Supplement 1; 3-9,癌症患者便秘的预防,多摄入纤维饮食 适量饮水 适量增加活动量 养成良好的排便习惯 少用引起便秘的药物 不能停用引起便秘药物的患者，应加强监测，考虑对便秘予以预防性治疗 使用阿片类药物的患者，应同时预防性地给予通便药物治疗,Susan C, et al. Cancer control, May/June 2004, Vol. 11, No.3 Supplement 1; 3-9,便秘治疗的药物1,2,3,轻泻剂 刺激性泻药 （大肠性轻泻剂） 渗透性泻药 （小肠性轻泻剂） 粪便软化剂 润滑性泻药 容积性泻药,促动力药 多巴胺受体拮抗剂 5-HT4受体激动剂 微生物制剂 其他 钙通道阻滞剂 前列腺素药物 阿片受体拮抗剂 中药,1.Susan C, et al. Cancer control, May/June 2004, Vol. 11, No.3 Supplement 1; 3-9 2.任继平等。便秘的药物治疗J，中国医院用药评价与分析，2004,4,6:371-372 3.陈林。慢性便秘的治疗现状J，国外医学老年医学分册，2005,3,26:85-88,刺 激 性 泻 剂-1,主要作用于大肠，又称大肠性轻泻剂 此类药物本身或在体内代谢物刺激肠壁，使肠道蠕动增加，从而促进粪便排出 酚酞： 蓖麻油：释放出蓖麻油酸钠，刺激肠道分泌 番泻叶、大黄：含蒽醌类化合物，由结肠细菌分解出刺激性物质，促进排便 比沙可啶（便塞停）：急腹症患者禁用；服药时不得咀嚼或压碎，服药前2h不得喝牛奶或服抗酸药,粪便软化剂,常用的有蜂蜜、麻仁润肠丸，硫酸多库酯钠、乳果糖、聚氧乙丙烯等 硫酸多库酯钠：(DSS)是一种表面活性剂，使粪便软化，减少粪便的表面张力，而使水分渗入粪便之中,1.Susan C, et al. Cancer control, May/June 2004, Vol. 11, No.3 Supplement 1; 3-9 2.任继平等。便秘的药物治疗J，中国医院用药评价与分析，2004,4,6:371-372 3.陈林。慢性便秘的治疗现状J，国外医学老年医学分册，2005,3,26:85-88,外周阿片受体拮抗剂 -甲基纳曲酮,正在研究中的缓泻剂 作用机制： 作用于外周阿片受体部位 可以选择性地逆转阿片类药物的外周作用而不影响镇痛，也不产生戒断症状 可以有效缓解难以控制的阿片类药物所致的便秘，作用时间约4小时,Susan C, et al. Cancer control, May/June 2004, Vol. 11, No.3 Supplement 1; 3-9,中医中药治疗,辨证：实秘（热秘、气秘）和虚秘（气虚、血虚、阴虚、阳虚） 中药泻剂多含有大黄、芦荟等刺激性泻剂成分，故不主张长时间的应用。 复方芦荟胶囊:主要成分为芦荟及青黛，能够软化粪便，促进粪便排出，表现为粪便湿润，膨松，成型。,灌肠治疗,灌肠是最不愿意采用的一种治疗方法，但如果没有及时地预防及治疗便秘，这种方法就不可避免 灌肠治疗是粪便嵌顿唯一有效的方法 松解嵌顿的粪便 促进粪便的排泻 应尽可能通过及时预防及治疗便秘，避免灌肠治疗成为常规治疗 因为，灌肠治疗的同时可能会导致肠壁粘液丢失，这些粘液有润滑肠壁的作用,Susan C, et al. Cancer control, May/June 2004, Vol. 11, No.3 Supplement 1; 3-9,过度镇静,少数病人在用药最初几天内，可能会出现 表现：瞌睡，嗜睡 原因： 长期的疼痛导致失眠，疼痛理想控制后的表现 若症状持续加重，警惕药物过量 预防：初次用量不宜过高，规范地进行剂量调整 治疗：减少阿片类药用药剂量，或减低分次剂量，增加给药次数，或换用其他止痛药 给予兴奋剂：咖啡因100-200mg口服，Q6h,尿潴留,发生率低于5% 可增加尿潴留发生的因素： 合并使用镇静剂，腰麻术后，合并前列腺增生症 在腰麻术后，应用阿片类药物，尿潴留的危险增至30% 预防： 小剂量起始，定时排尿 处理方法： 流水诱导、会阴部冲灌热水、膀胱区轻按摩 一次性导尿：后嘱定时排尿,精神症状,个别患者服用吗啡可引起精神症状，包括：认知障碍、幻觉、谵妄等，但多数精神症状仅表现为认知能力的下降 出现精神症状应注意与脑转移瘤等疾病鉴别 安定药尤其是氟哌啶醇在出现谵妄的患者中使用比较普遍。如果出现躁动不安，可用苯二氮卓类药物处理，严重时需要减量或停药,Ref: 1.Bruera E, et al. J Pain Symptom Manage 7:192-195, 1992 2.Battaglia J, et al. Am J Emerg Med 15:335-340, 1997,皮肤搔痒,口服吗啡的恶性肿瘤患者皮肤搔痒发生率约为2%-10% 吗啡释放组织胺的作用使皮肤出现搔痒属于1型变态反应，可以使用抗组胺制剂，如：苯海拉明等，效果尚可 其它如地塞米松等皮质类固醇对缓解皮肤搔痒也有一定效果,Ref: 1.Babul N, et al. J Clin Pharmacol 38:74-81, 1998 2.Ahmedzai S, Brooks D. J Pain Symptom Manage 13:254-261, 1997 3.陈淑琼等。湖北民族学院学报医学版,2005,22(1):1 4.王新本等，中国疼痛医学杂志,1997,3(4):218 5.殷训民等，人民军医，2004,47(2):89, 人道主义的责任就是给病人减轻痛苦,对临终患者也要给予积极的,适当的治疗,使患者无痛地渡过最后一段时间 有资料表明:大剂量吗啡(口服吗啡300/日)对患者生存时间无影响,也未见呼吸抑制 规范使用阿片类药物,逐步增加剂量,以达到疼痛缓解,而不产生呼吸抑制是安全的.,呼吸抑制,呼吸抑制预防处理办法,1、疼痛是呼吸抑制的兴奋剂，只要病人有痛感、清醒就不会呼吸抑制； 2、规范化使用； 3、