如何提高ercp的成功率课件

Prof.Willam S McCune （第一例ERCP),Prof.Kawai Classen （第一例EST), 1970 . ERCP 用于临床 成功率：25% 90%95% 功能：诊断 治疗 胆 道 胆道、胰腺 胆总管结石基本取代外科手术 梗阻性黄疸引流基本取代PTCD ERCP:,使胆胰疾病的诊断与治疗发生了划时代变革, 某些疾病的治疗取代了传统的外科手术,ERCP40年,ERCP40年,ERCP仍是消化内镜中最难的一种操作 ERCP成功率：90左右,也是并发症发生率最高的一种操作技术 总发生率：510 死亡率：0.5%1%,英国多中心研究（4561例）,Williams EJ, et al. Endoscopy,2007,国内ERCP并发症发生情况,（全国14家医院2006.52007.4., ERCP 2691例，前瞻性研究）,Li ZS, et al. Am J Gastroenterol,2008,主要内容,ERCP成功的基本条件 选择性胆、胰管插管、造影操作技巧 困难及特殊ERCP操作方法 ERCP并发症预防,ERCP成功的基本条件,病人准备 器械准备 病人监护与护理 应掌握的基本操作,国外内镜医生培训所需基本例数,熟练掌握ERCP,基本训练例数,Jowell等（1996）认为： 胆管造影需160例 胰管造影需140例 胰管深插管技术160例 取石120例 支架放置60例 胜任上述所有技术需完成180200例ERCP操作,循序渐进，不断提高，不断完善,病人准备,右手建立一条静脉通道,病人准备,术前常规用安定、解痉灵、度冷丁,病人准备,病人体位：左侧卧位俯卧位,器械准备, 内镜选择 诊断性 活检孔道3.2 mm 治疗性 活检孔道4.2 mm,器械准备, 附件选择 造影导管（有标志） 引导钢丝 乳头切开刀（拉式、针状） 气囊导管,病人护理与监护, 人员配备 1名护士护理病人 辅助用药 1名护士选择附件 1名放射技术员,病人护理与监护, 老年人及危重病人 心电、脉博、血压及血氧饱和度检测,应掌握的基本操作,细心通过贲门,应掌握的基本操作,仔细检查胃各部分,应掌握的基本操作,通过幽门进入十二指肠球部,应掌握的基本操作,内镜顺钟向转位拉直内镜十二指肠降段,应掌握的基本操作,内镜拉直 门齿60 cm标志 X线显示倒“ 7 ”字形,应掌握的基本操作,沿胆管、胰管走行，“轨道”调整位置，插管 不提倡浅插管（共同管）、两管同时显影,应掌握的基本操作,选择性胆管插管：从下方朝11点钟方向插管,应掌握的基本操作,选择性胰管插管：导管垂直，朝1点钟方向插管,胆管造影困难怎么办？,方法 乳头切开刀造影调整方向,胆管造影困难怎么办？,方法 导丝引导下插管胆管末端狭小,胆管造影困难怎么办？,方法 针状切开刀precut 乳头部结石嵌顿,Pre-cut(预切开)切开刀,Nib Soehendra切开刀,Kess Huibregtse切开刀,the needle knife乳头切开,Pre-cut风险性操作：谨慎应用,并发症发生率高 风险性操作技术 只有有经验的内镜医师操作，并发症没有升高，且提高EST成功率，减少了操作时间 目前关于预切开优缺点的争议将继续存在,Rabenstein, Endoscopy,2000,常规EST失败后， 为进入胆道的一种替代技术, 安全性？,胆管造影困难怎么办？,方法 乳头切开刀乳头部结石嵌顿,胰管造影困难怎么办？,副乳头插管胰腺分裂症,副乳头,主乳头,特殊ERCP操作,乳头憩室,特殊ERCP操作,乳头部病变 隆起中央 胆汁溢出 有目的插管 先造影，后活检,特殊ERCP操作,胃大部切除 毕氏，无影响，与正常相同,特殊ERCP操作,内镜选择,侧视镜 前视镜,毕氏式 胃大部切除术后,高风险性操作,谨慎应用!,特殊ERCP操作,乳头成形术后 胆管十二指肠吻合术后 乳头瘘管形成后 气囊导管插管造影,注 意 点,“直线”操作 “轻柔”插管 避免组织、粘膜下造影,EPT-取石 STENT 、ERBD-引流减黄,胆道结石与梗阻,切开或扩张乳头括约肌,浅插入 轻拉弓,短距离、逐步切 避免“拉链式”操作, EPT,内镜下乳头括约肌切开术（EST),胆道结石EPT,气囊扩张,Stent?, 1. 0cm结石气囊扩张后取石,ERCP 乳头气囊扩张 取石,不破坏乳头!,胆管多发结石建议STENT引流,ERCP ERBD 反复引流更换,PTCDERCP 联合操作,PTCD ERCP EPT,良、恶性胆道梗阻可取代PTCD,对肝门部胆道梗阻采用双支架、多支架引流 对胆管合并胰管梗阻采用双支架联合引流 对ERCP失败者行内镜与PTCD联合操作,治疗1465例次 成功率98.5 减黄率95.0 并发症率2.2,副乳头括约肌切开术,Wilcox CM, et al. Gastrointest Endosc, 2001, 54(1):83-6,方法与主乳头括约肌切开术相似,施术更为困难 切口常在1012点钟方向 一般只做4mm切口,ERCP早期常见并发症,胰腺炎：最常见、最受重视 出血 穿孔 胆系感染：胆管炎、胆囊炎 心肺并发症 其他：网篮嵌顿、肝脓肿等,Mallery et al, Gastrointest Endosc ,2003,ERCP并发症预防,病例选择（严格掌握适应症） 避免不必要的ERCP是减少 ERCP并发症发生的最有效的方法 “最不能从ERCP中获益者， 最容易发生胰腺炎”,Prof.P .B. Cotton,PEP的预防策略,病例选择：严格掌握ERCP适应症, 避免不必要的诊断性ERCP ERCP 操作难度分级：不同的内镜中心完成不同难度的操作 ERCP操作技术：提高选择性插管的熟练程度，运用导丝引导插管，预防性胰管支架置入 药物预防,Cooper ST et al, Gastroenterol Clin N Am 2007,建立完善的ERCP知情告知制度,应象外科手术一样，建立一套完善的知情告知制度 术前讨论、小结、制定方案 术者亲自谈话 患者自己签字/委托签字 麻醉知情同意书 有创检查知情同意书 手术知情同意书,ERCP并发症预防,按ERCP操作难度，实行分级操作,Schulz et al, Gastrointes Endosc, 2000,ERCP操作难度分级,估计ERCP难点，采取相应对策,难治性胆管结石 对内镜医师持续性的挑战 2.0cm的CBD结石 肝内胆管结石 正方形CBD结石 伴有CBD下段狭窄者 可机械碎石 可母子镜下EHL 可激光碎石 置入支架防止结石嵌顿是明