极低体重儿幻灯片

极低出生体重儿的护理 儿二科 路永辉,定义 指出生以下，胎龄体重在1500g小于32周的早产儿,称极低出生体重儿（VLBW）。,病因 在胎儿阶段，也就是在怀孕期间，母亲营养不良或疾病因素都可能导致胎儿发育迟缓，是导致极低出生体重儿出现的主要原因。极低出生体重儿皮下脂肪少，保温能力差，呼吸机能和代谢机能都比较弱，特别容易感染疾病，死亡率比体重正常的新生儿要高得多，其智力发展也会受到一定的影响。,病症及其出现的原因 1心血管系统不成熟 毛细血管脆弱，易于破裂，再无外伤情况下，有缺氧或凝血功能障碍时已发生出血。当外伤、缺氧、感染时，往往易出血而且较重。脑部血管尤易受伤而出血。有时亦可出现原因不明的肺出血。极易出现脑室内出血、缺血型脑室周围白质损害、坏死性小肠结肠炎病症。,2代谢储备不足 极低出生体重儿往往早产，其胎龄大多不足，也由此造成糖元不足，极易发生低血糖。同时，胎龄不足也造成皮下脂肪积累时间不足，无法保持机体正常体温，致使体温过度丢失，缩短了内脏到皮肤的热传导距离，也无法起到对脏器的填充作用，对内脏的保护作用丧失，极易对脏器造成伤害。,3脏器发育不成熟 肺功能发育不全，呼吸中枢未成熟，咳嗽反射较弱，粘液在气管内不易咳出，因此容易引起呼吸道梗阻或吸入性肺炎。肋肌和膈肌较弱，胸廓较软，扩张不好，肺泡发育不全，肺泡壁较厚，毛细血管少而肺泡空隙较小，吸气时较难扩张，气体交换困难。胃肠功能不成熟，吸吮及吞咽能力均弱，贲门括约肌松弛，消化酶缺乏，致使获得性营养困难，易发生坏死性小肠结肠炎和院内感染。肝脏不成熟，肝功能不全，对胆红素的结合和排泄不好、凝血酶原第因子、第因子、第因子等均较足月儿为低。铁及维生素A、D的储存量减少。肝糖原转变成血糖的功能减低，常出现贫血及佝偻病。肾功能低下，肾功能低下由于肾小球、肾小管不成熟，肾小球滤过率低，尤其对尿素、氯、钾、磷的清除功能差。出生后的2-3周内易发生代谢性酸中毒，称为晚期代谢性酸中毒.尤其是牛奶喂养者，晚期酸中毒的发生率更高,4中枢神经系统功能不足 哭声微弱，活动少，肌张力低下，神经反射也不明显，咳嗽、吸吮、吞咽等反射均差，肌张力低下、四肢呈伸直位。且由于脑发生层组织丰富，在无明显外伤的情况下，发生室管膜下出血和脑室内出血。,5免疫功能低下 母体胎盘的IgG量少，自身细胞免疫及抗体IgA、E、D、G、E合成不足，补体水平低下，血清缺乏调理素，吞噬细胞作用差，对感染的抵抗力弱。,极低出生体重儿的护理 生后的即刻处理 目的 是创造适宜条件，使患儿体温维持在36以上，逐步建立呼吸，防止发生低氧血症。,娩出后立即置于辐射暖箱下，并迅速擦干，注意保暖。 清理呼吸道，建立有效通气：如哭声好，则吸氧观察；如窒息，则按复苏程序进行；极低出生体重儿常需要气管插管气囊加压给氧。 极低出生体重儿，尤其体重小于1250g的小婴儿生活能力弱，适应外界环境能力差，合并症多，生后应按高危儿进行监护处理转入新生儿重症监护室（NICU）,NICU的护理 监护 1.极低出生体重儿在住院期间均应有体温监护。 2.生后1周内应有呼吸、心率、血压监护，并设有呼吸暂停报警。若患儿已出现呼吸暂停，则呼吸、心率监护应持续之症状消失、病情稳定。 3.及出入水量，每日测体重一次，磅秤的最小分辨率应为5.0g或以下。 4.血气检查：第一周2-3次，以后每周1次，有变化随时测。 5.血糖监护：用血糖试纸筛查，生后1周内隔日查1次，1周后每周查1-2次。,温湿度控制 应用皮温调控的辐射暖箱和闭式暖箱，使患儿始终处于中性温度和50%-60%湿度的环境之下，尽量减少不显性失水和热量的丧失，维持体温在36.5-37.0之间。如患儿体温37.2，则将暖箱温度设置在低于患儿皮温0.4：如体温36.2，则将暖箱温度设置在高于患儿皮温0.4.不要骤然降温或升温。,氧疗 1）生后2-3d内，若为肺部疾病，用面罩小流量吸氧，氧流量0.5-1.0L/min，维持血氧分压6.67kPa（50mmHg）左右。 2）2-3d后氧需要量逐渐增加，面罩吸氧时氧流量可增至1.0-2.0L/min。 3）极低出生体重儿有时吸氧需达数周之久，可自足跟部采取动脉化末梢血查血气，有条件者可自脐动脉插管采血或用经皮氧分压、脉搏、氧饱和度监护。 4）小早产儿在高浓度吸氧更易发生氧中毒，要注意用尽量吸入低浓度的氧，维持血氧分压在8.0 kPa（60mmHg）以上便可。,呼吸支持 根据患儿呼吸情况，可给予鼻塞持续气道正压通气（CPAP）或机械通气。原则：在最短的时间内(30min-1h)使血气达到正常；避免肺气压伤和容量伤；如吸气峰值（PIP）不要过高，吸气时间（Ti）0.55s,流量（FR）为6-8L/min等，对超低出生体重儿或常频通气所需条件较高者（平均气道压8cmH2O）可使用高频震荡通气（HFOV）尽量缩短机械通气的时间，撤机后可应用鼻塞CPAP或氨茶碱防止肺泡萎缩和早产儿呼吸暂停。,营养支持 胃肠道营养：只要病情允许，尽早在生后第2-3d开始微量喂养。微量喂养持续时间依据病情和喂养耐受程度而定。极低出生体重儿吸吮及吞咽能力很差，一般均需要鼻饲喂养。首选母乳2周后可加母乳添加剂；如喂早产儿配方奶，最初需稀释为1：1，以后逐渐增加浓度和奶量：每次注奶前应抽吸观察有无残存量，若残存量超过上次注奶量的1/4，则应减少奶量; 出生3d后，1200g以下婴儿每日每次增加奶量1-2ml，1200-1500g婴儿每日每次增加奶量2-3ml，1周后奶量增加可稍快，逐渐增加至每日奶量144-170ml/kg。 胃肠外营养：自生后第2天开始。注意蛋白质、脂肪和碳水化合物的比例，注意多种维生素和微量元素的补充，并注意维持水电解质平衡。,预防感染 严格无菌操作，在任何检查和操作前必须彻底洗手。 严密观察患儿有无感染征象，定期做血常规、血涂片和C反应蛋白（CRP）检查，必要时抽血培养。 定期做咽、直肠试子、气管分泌物培养，所有拔除的气管插管、脐静脉管和中心静脉导管等均需进行培养，以掌握细菌学证据。 根据药敏应用有效抗生素，注意患儿体重和日龄、药物的肝肾耳毒性等，适当延长用药间隔，必要时测定血药浓度。 支持疗法：保证营养需求，纠正低蛋白血症，适当应用静脉丙种球蛋白。,预防颅内出血 尽量减少对患儿的刺激，最好屈曲侧卧位或俯卧位。 维持各系统功能和内环境的稳定，尤其避免血压、血糖的过度波动，避免过快推注碳酸氢钠，避免过度通气。 药物：苯巴比妥钠负荷量15-20mg/kg，12h后2.5mg/kg，肌肉注射q12h;维生素K1 1mg/d，共用3d，肌肉注射;其他药物包括消炎痛、硫酸镁等。 定期头颅B超监测：生后3-7d第一次，以后每周一次，或根据病情决定间隔时间。,高胆红素血症的治疗 注意引起血脑屏障开放的危险因素（如缺氧、酸中毒、饥饿、寒冷、感染、低蛋白血症等）适当放宽光疗指征，对VLBW生后24h内开始光疗。,皮肤护理 在出生后1周内，皮肤护理尤其重要。注意变换体位，突出部位使用垫圈，防止压伤；涂抹润肤油，减少水分丢失；每天更换电极部位，血压袖带随测随绑，穿刺部位注意消毒等。,在护理极低出生体重儿的过程中，应严密观察体温、脉搏、心率、呼吸、体重、大小便情况、吸吮能力、皮肤弹性等全部状况，把好三关，即：保温、喂养、预防感染。,保温 根据早产儿体温调节中枢发育不成熟，体表面积大，散热多，产热少，棕色脂肪少，产热储备能力差，故体温常处于低温状态的特点，应做好保温工作。首先做好保温的准备工作，预热暖箱一般调至34，预热包被、衣服、尿布，早产儿娩出后，有条件的在红外线辐射台上进行处置及抢救，尽量减少暴露时间，用预热的包被包裹好，接至特护婴儿室。根据体重及孕周随时调节好湿度。,1500g以下的极低出生体重儿温箱温度一般。为33-35 ，湿度在60-65%。密切观察体温情况，每1-2h测体温一次，若体温不升，可酌情升高箱温1 ，但最高不超过36 ，若体温过高，可逐渐降低箱温，每次降低1-2 ，但最高温度与最低温度差不超过1 .对极低体重儿不宜淋浴，可在温箱内给予油浴，一切操作均在温箱内进行，操作时一般不允许将温箱盖子打开。以免造成温箱温度大幅度下降而影响患儿体温变化。,喂养 极低出生体重儿吸吮吞咽功能均差，为了保证其水分及热量的摄入，我们开始采用滴管喂奶，最好为母乳，一次5-10滴，每小时给一次，第二采用胃管鼻饲，用5ml注射器每次注入2-3ml母乳，每2h喂奶一次以后每日增加2-3ml递增，至15ml，喂奶后严密观察有无青紫或呼吸困难，取右侧卧位，促进奶液由胃管流入肠中，防止呕吐。同时严密观察大便次数及性状，有无腹胀。,每次喂奶前观察胃内滞留情况，如奶液滞留超过2ml时暂停喂一次。每次注奶后再注入1-2ml温水，掐紧胃管端口，以免进入空气。在鼻饲的过程中耐心训练早产儿的吸吮及吞咽功能，通过试喂，有吸吮功能者，拔管给予哺乳，每1h喂奶一次，以保证每日的摄入量。极低出生体重儿消化功能差，易呛奶、呕吐，睡觉时头部易侧位，以防止呕吐物吸入气管。,控制及预防感染 控制及预防极低体重儿发生交叉感染及双重感染是护理工作中的重要环节。首先应严格注意消毒隔离，每次接触操作前，要洗手、戴口罩、帽子，要特别注意眼、口腔、脐、皮肤的特殊护理。静脉输液时要考虑早产儿的血管脆性大，易损伤造成淤血，局部感染或坏死，为保护血管，注意每次输液时认真分析血管走向，尽量做到一针见血，并固定好，以减少穿刺次数，严格控制输液速度，以防发生心衰及漏液。患儿皮肤黏膜屏障功能差，所以预防感染是我们护理人员的重要任务，因此要注意以下几点：,1.保持暖箱清洁，温箱中的湿化装置易滋生“水生菌”，故每日换水，消毒擦拭，每周更换温箱，防止细菌繁殖。 2.预防及治疗口腔溃疡、鹅口疮，每天用0.9%生理盐水或0.5%碳酸氢钠溶液清洁擦拭口腔，每周更换一次鼻饲管。 3.使皮肤保持清洁干燥，给予油浴，将皮肤皱褶处的脂肪擦净，以防皮肤糜烂，小衣服和尿布要高压消毒，要柔软，以防皮肤擦伤感染。经常查看皮肤弹性以防发生硬肿。 4.要经常更换患儿的卧式，以助其肺循环，防止发生肺部感染及肺炎。,对极低出生体重儿的关注 每一对夫妻都想要一个健健康康的孩子，但是凡事都不是那么尽如人意的。怀孕过程中会有许多意外，谁也无法保证胎儿会百分之百安全不受影响，特别是现代这个充满了污染和有毒物质的环境，许多细微的环节都会对胎儿的健康