常见耐药菌及治疗课件

常见耐药菌感染及治疗,耐药菌发展现状,中国是世界上滥用抗生素最严重的国家之一，由此造成的细菌耐药问题尤为突出 滥用抗生素可导致我们率先进入“后抗生素时代” 全球人口流动加快了耐药菌的扩散,耐药机制,耐药菌是选择出来的,敏感菌落中存在着自发的突变菌株,给予抗菌治疗后，因为敏感菌株的相继死亡，突变菌株被选择出来,耐药的克隆在过去曾是敏感的菌落中生长,在治疗过程中耐药成为临床表现,广谱抗菌药物的应用,耐药机制,产酶耐药 靶位改变耐药 通透性障碍耐药,细菌分类,革兰氏阳性球菌,葡萄球菌属,金黄色葡萄球菌 （MRSA）,表皮葡萄球菌,凝固酶阴性或阳性葡萄球菌 (MRSN),溶血葡萄球菌,链球菌属,A群链球菌,B群链球菌,肺炎链球菌,肠球菌属,粪肠球菌 、屎肠球菌 (VRE),细菌分类,革兰氏阴性杆菌,肠杆菌科,埃希菌属：大肠埃希菌,克雷伯菌属：肺炎克雷伯、产酸克雷伯,志贺菌属：痢疾,沙门菌属：伤寒、副伤寒,肠杆菌属：阴沟、产气,枸橼酸菌属,非发酵菌群,假单胞菌属：铜绿,不动杆菌属：鲍曼,窄食单胞菌属：嗜麦芽,其他,ESBLs,AmpC,常见耐药菌种类,耐药革兰氏阳性菌 耐甲氧西林葡萄球菌（MRSA） 对青霉素耐药的肺炎球菌（PRSP） 万古霉素耐药的肠球菌（VRE） 耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS） 耐药革兰氏阴性菌 产超广谱内酰胺酶（ESBLs）的肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌 产AmpC酶的革兰氏阴性菌 多重耐药的铜绿假单胞菌 多重耐药不动杆菌 嗜麦芽窄食单胞菌 其它 耐氟康唑的念珠菌 耐药的结核杆菌,常见耐药菌,我院检出耐药菌情况,耐甲氧西林金黄色葡萄球菌,耐药机制 对-内酰胺抗生素的耐药原因： 1、金黄色葡萄球菌表面青霉素结合蛋白（PBP）发生变化，MRSA较金黄色葡萄球菌多了一个PBP2a的结合蛋白，它与-内酰胺抗生素的亲和力低，当亲和力高的PBP被-内酰胺抗生素结合失活后，PBP2a能取代PBP的功能参与细胞壁合成，使之成为耐药菌。 2、产生大量-内酰胺酶，使-内酰胺抗生素失活。 对喹诺酮类的耐药基质为： 1、细菌DNA旋转酶A或B亚单位变异； 2、细胞外膜Porin转运蛋白减少，使细菌细胞膜对药物通透性下 降。,MRSA的治疗,首选糖肽类抗生素 万古霉素 去甲万古霉素 替考拉宁 恶唑烷酮类抗生素 利奈唑胺,药物特点,万古霉素： 优点： 1. 高效杀菌剂，与青霉素类无交叉耐药； 2. 与利福平及氨基糖苷类有协同作用； 3. 对P450及单胺氧化酶抑制剂无影响。 4.脑膜发炎时可透过血脑屏障并达有效血药浓度 缺点： 1. 易发生耐万古霉素的金葡菌、耐万古霉素肠 球菌； 2. 肝肾排泄，肝肾功能不全调量； 3. 穿透性差，在颅内、眼组织内及胆汁内不能达到稳定 的有效浓度； 4. 副作用多，有潜在性耳、肾毒性。,用法用量：,成人一般用量：1g ivgtt q12h 病情严重：2530mg/kg 负荷剂量，维持剂量通 过肌酐清除率计算 肾功能不全：单次根据给药量不变，延长给药间隔，按肌酐清除率计算,注意：单次剂量大于1g时，输注时间需延长至1.52小时,药物特点,替考拉宁： 对多数金葡菌强于万古霉素 对表皮葡萄球菌与万古霉素相当 对凝固酶阴性葡萄球菌差于万古霉素,作用弱于万古霉素,优点： 用于对万古霉素不能耐受的患者，不良反应较万古霉素少。对皮肤、骨有较高的穿透性，在肺、支气管、肾能达到较高浓度。 缺点： 与万古霉素可能存在交叉耐药性；起效速度慢。,用法用量：,需首次给予负荷剂量，每次6mg/kg的剂量静脉输注30分钟，于0、12、24小时分别给药1次，随后每24小时给药1次，要达到10mg/L的血清谷浓度需4天。,药物特点,利奈唑胺 作用于50S亚基上核糖体23S结合位点，抑制细菌蛋白质的合成，属于抑菌剂 优点： 1.不产生其它药物的交叉耐药 2.抗菌谱广（包括GISA糖肽类中敏金葡球菌、MRSA、VRE、MSSA等） 3.GISA、VRE发生率低 4.口服后完全吸收，对皮肤、肺等穿透性好 5.对P450酶无影响，单胺氧化酶抑制剂干扰轻微 6.少量从肾排泄，肾功能不全时可使用 缺点： 1.价格高、抑菌剂 2.长时应用不良反应严重，骨髓抑制、周围神经病、视神经损害。,用法用量：,MRSA感染的成人患者，用利奈唑胺600mg每12小时一次进行治疗,产ESBL的肠杆菌科细菌,特点： 革兰阴性需氧菌产生的 多为质粒介导 灭活青霉素类，头孢菌素类,单环 B-内酰胺类 一般可被克拉维酸，舒巴坦和三唑巴坦抑制 通常不灭活碳青霉烯类和头霉素类 在同一菌株中可产不同型质粒酶和AmpC酶 产酶常见细菌：大肠埃希菌、肺炎克雷伯、铜绿假单胞、伤寒沙门菌,产ESBL的治疗,碳青霉烯类：（重度首选） 亚胺培南、美罗培南、比阿培南等 内酰胺抗生素/酶抑制剂 （轻中度） 头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦等 头霉素类：（诱导产AmpC酶） 头孢美唑、头孢西丁、头孢米诺等,药物比较,产AmpC酶细菌,特点： 革兰阴性杆菌染色体介导的、由AmpC基因编码所产生的头孢菌素酶 常见菌：肠杆菌属(阴沟、产气)、枸橼酸菌属、沙雷菌属、铜绿假单胞菌、吲哚阳性的变形杆菌、摩根变形菌、普罗威登斯菌 对头霉素类、第三代头孢菌素、氨曲南等耐药 不被-内酰胺酶抑制剂（克拉维酸、舒巴坦、三唑巴坦）所抑制,产AmpC酶的治疗,药物治疗 碳青霉烯类 第四代头孢菌素类,AmpC与ESBL的区别,从常规药敏报告中判定 高产AmpC酶 ESBL 三代头孢 耐药 耐药/中敏/敏感 头霉菌素 耐药 敏感 含酶抑制剂 耐药 敏感 四代头孢菌素 敏感 耐药/中敏/敏感 碳青霉烯类 敏感 敏感,耐药铜绿假单胞菌,耐药机制 1.降低细胞膜对抗感染药物的通透性； 2.主动泵出系统； 3.靶位青霉素结合蛋白的改变； 4.产生-内酰胺酶； 5.形成生物被膜而产生耐药。,药物治疗,特点： 耐药率高、耐药机制复杂，所致感染可选择的抗菌药物少，治疗困难。 治疗方案： 应用药物敏感试验指导用药很有必要。 提倡联合用药：通常以一种抗铜绿的-内酰胺类抗生素为基础，联合氨基糖苷类或氟喹诺酮类进行治疗。 大环内酯类自身对铜绿假单胞菌没有作用，但能抑制生物膜的形成，调节免疫，增加吞噬细胞的吞噬作用，其中阿奇霉素作用最强。,药物治疗,具体方案： 选用碳青霉烯类或抗假单胞菌内酰胺类加酶抑制剂的药物。 联合用药：丁胺卡那+抗假单胞菌内酰胺类；抗假单胞菌内酰胺类+氟喹诺酮类。磷霉素+抗假单胞菌内酰胺类或氟喹诺酮类。磷霉素+抗假单胞菌内酰胺类+氟喹诺酮类。 阿奇霉素+氟喹诺酮类或头孢他啶包括加酶抑制剂；阿奇霉素+抗假单胞菌内酰胺类的药物。 选用多粘菌素或加抗假单胞菌内酰胺类包括加酶抑制剂,耐药鲍曼不动杆菌,耐药机制 1.产-内酰胺酶、氨基糖甙类修饰酶、碳青霉烯酶 2.外排泵的激活和过度表达 3.结合靶位改变,耐药鲍曼不动杆菌,耐药现状：截至2011年 除头孢哌酮舒巴坦及米诺环素外，其他抗菌药物的耐药性均50% 亚胺培南及美罗培南的耐药率接近60% 头孢哌酮舒巴坦耐药率30.7% 米诺环素耐药为31.2%,耐药鲍曼不动杆菌的治疗,原则 根据药敏 联合用药 大剂量 长时间 根据不同部位选择组织浓度高的药物 个体化给药,耐药鲍曼不动杆菌的治疗,耐药鲍曼不动杆菌的治疗,单药治疗方案： 非多重耐药：敏感的内酰胺抗生素或其他抗生素 MDR：根据药敏选择含舒巴坦的药物或碳青霉烯类 XDR/PDR:以含舒巴坦、多粘菌素或替加环素为基础的联合用药,耐药鲍曼不动杆菌的治疗,两种抗菌药物联合 舒巴坦复方制剂+米诺环素/多西环素/氨基糖甙类/多粘菌素/碳青霉烯类 三种抗菌药物联合 舒巴坦复方制剂+多西环素+碳青霉烯类 注：总疗程不小于2周,嗜麦芽窄食单胞菌,耐药机制 外膜渗透屏障 外排系统 产各种酶 靶位突变,嗜麦芽窄食单胞菌,特点 对碳青霉烯类天然耐药 为多重耐药菌 治疗药物有限,嗜麦芽窄食单胞菌的治疗,一般推荐： 首选复方新诺明、替卡西林/克拉维酸钾 严重感染推荐根据药敏联合用药 我院2012年三季度嗜麦芽对抗生素的敏感率如下： 复方新诺明 85.7% 哌拉西林/他唑巴坦 60% 左氧氟沙