医院执业药师在合理用药中的作用课件

1,医院执业药师在合理用药中的作用,山东大学齐鲁医院药剂科 周 文 2012.6.8 济南,2,内容依据,药品管理法 执业药师资格制度暂行规定 (人发199934号) 医疗机构药事管理规定 执业药师继续教育管理暂行办法(国食药监人2003298号) 处方管理办法,3,内容提要,医院药师与医院执业药师 医院药学的发展 医院执业药师 合理用药 合理用药的循证思考 患者安全目标-用药安全 合理用药-系统工程 执业药师在合理用药中作用解析 药师的职责 处方(医嘱)审核 处方（医嘱）点评 药物应用评价 小结,4,药师需终身接受教育,药品是特殊商品 药师群体、药师职业与生产、销售和使用药品的过程紧密联系 药师是一个科学性、专业性极强的社会职业，有其专业化的职业体系与行为规范，其职业标准在发达国家已逐渐被社会广泛认同 在相应的社会角色标准、压力约束及社会选择机制作用下，决定药师需要体现职业文化与职业精神。 科学技术发展的高度分化与高度综合，对药学人员的专业素质提出了新的要求，决定药师需终身接受教育 更新知识，掌握三基（基础理论、基本知识和基本技能）,5,医院药师与医院药学,医院药学是一门涉及面广、专业性和实用性强的新兴药学分支学科，属于实践应用科学 近年来，医院药学有了突飞猛进的发展，从单一药品供应型的模式逐渐向技术服务型模式转变，医院药学部门也由过去的单纯药房逐渐发展成为由若干技术科室组成的药学部，使之更加适应当今医院药学的发展需求，满足当代医院药学服务的需要，具有药事管理、药品供应、药物制剂和药学技术服务等多项职能 医院药学 贯彻落实中华人民共和国药品管理法、医疗机构药事管理规定等法律法规，围绕医疗机构以患者为中心，以临床药学为基础，对临床用药全过程进行有效组织实施与管理，促进临床科学、合理用药的药学技术服务和相关药品管理工作发展。以患者为中心、保证药品质量，保障患者用药安全、有效、经济,6,医院药学的发展,新中国成立以来，医院药学发展经历了几个具有明显时代特征的重要变更阶段。 20世纪5060年代，各级医疗机构设置药房，药学人员主要以配方发药为主，药学人员多以中等药学学校毕业生为主，被称为司药、调剂员； 20世纪7080年代后期，医院药剂科大力发展制剂品种，除开展药品调剂业务外，主要生产大输液、针剂等灭菌制剂及大批由医院验方研制的中药制剂品种，许多县级医院均配置相当规模的医院制剂室，也被称为药厂。药学部门许多药学专业技术人员从事医院制剂生产，医院制剂蓬勃发展，取得很好的经济效益和社会效益。 1989年11月卫生部发布卫医字（89）第25号关于实施医院分级管理的通知和综合医院分级管理标准（试行草案）后，医院等级评审与分级管理工作正式启动，医院按照其功能和相应的规模、技术建设、管理及服务质量等综合水平，划为一定级别和等次进行标准化管理，药学服务模式也开始随之转变。,7,医院药学的发展,从20世纪90年代至2010年，随着医院等级评审和分级管理的广泛开展，药学部门根据药事管理法律、法规、规章，注重加强药学学科内涵建设，把药事质量管理与持续改进作为主要工作重点。贯彻落实药品管理法、医疗机构药事管理暂行规定、处方管理办法和抗菌药物临床应用指导原则等有关规定； 药学部门布局、设施和工作流程趋于合理，管理趋于规范，为患者提供安全、及时、人性化的服务；建立突发事件药品供应与药事管理机制；建立以患者为中心的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作；制定、落实药事质量管理规范、考核办法并持续改进； 建立临床药师制，开展临床药学工作。健全临床用药的监督、指导、评价制度，开展药物安全性监测、药品不良反应与药害事件的监测和报告、抗菌药物临床应用监测，协助做好细菌耐药监测；提供合理用药咨询服务，积极推广个体化给药方案；加强处方管理，落实处方点评制度，提高处方质量，保障合理用药；加强特殊管理药品的管理，包括麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品的购置、使用与安全保管；提高患者与医师、护理人员对药学部门服务满意度。,8,医院药学的发展,自2005年以来，卫生部在全国医疗机构先后开展了“医院管理年”、“医疗安全百日专项检查”、“医疗质量万里行”、“全国抗菌药物临床应用专项整治”等专题活动，其目的就是以社会效益为最高准则，提高医院管理水平，把持续改进医疗质量和保障医疗安全作为医院管理的核心内容，为人民群众提供优质、高效、安全、便捷的医疗服务，不断满足人民群众日益增长的医疗卫生需求。 20052009年全国“医院管理年”活动对药事质量管理与持续改进方面的主要要求 医院药事管理委员会科学、规范开展工作履行职责，对药事管理质量及药学服务质量实施管理与控制； 贯彻落实处方管理办法，加强处方规范化管理，实行按药品通用名处方，开展处方点评工作，登记并通报不合理处方； 遵循抗菌药物临床应用指导原则，制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则，坚持抗菌药物分级使用。开展临床用药监控，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预； 加强和规范医疗机构麻醉药品、精神药品管理，加强处方开具、使用、保存管理，保证正常医疗需要，防止流入非法渠道； 落实医疗机构药事管理暂行规定，医疗机构药剂科尝试建立“以患者为中心”的药学服务模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作。配备专职临床药师，参与查房和疑难病症会诊、个体化给药方案设计等临床药学工作。医疗机构按照药品不良反应监测管理办法，开展药品不良反应监测工作。,9,医院药学的发展,20092011年“医疗质量万里行”活动药学部门的工作重点 建立本机构药事管理组织，完善相关工作与管理制度并认真落实； 贯彻落实中国国家处方集，制定本机构处方集，并认真组织培训、实施和评估工作，促进临床合理用药； 认真落实处方点评制度，对处方实施动态监测及超常预警，对不合理用药及时予以干预； 按照抗菌药物临床应用指导原则的规定，建立健全抗菌药物分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限，切实采取措施推进抗菌药物合理应用工作； 以严格控制I类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理 加强临床微生物检测、抗菌药物临床应用和细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用和细菌耐药预警机制； 认真做好合理用药监测工作，按照监测工作方案的要求，认真、及时、准确做好数据的收集和上报工作； 建立健全毒、麻、精、放等特殊药品的安全管理制度并认真落实； 建立临床药师制，有明确的临床药师岗位职责和相应的临床药师工作与管理制度，明确其在医疗质量管理体系中的责任和任务并认真落实。,10,医院药学的发展,卫生部2011年4月公布三级综合医院评审标准（2011版） 2011年12月公布三级综合医院评审标准实施细则（2011版） 在全国范围内，实施以医疗质量和医疗服务绩效作为评审重点，将医改任务完成情况作为重要指标，围绕“质量、安全、服务、管理、绩效”，体现“以患者为中心”服务理念的医院等级评审工作 医院药学部门作为医院重要的专业技术部门之一，今后的工作重点将放在遵循PDCA（计划-实施-检查-改进）上，在药事和药物使用管理持续改进方面，制订质量管理计划、组织实现、自我评价，并不断提高，实现质量和安全的持续改进，促使医院药学学科的迅速发展,11,药师与执业药师,药师 接受过高(中)等药学教育，依据法律经过有关部门的考核合格，取得资格，遵循药事法规和职业道德规范，在药学的各个领域从事与药品的生产、经营、使用、科研、检验和管理有关的实践活动的人员 执业药师（Licensed pharmacist） 执业药师注册管理暂行办法 执业药师是经全国统一考试合格，取得执业药师资格证书并经注册登记，在药品生产、经营、使用单位中执业的药学技术人员,12,执业药师制度,我国从1994年开始实施执业药师资格制度，至今已有18年，执业药师从无到有，队伍不断壮大，整体素质不断提高，执业药师资格制度不断走向成熟。执业药师队伍整体素质不断提高，在保障公众用药安全有效、经济合理方面发挥着越来越重要的作用。 执业药师资格制度暂行规定明确了执业药师的定义 ，注册执业是其法制化管理的核心内容之一 我国药师的主体在医院。近年来，许多医院药师已经取得了执业药师资格 医疗机构的执业药师是经过国家药品监督管理部门资格认证，或参加全国执业药师资格考试合格，取得执业药师资格,并在所在地省级药品监督管理部门登记，在医院从事相关专业的药学技术人员。,13,医院执业药师,随着药学科学技术的发展，新理论、新知识、新技术的不断出现，执业药师也面临着新的挑战. 医院执业药师在岗位上积极地履行职责，注重继续教育，除加强本专业学习外，更应重视综合知识和技能的掌握和运用，参与临床工作，主动与医生协作，与患者建立良好的关系，协调临床医生开展新药的评价，确保药学服务质量，保障患者的用药安全。 执业药师在医院药学和医院合理用药领域中起着举足轻重的作用 执业药师资格制度暂行规定明确指出 执业药师负责处方的审核和监控调配，提供用药咨询与信息,指导临床合理用药,开展诊疗药物的监测及药品疗效的评价等临床药学工作 执业药师继续教育不断发展完善,14,执业药师继续教育的重要性,执业药师资格制度确定了执业药师在医院、零售药店的地位和作用，确定了执业药师面向患者的药学服务特征，同时也对执业药师的综合执业素质提出了更高的要求，要求加强药师的科学素养和“三基”训练。 执业药师在体现自身价值的同时，需要通过训练来提高自身素质。在完成执业药师资格考试后，在工作岗位开始毕生的自主学习。执业药师继续教育，不是一蹴而就的工作，需要注重培训，有计划、有重点的以多种形式对“三基”进行强化，引导执业药师热爱专业，学习药学专业基本知识和技能，并按照专业标准和规范进行药学服务实践，培养药学专业所需的职业态度、价值观、道德和自律，为患者提供优质的药学服务。 执业药师继续教育是提高专业素质的一种有效形式，是针对工作岗位上药学人员的专业培训。,15,执业药师资格制度暂行规定,第一章 总则 (15) 第三条 执业药师是指经全国统一考试合格，取得执业药师资格证书并经注册登记，在药品生产、经营、使用单位中执业的药学技术人员。执业药师英文译为：Licensed Pharmacist 第二章 考试 (610) 第三章 注册(1117) 第四章 职责 (1821) 第五章 继续教育 (2225) 第六章 罚则 (2630) 第七章 附则(3133),16,第四章 职责,第十八条 执业药师必须遵守职业道德，忠于职守，以对药品质量负责、保证人民用药安全有效为基本准则。 第十九条 执业药师必须严格执行药品管理法及国家有关药品研究、生产、经营、使用的各项法规及政策。执业药师对违反药品管理法及有关法规的行为或决定，有责任提出劝告、制止、拒绝执行并向上级报告。 第二十条 执业药师在执业范围内负责对药品质量的监督和管理，参与制定、实施药品全面质量管理及对本单位违反规定的处理。 第二十一条 执业药师负责处方的审核及监督调配，提供用药咨询与信息，指导合理用药，开展治疗药物的监测及药品疗效的评价等临床药学工作。,17,保护患者用药利益是执业药师的职责,医疗机构药事管理规定 第十二条 药学部门具体负责药品管理、药学专业技术服务和药事管理工作，开展以病人为中心，以合理用药为核心的临床药学工作，组织药师参与临床药物治疗，提供药学专业技术服务。 患者安全用药,保护患者用药利益是药师的职责,18,合理用药,评价医疗机构医疗质量管理指标之一 药物临床应用的管理是医疗质量管理的重要组成部分 药事管理法律、法规、规章 药品管理法 麻醉和精神药品管理条例 处方管理办法 医疗机构药事管理规定 抗菌药物临床应用指导原则 麻醉/精神药品临床应用指导原则 医院处方点评管理规范. 药品不良反应监测管理办法 关于进一步加强中药注射剂生产和临床使用管理的通知 中药注射剂临床使用基本原则 关于开展中药注射剂安全性再评价工作的通知 ,19,合理用药的的循证思考,合理用药是一个涉及面广，难度高的复杂性工作 药物品种随着医药科学的发展而迅速增加，现在国内常用的处方药物已达7000种之多 但临床药物治疗水平并未随着药品品种的增多而提高 有报道我国每年死于药源性疾病者近20万人 有预言，21世纪药物仍然是医疗中的重要手段 大力推动合理用药，使临床用药做到安全、有效、经济、适当，可减少60的资源浪费和大量药害事件； 药师的职责不仅是给患者调剂药品，更主要的是保证患者用药安全 医院药学的核心是研究药物的合理应用，要求药师从“以药物为中心”转变为“以病人为中心”,20,合理用药的涵义,合理用药最初起源于合理治疗学，倡导以当代系统的医、药学知识和理论指导实施治疗 合理用药的涵义随着社会、经济和科学的整体进步不断演变，其发展水平呈现一个不断完善的递进趋势 现代意义上的合理用药 不仅包括从用药的安全性、有效性等各方面评价其防病治病的效果 而且包括从社会、经济等方面评价其合理性，以获得最大的社会、经济效益,21,临床现状,临床药物治疗中,不是所有医师能够应用、践行循证医学的理念，体现在临床合理用药中,出现了多种问题 药物治疗学知识老化 不了解药物的发展动态，不能很好地掌握各类药物作用特点及同类药品不同品种间的差别 特别是跨科用药、患者有其他基础疾病 不了解多药合用时药物的相互作用 未能根据患者综合状况，恰当选择药物、给药途径、方法和剂量 不合理应用药物问题突出 抗菌药物 注射剂滥用 尤其中药注射剂 血液制品 辅助用药品种 激素 不合理用药现象的存在，既是一个医学专业技术问题，也是社会公共问题在医药领域的具体体现，倡导合理用药应引起广泛关注,22,合理用药,合理用药（Rational drag use）的概念（1985） 内罗毕国际合理用药专家会议提出合理用药的标准： 对症开药，供药适时，价格低廉，配药准确，以及剂量、用药间隔和时间均正确无误，药品必须有效，质量合格，安全无害。 WHO提出合理用药的标准：（1987） 1）处方的药物应为适宜药物 2）在适宜的时间，以公众能支付的价格保证药物供应 3）正确地调剂处方 4）以准确的剂量，正确的用法和用药日数服用药物 5）确保药物质量安全有效,23,安全、有效、经济、适当,1997年，WHO与美国健康管理科学中心-MSH将合理用药的生物医学标准修订为安全、有效、经济、适当地使用药品，具体要求包括： （1）药品正确无误； （2）用药指征适宜； （3）药物的疗效、安全性、适用性、使用方法及价格对患者适宜； （4）剂量、用法与疗程适当； （5）用药对象适宜，无禁忌证、不良反应小； （6）药品调配及提供给患者的药品信息准确无误； （7）患者遵医嘱情况良好,24,合理用药四个基本要素,安全 药物治疗的效果-风险比，临床上要求药物治疗获得最大治疗效果，而承受最小风险 有效 指药物产生预期的效果 经济 指尽可能用低的医药费用支出，取得尽可能好的治疗效果，强调临床治疗的疗效与费用的相对关系 适当 体现在临床用药的多个环节上，包括个体化的药物选择及药物剂量、疗程、给药途径等,25,相对标准,合理用药是指医疗机构中的医务人员在预防、诊断、治疗疾病的过程中，以当代药物和疾病的系统知识及理论为基础，安全、有效、经济、适当地使用药物，包括药物选择正确、剂量适当、给药途径适宜、合并用药合理 合理用药是相对标准 无统一标准、统一方法、统一模式、统一计量指标、统一检验尺度,26,合理用药的基本原则,临床用药千变万化 个体化用药、用药新进展、同病异治、异病同治 目前尚无公认、明确的合理用药定义。绝对合理用药也难以达到，一般所指的合理用药只是相对的 合理用药的“5R” To the Right patient Give the Right drug At the Right time In the Right dose By the Right route,27,合理用药永恒的主题,合理用药要求 医生处方，适合患者个体的临床需求 了解掌握药品制剂的生物利用度,选择恰当的剂量、正确的给药间隔、给药途径和方法 掌握药物的药代动力学特性和与临床关系密切的药动学参数 药师审核、调剂处方，确保安全用药 护士正确执行医嘱 患者良好的依从性,28,执业药师责任：呵护人民健康,医院执业药师的基本技能 具有参与临床药物治疗工作的能力、在一定范围内对主要疾病的药物治疗进行最佳选择用药，发现、解决、预防潜在的或实际存在的用药安全问题。 与患者、医务人员有良好的沟通技能，熟练掌握常用药品相关的药物专业知识，具有提供药物咨询和宣讲合理用药知识的能力，胜任对患者进行临床用药指导与教育的工作，确实提高患者依从性， 医院执业药师工作特征决定其工作与临床、药物、合理用药、药物信息紧密相连； 工作性质体现其临床性、实践性与应用性，执业药师应成为治疗团队的成员，形成医师、药师相互学习，知识互补的基本工作模式，这种工作模式国外已取得成功执业药师参与临床用药、促进合理用药、为患者提供药学专业技术服务。,29,欧美国家的经验,欧美国家药师是临床用药，指导患者安全、有效、经济用药的主角，是最受公众欢迎的职业之一 社会药房 医院药房 临床治疗工作模式 建立多专业技术人员参与的治疗团队 以医师、药师、护师为核心，并由心理、营养、社会工作者参加，形成知识互补的模式,30,药剂师是患者遵医嘱的“顾问”,美国在法律上强制性规定，药剂师必须指导患者掌握所有的新药用法 药师应该特别注意 为老年患者提供详尽的建议 并在出现问题时协助医生和患者寻找实际的解决办法 ASHP Health-System Pharmacy 2015 至2015年 75的医院通过机读条码发药 一半以上的住院病人在院期间药师要与之或其家属对话 ASHP Monthly News Bulletin （Action Line） 2003,34（12） /2015/index.cfm,31,美国的临床药师,临床药师 美国的临床药学经过40余年的发展，已经形成完整的药学博士培养和临床药学实践培训制度。 临床药师必须有（Pharm.D.）学位 药师都是经注册的执业药师 具有系统的临床基础知识、必要的临床实践、实用的分专科培养方向 临床药师接触和了解了患者的实际需要 掌握与患者和医师建立信任和交流的技巧 具备充足的药学知识和临床知识 毕业后可以胜任临床药师工作,32,患者安全目标,中国医院协会20072009连续3年公布患者安全目标及实现这些安全目标应采取的措施，是规范医疗行为，保障医疗安全，提升医院医疗质量的有力举措 2007年患者安全目标 个目标、29条措施 2008年患者安全目标 10个目标 具有可行性、可操作性 2009年患者安全目标 10个目标 卫生部三级综合医院评审细则（2011） 患者安全目标（10个）,33,用药安全是患者安全的重要目标,患者安全目标 患者用药安全是医院管理的目标，也是患者对医院的基本要求 用药安全是患者的生命线 用药安全是保障患者安全的关键 用药缺陷可能造成严重后果及损失，提升患者用药安全是患者安全的重要目标之一 2007年:提高病房与门诊用药的安全性 2008年:提高用药安全性 2009年:提高用药安全性 注重患者安全、降低用药错误是近年来世界卫生组织最为关注的热点问题，也是卫生部、中国医院协会十分关注的问题 810条具体措施，帮助医务人员避免用药疏失，致力提升患者用药安全性,34,目标二 提高用药安全,2.1 诊疗区药柜内的药品管理 2.2 有误用风险的药品管理制度/规范 2.3 所有处方或用药医嘱在转抄和执行时都应有严格核对程序，且有签字证明 2.4 在开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌 2.5 输液操作规范与安全管理制度、有预防输液反应措施、医院能集中配制、或病区有配制专用设施 2.6 病区应建立药物使用后不良反应的观察制度和程序，医师、护士知晓并能执行这些观察制度和程序，且有文字证明 2.7 临床药师应为医护人员、患者提供合理用药的方法、药品信息及用药不良反应的咨询服务指导 2.8 合理使用抗菌药物,35,医院执业药师在用药安全方面的作用,在2007年患者安全目标中提高病房与门诊用药的安全性 药剂科把好药品质量关 严格的药品质量管理体系，确保患者用药安全 避免用药错误,是药学专业技术人员义不容辞的义务与责任 建立患者用药安全体系 制定患者用药安全管理机制 建立完善的药物不良反应监测通报制度 在2008、2009年患者安全目标中提高用药安全;,36,患者安全目标,2011年12月发布三级综合医院评审细则，在第三章“患者安全”中对用药安全有特别的要求。 10项安全目标 一、确立查对制度，识别患者身份； 二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤； 三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误； 四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求； 五、特殊管理药物的管理，提高用药安全； 六、临床“危急值”报告制度； 七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生； 八、防范与减少患者压疮发生； 九、妥善处理医疗安全（不良）事件； 十、患者参与医疗安全。,37,侵权责任法,第七章 医疗损害责任 第五十四条 患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任 第五十九条 因药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷，或者输入不合格的血液造成患者损害的，患者可以向生产者或者血液提供机构请求赔偿，也可以向医疗机构请求赔偿,38,药物安全,安全 顾名思义“没有危险即安、没有缺陷即全”。 希波克拉底誓词 “我不得将有害的药品给予他人，也不指导他人服用有害药品，更不答应他人使用有害药物的请求” 一直是医学界遵循的医学伦理准则 药物安全是一个重要的公共卫生问题 药物安全性 用药安全,39,药物安全性和用药安全,药物安全性 上市前新药研发(毒理学研究等)和临床试验阶段的安全性问题 用药安全 上市药品在使用过程中的安全性问题 贯穿药品整个生命周期 药品使用链中存在的各种风险 涉及范围广,40,用药安全,安全意识 药品质量（生产、销售、使用） 生产质量标准(原辅料、包装材料、药品说明书） 齐二药事件（亮菌甲素导致急性肾衰竭,二甘醇充丙二醇） 生产过程中质量控制 消毒灭菌过程 刺五加污染菌（雨水浸泡，使药品受到细菌污染，后更换包装标签并销售） 药品流通环节管理 冷链质量管理 退药、分装药品的管理 医院药品使用过程中的环节 医师处方 药师调剂处方 护士执行医嘱 患者依从性,41,用药安全,医院的用药安全 医师诊断疾病、处方药品（合理用药、避免书写错误） 药房调剂发药 门诊患者用药 四查十对，准确调配、调剂（正确书写药袋或粘贴标签，注明患者姓名和药品名称、用法、用量，包装；向患者交付药品时，按照药品说明书或者处方用法，进行用药交待与指导，包括每种药品的用法、用量、注意事项等）。 住院患者用药 护士执行医嘱的全过程（正确执行医嘱、避免配伍禁忌等、溶媒、浓度、速度、途径） 患者的依从性（定期监测） 医师、药师是各自独立而又密切合作的职业人群，共同担负着为公众健康服务的责任 全体医务人员必须以谨慎和积极的态度，防范用药过程中潜在的危机发生，为患者营造一个安全的用药环境,42,与用药安全相关的因素,人 医师 护士 药师 管理制度 流程 规范 细节,43,用药安全是系统工程,保障用药安全，是医务人员的共同责任 医师 诊断、处方、计算机输入（治疗方案、处方开具） 药剂师 调剂药品，审核调配、用药交代 护师 执行医嘱用药 以上者有效沟通，才能确实保证用药安全 需从质量管理系统、流程和个人行为三方面加强 用药安全质量管理系统设计 服务流程标准化 程序标准化，避免药品名称混淆引起差错 人员行为因素 以患者为中心，避免医疗行为失当 改善现有的处方调剂风险管理体系 建立更健全的机制,保障患者的用药安全,44,需认真思考的问题,医务人员应该正确认识与诊疗行为相关的用药安全问题 医疗过程中医务人员的诊疗活动是否给患者造成新的伤害？ 医师处方、医嘱 药师审核处方、调配、调剂药品、用药教育 护士执行医嘱 医务人员的医疗行为是否会引发医疗不良事件？ 如何在诊疗过程中避免不良事件发生? 如何自觉的从我做起避免发生不良事件?,45,药品调剂与用药安全,药品调剂过程是由多个环节组成，质量合格的药品不等于用到患者身上是安全的 处方管理办法第三十三条 药师应当按照操作规程调剂处方药品：认真审核处方，准确调配药品，正确书写药袋或粘贴标签，注明患者姓名和药品名称、用法、用量，包装；向患者交付药品时，按照药品说明书或者处方用法，进行用药交待与指导，包括每种药品的用法、用量、注意事项等。 药品调剂安全涉及的层面和范围广 药师责任重大,46,药品调剂安全,“药品调剂安全”是一相对的概念，在调剂药品的过程中可能存在各种各样的风险 实际的或潜在的风险 处方质量问题 人员操作流程中的不规范性 高风险以及许多未知的、不确定因素带来的影响 审核处方 “四查十对”？（案例）,47,规避调剂风险举措,目标人群教育，对医师进行处方管理办法相关条款的培训，以保证医师正确处方 合理用药，发挥药品最大效益，实现风险最小化 处方审核、评价 处方审核中的问题及时反馈给处方医师 建立监测系统 以减少不合理用药及用药错误的风险,48,处方审核现状,手工处方收款人员划价（众多医院的做法）、非药学专业人员不能对处方进行审核 电子处方流程省略了药师审核处方的功能 药师接到处方时已经是付过款的处方，直接调配 窗口药师工作量大，没有时间审核处方； 审核处方流于形式 窗口药师知识水平有限，不能胜任处方审核工作； 医师工作站已安装合理用药软件,不再需要审核处方,49,建立处方审核、发药、核对制度,解决办法 建立处方审核制度 修改流程 医师打印处方 配备药师对门诊处方和病房（区）用药医嘱实行审核，对不适宜处方、医嘱实施有效干预并有记录 建立发药、核对制度 四查十对,50,处方管理办法,第三十一条 具有药师以上专业技术职务任职资格的人员负责处方审核、评估、核对、发药以及安全用药指导；药士从事处方调配工作。 第三十七条 药师调剂处方时必须做到“四查十对”：查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。,51,合理用药需共同努力,合理用药是一个系统工程 需要医院各专业医务人员的共同参与 医院职能部门管理人员 医生 药师 检验师 护士,52,执业药师在合理用药中作用解析,处方管理办法 第三十一条 具有药师以上专业技术职务任职资格的人员负责处方审核、评估、核对、发药以及安全用药指导； 审核处方是否存在配伍禁忌、相互作用、重复用药，警示潜在危险处方 对患者处方、用药医嘱进行审核，旨在降低不合理用药的发生率，为临床提高合理用药水平提供科学依据 处方管理办法第三十六条 药师经处方审核后，认为存在用药不适宜时，应当告知处方医师，请其确认或者重新开具处方。 药师发现严重不合理用药或者用药错误，应当拒绝调剂，及时告知处方医师，并应当记录，按照有关规定报告。,53,医师在合理用药中的职责,处方管理办法第十四条规定 医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。 详尽的规定，对于促进合理用药、保证公众用药安全非常重要,54,医师存在药物知识盲点,学科分工越来越细化，新药层出不穷，要求医生对所有药物的使用都如同掌握本专业药物一样熟练，显然是不切实际的 医师不可能仅靠大脑记忆，掌握药物剂量、给药方法、禁忌症及注意事项 对于一些前沿动态的新药知识，要经过一段时间的药物应用实践，才能逐渐了解和掌握 临床医师由于各自所掌握的药物治疗学知识不同,运用知识的能力不同，医疗水平也就出现了差异,55,用药纠纷典型案例评析（孙安修）,药品使用不当 患者十二指肠溃疡用地塞米松，致患者出血死亡 疼痛注射曲马多，掩盖病情，患者肠梗阻死亡 大剂量米索前列醇催产，产妇子宫破裂死亡 长期服用强地松，造成患者股骨头坏死 用药途径不当 庆大霉素注射液滴耳治疗中耳炎,患者耳聋 静脉注射凝血酶 溶媒选用不当 糖尿病患者选用5%葡萄糖注射液，患者死亡 对有过敏史的患者未告知 阿莫西林过敏，又用青霉素 罗氏芬过敏，改用头孢呋辛，静滴后患者死亡,56,执业药师正确定位,参与临床合理用药是履行执业药师职责，体现执业药师的学识、水平、地位和作用，实现执业药师的责任和历史使命的具体举措。 执业药师与临床医、护人员一起，共同构筑保护公众健康的坚强屏障 保障患者用药安全、有效、合理、经济，避免滥用、错用、及不合理用药的现象 执业药师在学习、借鉴发达国家药学服务先进模式的基础上，结合自身参与临床用药的实践经验，探讨疾病与药物治疗干预的关系，研究药物治疗与临床实验室数据之间的作用 探索执业药师参与临床药物治疗的模式和途径，为推动合理用药水平的提高做出积极的努力。,57,临床呼唤执业药师的服务,面对当前大量药物资源，合理用药有重要意义 临床诊疗水平提高的同时，ADR也成为危害健康的重要问题 药品说明书复杂，术语难懂，患者对医嘱、处方难以理解 如得不到帮助或怕麻烦，患者多半会以一知半解的方式用药或不用 调配处方工作量繁重，药师无充分时间进行用药交代 药师本身：对患者态度冷淡、知识能力有限 病人本身：不适应由药师进行指导（相信医师）,58,执业药师对处方进行的适宜性评价方法,处方审核 根据说明书、临床药理学、新编药物学、临床用药须知等专业书籍及文献资料，对处方进行审核 对不合理用药进行实时和有效分析、评价，干预 不合理的联合用药、重复用药、用法用量不当、溶媒选择不当、药理药效拮抗、毒性相加 处方点评 评估用药的科学性和合理性 药品调剂后的应用评价，不同于处方审核 建立对不合理用药的监测、制约和干预机制,59,处方(医嘱)审核,医院每天会产生大量处方，其中包含许多与用药有关的信息 处方及医嘱中,存在不合理用药情况 门诊处方在诊断与用药相符、给药剂量、给药途径、联合用药等方面存在问题 药师审核处方有助于促进临床合理用药 处方审核是技术性和专业性很强的工作 通过处方审核，落实药师审核处方,发药核对与用药交代等相关规定 通过处方审核，可规范医师处方行为，避免不合理用药，是保证临床用药安全的关键之一 处方审核(前置)在安全用药中的作用 处方审核是实时和有效的干预措施 药师进行处方审核是直接分析不合理用药的重要手段，能有效地促进、指导、促进临床合理用药 医师处方、药师审核处方是医疗服务链条中的不同环节，共同服务的对象是患者,60,处方审核,处方管理办法第三十五条 药师应当对处方用药适宜性进行审核，审核内容包括： （一）规定必须做皮试的药品，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定； （二）处方用药与临床诊断的相符性； （三）剂量、用法的正确性； （四）选用剂型与给药途径的合理性； （五）是否有重复给药现象； （六）是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌； （七）其它用药不适宜情况。,61,药师审方中的思考,所处方药物名称（包括国际非专有名称、商品名和别名等）是否正确 所处方药物间是否有相互作用 患者目前伴有的其他疾病，所用药物是否影响伴有疾病 心梗患者伴有糖尿病 糖尿病患者应用加替沙星 药物的药代动力学参数（以判断评价给药剂量及给药间隔） 药物的最佳给药途径及服用（使用）时间（餐前、餐后、吞服、含服等） 所处方药物常见不良反应及罕见不良反应 患者对处方药物是否过敏 患者是否为特殊人群 老年人或儿童（调整剂量） 妊娠或哺乳妇女（考虑药物对胎儿或婴幼儿的安全性） 肝肾功能损害（需要调整给药剂量） 注射用药物的配伍禁忌（合适的溶媒、用量、不能混合的药物需分别给药）,62,审核处方执业药师职责的体现,参与临床用药工作 发现、解决、预防潜在的或实际存在的用药问题： 审核处方（医嘱）的合理性、提出调整用药的意见 发现、纠正用药失（错）误 提供药学信息服务 为患者和医护人员提供正确、准确的用药信息与咨询服务 宣讲合理用药有关知识：面对医师、护士、患者 用药教育 向患者进行用药指导，提升患者用药依从性,63,审核处方的重要性,药师在处方审核中的地位和作用 处方管理办法规定了药师对处方用药适宜性的审核责任，由此对药师专业技术水平提出了更高要求 增强责任感，提升专业能力、素质 仅有责任感，没有相当的业务能力，处方有问题可能也审不出来； 仅有业务能力，没有强烈的责任感，“问题处方”也可能从眼皮底下溜过去,64,执业药师的专业素质与作用,药师审核处方，可充分利用其药学专业知识，对不合理处方提出修改意见，将给药错误降至最低限度 药师在保护患者用药安全方面确实可以发挥重要作用，对不合理用药处方及时采取适当的干预措施，真正发挥药师的审方作用 药师比较熟悉药品的用法和用量 药物间相互作用 用药适应证等 药师需要不断学习，加强综合素质，把握正确的药物应用知识，不断提高自身的业务水平，提高处方审核质量，在处方审核和合理用药方面更好地发挥作用,65,处方审核中的难点,药品超说明书用法 处方管理办法第六条 处方书写应当符合下列规则：（九）药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名 如何界定特殊情况？ 药品与临床诊断不符 处方管理办法第六条 处方书写应当符合下列规则：（十）除特殊情况外，应当注明临床诊断 处方用药与临床诊断的不相符,66,超说明书用法,药师审方中的困惑 药品说明书是法律文书 医疗事故鉴定以说明书内容为据 发生纠纷时，患者依据说明书进行投诉 如何届定和管理超说明书用法？ 医师在临床实践、学术交流研讨或文献报道证实了药品说明书之外的用法，并在临床中广泛应用 更改药品说明书，制药公司需提供安全性和有效性数据，供药品监督管理部门审核确定，因时间和成本原因，有时药品说明书不能代表该药物当前的治疗信息 药品说明书之外的用法，在医疗实践中发挥了重要的作用，它的存在是合理的 用药目的是为了患者的利益而不是试验研究 合理的科学理论基础 规范的随机对照临床研究资料 注意事项、禁忌证、警告信息 患者知情 药品说明书之外用法的危险程度、用药目的,67,知识与能力结构要求,知识与能力结构要求 专业工作能力要求,68,药师审核处方能力的限制,药物相互作用机制 药剂学方面相互作用 药动学方面相互作用 药效学方面相互作用 医师和药师应熟知药物在药剂学、药动学、药效学方面发生的相互作用，以增加药物疗效、降低药品不良反应发生，促进合理用药 但在处方审核及处方点评中，这部分 发现的问题较少 存在，但难以解决 需要药师更多的努力,69,处方（医嘱）点评,处方管理办法第四十四条 医疗机构应当建立处方点评制度，填写处方评价表，对处方实施动态监测及超常预警，登记并通报不合理处方，对不合理用药及时予以干预 根据处方管理办法的条款规定，处方点评成为卫生行政主管部门对医院的强制要求 关键 建立一套行之有效的处方评价标准，对处方实施动态监测及超常预警，登记并通报不合理处方，对不合理用药及时予以干预,70,处方管理办法相关解读,卫生部医管司张宗久司长 处方点评 干预病态处方 使用药品无适应证 使用错误的药品治疗 使用疗效可疑或未证实疗效的药品 使用安全性不肯定的药品 使用昂贵或供应性差的药品,71,处方管理办法相关解读,卫生部医管司张宗久司长 处方点评 分析医疗机构药品使用水平 了解用药不当所造成的危害 描述影响临床用药决策过程的因素 识别可能影响处方者和患者的因素 讨论特定的用药问题,72,处方点评,药品调剂后