高血压的预防和治疗

高血压的诊断与治疗,郭桂英,近年来，由于社会变革和人们生活方式的变化，我国心脑血管病发病率及相关危险因素均有增加趋势。据 2002 年卫生部组织的全国居民 27 万人营养与健康状况调查资料显示，我国居民膳食质量明显提高，但城市居民膳食结构不尽合理。畜肉类及油脂类消费过多，慢性非传染性疾病患病率上升迅速。,1 目前我国人群高血压患者的高血压知晓率、治疗（服药）率和控制率都很低 2 农村的相应各率明显低于城市，男 性低于女性。,我国人群血压水平从 110/75mmHg 开始，随着血压水平升高而心血管发病危险持续增加 与血压 180/110mmHg 时，心血管发病危险增加 10 倍。,高血压流行的一般规律,（ 1 ）高血压患病率与年龄呈正比； （ 2 ）女性更年期前患病率低于男性，更年期后高于男性； （ 3 ）有地理分布差异。一般规律是高纬度（寒冷）地区高于低纬度（温暖）地区。高海拔地区高于低海拔地区； （ 4 ）同一人群有季节差异，冬季患病率高于夏季；,（ 5 ）与饮食习惯有关。人均盐和饱和脂肪摄入越高，平均血压水平越高。经常大量饮酒者血压水平高于不饮或少饮者； （ 6 ）与经济文化发展水平呈正相关。经济文化落后的未 “ 开化 ” 地区很少 有 高血压，经济文化越发达，人均血压水平越高； （ 7 ）患病率与人群肥胖程度和精神压力呈正相关，与体力活动水平呈负相关； （ 8 ）高血压有一定的遗传基础。直系亲属（尤其是父母及亲生子女之间）血压有明显相关。不同种族和民族之间血压有一定的群体差异。,定义,血压调控障碍，使体循环动脉血压持续升高的疾病过程。 原发 继发 原发 病因尚不明确而以血压升高为主要表现的一种独立疾病，故又称为高血压病。 继发 1肾性 2内分泌障碍（嗜络细胞瘤 ， 原醛征） 3心血管疾病 4神经源性疾病,高血压常见临床症状,头疼：部位多在后脑，并伴有恶心、呕吐等症状。若经常感到头痛，而且很剧烈，同时又恶心作呕，就可能是向恶性高血压转化的信号。 眩晕：女性患者出现较多，可能会在突然蹲下或起立时有所感觉。 耳鸣：双耳耳鸣，持续时间较长。 心悸气短：高血压会导致心肌肥厚、心脏扩大、心肌梗死、心功能不全。这些都是导致心悸气短的症状。 失眠：多为入睡困难、早醒、睡眠不踏实、易做噩梦、易惊醒。这与大脑皮质功能紊乱及自主神经功能失调有关。 肢体麻木：常见手指、脚趾麻木或皮肤如蚁行感，手指不灵活。身体其他部位也可能出现麻木，还可能感觉异常，甚至半身不遂。,高血压的病因,一 遗传因素 二 环境因素 1.饮食 高盐饮食 2.精神应激 3.肥胖4.过量饮酒 三 其他 1.体重 2.避孕药 3.睡眠呼吸暂停低通气综合征,发病机制,1.交感神经系统活性亢进 2.肾性水钠潴留 3.肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活 4.细胞膜离子转运异常 5.胰岛素抵抗,以下几种情况应警惕继发性高血压,1. 发病年龄小于30岁 2. 高血压程度严重(如高血压3级及以上) 3. 血压升高伴肢体肌无力或麻痹，常呈周期性发作 4. 夜尿增多，尿中泡沫增多或有肾脏病史 5. 阵发性血压高，发作时伴头疼、心悸、皮肤苍白及多汗等 6.下肢血压明显低于上肢，腹主动脉、股动脉和其下肢动脉搏动减弱或不能触及 7. 降压药物效果差，血压不易控制 8. 睡眠呼吸暂停,当怀疑患者为继发性高血压时， 应及时转诊。,高血压患者的临床评估,高血压的临床评估是为确定高血压病因、潜在危险的大小及适宜的治疗措施等采集资料，并做出决定,临床评估的目的,进一步确诊高血压，并了解血压水平,排除继发性高血压,了解有无可能影响预后和治疗的危险因素,明确患者有无临床伴随情况,明确有无靶器官损伤及定量估计其程度,高血压患者的临床评估,1. 临床评估资料采集 2. 排除继发性高血压 3. 明确患者血压水平分级 4. 明确有无其他心血管病危险因素 5. 明确是否存在靶器官损害及并存的相关疾病 6. 确定危险分层及相应的处理原则,临床评估的流程,高血压防治基层实用规范,治疗高血压的主要目的是最大限度地降低心脑血管发病和死亡的总危险。 这就要求医生在治疗高血压的同时，干预患者检查出来的所有可逆性危险因素 适当处理病人同时存在的各种临床情况。,影响高血压患者预后的因素,高血压分级和分层,高血压的危害性除与患者的血压水平相关外，还取决于同时存在的其它心血管危险因素以及合并的其它疾病情况。 在高血压的定义与分类中，除仍将高血压的诊断标准定在收缩压 140mmHg 和 / 或舒张压 90mmHg ； 根据血压水平分为正常、正常高值血压和 1 、 2 、 3 级高血压 还应当根据合并的心血管危险因素、靶器官损害和同时患有的其它疾病 将高血压患者分为 4 层 ( 组 ) ，即低危、中危、高危和很高危，并依此指导医生确定治疗时机、治疗策略与估计预后。,血压分类-JNC-VI(1997),- 类 别 收缩压（mm Hg) 舒张压（mm Hg) - 理想血压 120 80 正常血压 120 - 129 80 - 84 正常高值 130 - 139 85 - 89 1级高血压 140 159 90 99 亚组：临界高血压 140 - 149 90 - 94 2级高血压 160 - 179 100 -109 3级高血压 180 110 单纯收缩期高血压 140 90 亚组：临界收缩期高血压 140 - 149 90 -,高血压患者危险分层-WHO/ISH 1999,注：1999年中国高血压防治指南的危险分层参考的是 1999年WHO/ISH指南,高血压患者危险分层-2003欧洲高血压指南,：平均危险；：低度危险增加；：中度危险增加；：高度危险增加；：极高度危险增加,Risk factor similar as 1999 guidelines except : 1.abdominal obesity 2.Diabetes as a separate criterion 3.CRP is added,治疗,合理饮食 适量运动 戒烟酒 心理平衡 自我管理 药物治疗,改善方式：调整不健康的生活习惯，保持规律的作息时间，不要轻易地打乱自己的生物钟，避免让自己的精神状态长期处于高度紧张的环境，保持心理平衡，以减少高血压的发病机会。 饮食：低盐，高钾，高钙饮食。 坚持有氧运动：研究表明长期有氧运动有利于血压降低。高血压病人在运动前要根据自己的身体状况，选择运动种类、强度、频度。常见的运动有步行、慢跑、骑车、游泳、太极拳等。运动强度一般指运动时最大心率加年龄达到180(或可通过公式170-年龄0.8计算)为好，尤其是老年人更应注意。如要求精确由采用最大心率的60%85%作为运动适宜心率。对中青年最好每次运动时心率应大于120次/分。每周运动35次，每次持续3060分钟较好。 减肥：建议体质指数(BMI，kg/M2)应控制在24以下。减重的方法一方面是减少总热量的摄入，强调少脂肪并限制过多碳水化合物的摄入，另一方面则需增加体育锻炼。减重的速度可因人而异，但首次减重最好达到减轻5公斤以增强减重信心，以后再根据自觉症状和有关指标决定进一步的减重的速度和目标。 戒酒：男性每日酒精量小于20-30克，女性每日酒精量小于10-15克。,高血压治疗目标,血压130/80mmHg 伴有糖尿病120/80mmHg 伴有蛋白尿125/75mmHg 老人140/90mmHg,高血压药物治疗的原则,小剂量开始 终身治疗、避免频繁换药 合理联合、兼顾合并症 24小时平稳降压 个体化治疗,未达到目标血压值 ( 140/90 mm Hg),无效或出现严重副作用,疗效差但可很好地耐受,换用不同类别的药物,加用不同类别的药物 (应考虑利尿剂),未达到目标血压值,初始药物选择,药物治疗的步骤,达到目标血压值，继续目前治疗,降压药物的种类,受体阻滞剂 利尿剂 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 钙拮抗剂（CCB） 血管紧张素受体拮抗剂（ARB） 受体阻滞剂,利 尿 剂,适应症：轻中度高血压、老年单纯性收缩期高血压、肥胖及高血压合并心力衰竭的患者。禁忌症：糖耐量降低或合并有糖尿病、伴有高尿酸血症或痛风患者、肾功能不全，血肌酐大于290mol/L 联合药物：受体阻滞剂、ACEI/ARB。 副作用：低钾血症、胰岛素抵抗及脂代谢紊乱、痛风。,利 尿 剂,注意事项： 一般中度限钠，每天58克 袢利尿剂（如：呋塞米）多用于高血压急症或肾性高血压，一般不用于长期高血压治疗。 剂量宜小不宜大，常与其它药物联合应用。 定期检测血钾，鼓励多吃富含钾的蔬菜及水果，如芹菜、香蕉、桔汁等,常用利尿剂,受体阻滞剂,用于轻中度高血压，尤其在静息心率较快（80次/分）或合并心绞痛时。 与利尿剂或二氢吡啶类钙拮抗剂联用，可以增加降压效果及减少副作用。 常见的副作用： 疲劳、肢体寒冷。可引起糖代谢、脂质代谢紊乱。,受体阻滞剂,少见的副作用： 支气管痉挛，胃肠不适、眼睛闪烁及视觉盲点等。 相对罕见的副反应： 心力衰竭加重、肌肉痉挛及血浆肌酸激酶水平增高、皮疹、阳萎及性功能减退等。,受体阻滞剂,注意事项： 用药前心率低于55次/分、II度或II度以上房室传导阻滞时，不用受体阻滞剂。 停用受体阻滞剂可发生反跳现象，故在缺血性心脏病及高血压治疗中应逐渐停用。 应用受体阻滞剂后心率下降为药物的治疗作用，但若心率低于50次/分，应减量或停药。 哮喘和周围血管疾病的患者禁用受体阻滞剂，心功能不全、糖尿病、严重的血脂紊乱患者慎用。,常用受体阻滞剂,钙拮抗剂（CCB）,适用于各种类型的高血压患者。 尤其适用于合并冠心病心绞痛、肺心病、周围血管疾病、老年高血压、糖耐量异常、肾脏损害的患者。 对糖代谢和脂代谢无明显影响。,钙拮抗剂（CCB）,不稳定性心绞痛、急性心肌梗死和心功能不全时不用短效二氢吡啶类钙拮抗剂。 非二氢吡啶类不宜与受体阻滞剂合用。,常用非二氢吡啶类钙拮抗剂,常用二氢吡啶类钙拮抗剂,血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）,ACEI应用的临床优点： 有效改善心力衰竭患者的预后； 延缓糖尿病肾病或高血压肾脏损害的进展； 逆转左心室肥厚； 降血压同时不影响心率、糖代谢和脂代谢。,外周血管收缩,外周血管扩张,激肽原,舒血管素,无活性片段,血管紧张素原,血管紧张素 I,肾素,激肽酶 II,促进醛固酮分泌,激活交感神经,促进血管加压素,促进前列腺素释放,tPA,血管紧张素 II,缓激肽,ACEI的作用机制,A.C.E.,血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）,临床应用的指征： 1、轻、中度及严重的高血压病人 2、高血压合并左室肥厚 3、高血压伴有外周血管病 4、左室功能不全或心力衰竭 5、心肌梗死后及心室重构 6、糖尿病伴有微量蛋白尿和/或糖尿病肾病 7、透析抵抗肾性高血压 8、硬皮病高血压危象,妊娠高血压 重度血容量减少 重度主动脉或二尖瓣狭窄 限制性心包炎 重度充血性心衰(NYHA4级) 肾性高血压尤其是双侧肾血管病变或孤立肾伴肾动脉狭窄 原因未明的肾功不全,ACEI的禁忌证及各项慎用的情况,血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）,副作用： 干咳、首剂低血压反应、高钾血症、肌酐升高。 最严重而罕见的副作用为血管神经性水肿。 使用特别注意： 低血压反应、高钾血症、肾功能减退。,常用ACEI,血管紧张素受体拮抗剂（ARB）,血管紧张素受体拮抗剂是较新的一类降压药物，其适应症与禁忌症同ACEI。 咳嗽发生率低，适用于对ACEI不能耐受的患者。但低血压、高钾、肌酐升高等不良反应的发生率同ACEI。,常用ARB,ACEI,心血管系统: 血管收缩 心肌肥厚 重塑 肾脏: 肾素 水钠潴留 肾上腺素: 醛固酮 儿茶酚胺 脑: 交感兴奋 ADH,血管紧张素原,乳糜酶、 组织蛋白酶,血管紧张素,血管紧张素,AT-1 AT-2 AT-4,血管收缩 PAI-1 EDHF 内皮素 氧应切力,无活性肽,缓激肽,血管舒张 t-PA NO 前列环素 氧应切力,ACE,ACEI与ARB的作用环节区别,ARB,受体阻滞剂,主要用于轻、中度高血压。 有改善脂质代谢异常和糖耐量异常的作用。 减轻前列腺增生患者的尿路梗阻症状。 体位性低血压，尤多见于老年单纯性收缩期高血压、脑血管病、糖尿病患者。,受体阻滞剂,注意事项: 为防止体位性低血压，首剂应减半，并在入睡前服用。 随疗程延长易产生耐药性，应根据血压变化调整剂量。,常用受体阻滞剂,常用口服降血压药物,复 方 制 剂,优点：药物的正确配伍可达到协同或叠加作用，增大疗效，减少每种成分药的剂量，减少副作用。 缺点：不适合个体化治疗，部分复方制剂配伍欠合理，药量和药效关系不易评估。,常用复方制剂组分,复方降压片 利血平-双肼哒嗪-双氢氯噻嗪异丙嗪-氯化钾-三硅酸镁 北京降压0号 双肼哒嗪-三氨苯喋啶-利血平-双氢氯噻嗪,药物名称,用法,常见副作用,注意事项,复方降压片,1-2,片,/,次，,q8h,；维持,剂量为,1,片,/,，,q8h,乏力，鼻塞,老年患者、抑郁者及消化道出,血性疾患者慎用。,复方利血平氨苯喋啶片（北京降压0号）,1,片，,qd,乏力，鼻,塞,活动性溃疡者禁用；,胃及十二指肠溃疡患者慎用；,心动过缓和抑郁患者慎用。,常用复方制剂,次,各类降压药选择参考（一）,*小剂量利尿剂(6.25-25.0mg)是安全的,各类降压药选择参考（二）,药 物 种 类 适 应 人 群 禁 忌 症 慎 用 ACEI及ARB 心力衰竭 妊娠 重度血容量减少 左室肥厚 双侧肾动脉狭窄 重度主动脉、二尖瓣狭窄 心肌梗死后 孤立肾伴肾动脉 缩窄性心包炎 糖尿病 狭窄 重度充血性心衰 肾功不全（Cr3mg/dL） 钙拮抗剂 心绞痛 充血性心衰 周围血管病 （维拉帕米及地尔硫卓 收缩期高血压 禁用或慎用） 糖耐量低减 受体阻滞剂 前列腺肥大 体位性低血压 糖耐量受损 脂质代谢紊乱,高血压药物治疗步骤,第一步：单药应用 选择一种一线药物，从小剂量开始，逐步达到有效剂量；或一种复方制剂。 若SBP 160mmHg或DBP 100mmHg,可以直接应用小剂量二联用药。 第二步：二联用药 选择二种一线药物合用，各自从小剂量开始，逐步达到有效剂量。 第三步：多联用药 选择多种药物，从小剂量开始，逐步达到有效剂量。,单药应用方案选择,利尿剂 -阻滞剂 钙拮抗剂 血管紧张素转换酶抑制剂 血管紧张素受体拮抗剂 -阻滞剂,选用下列药物中的一种,二联用药方案选择（一）,加 用 利 尿 剂 的 联 合 组 合 示 例 优 点 -阻滞剂+利尿剂 阿替洛尔+双氢克尿噻 减轻-阻滞剂的缩血管作用 ACEI +利尿剂 卡托普利+双氢克尿 增强对RAS的阻断作用，防止 噻/吲哒帕胺 钾、镁等电解质紊乱 ARB +利尿剂 氯沙坦+双氢克尿 增强对RAS的阻断作用，防止 噻/吲哒帕胺 钾、镁等电解质紊乱 -阻滞剂+利尿剂 哌唑嗪+双氢克尿噻 减轻-阻滞剂的肾潴钠作用， 加强-阻滞剂的扩血管作用,二联用药方案选择（二）,加 用 CCB 的 联 合 组 合 示 例 优 点 ACEI +CCB 依那普利+硝苯地平缓释片 增强扩血管作用，减轻 CCB水肿副作用 ARB +CCB 缬沙坦+硝苯地平缓释片 增强扩血管作用，减轻 CCB水肿副作用 -阻滞剂+CCB 美托洛尔+硝苯地平控释片 减轻-阻滞剂缩 血管作用和负性心率作用 增强扩血管作用,多联用药方案选择,组 合 示 例 ACEI+利尿剂+选择性-阻滞剂 苯那普利+双氢克尿噻+阿替洛尔 ACEI+利尿剂+CCB 卡托普利+吲哒帕胺+氨氯地平 ACEI+利尿剂+CCB+-阻滞剂 依那普利+吲哒帕胺+硝苯地平 缓释片+哌唑嗪 ACEI+利尿剂+CCB+中枢1激动剂 福辛普利+吲哒帕胺+硝苯地平 缓释片+可乐定,老年人群降压治疗特别强调平缓降压，应给予长效制剂，对可耐受的患者应尽可能降至140/90mmHg以下，但舒张压不宜低于60mmHg。 首选：CCB.利尿剂,老年高血压,兼顾血脂异常、体位性低血压、肾功能不全、冠心病； 血压水平应控制在130/80mmHg以下。 ACEI和1受体阻滞剂均可提高对胰岛素的敏感性，改善糖代谢。这类病人也可选用小剂量利尿剂（双氢氯噻嗪6.25mg日）和钙通道阻滞剂。 。,糖 尿 病,应避免血压下降过快和由此引起的反射性心率增快，交感神经激活。 根据情况选择受体阻滞剂、钙通道拮抗剂和ACEI。AMI后，除非有禁忌应常规使用受体阻滞剂， ACEI主要在有收缩功能不全的心梗病人获益，两者各减少血管事件14。 如受体阻滞剂无效或禁忌，在不稳定性心绞痛、非Q波MI或MI不伴有心功能不全者，可选用异搏定或地尔硫卓。 （但DBP不低于60mmHg)。,冠 心 病,控制血压对于防治肾脏病变的持续进展十分重要。 肾损害或蛋白尿患者，控制血压宜更严格。同时注意观察在血压下降时肾功能的变化。 血肌酐3mg/dL（265.2mol/L）应停用ACEI，可选择钙拮抗剂、受体阻滞剂、受体阻滞剂。,肾 脏 损 害,纯收缩期性高血压,首选利尿剂，其次为长效的二氢吡啶类钙通道阻滞剂，可应用硝苯地平控释片。 老年高血压初始用药剂量应减半。,心功能不全,小剂量的阻滞剂对某些慢性充血性心力衰竭有益，如射血分数不低的舒张功能不全，但应慎重应用。 ACEI为首选，有副作用可改用血管紧张素II受体拮抗剂。 新型钙拮抗剂，如氨氯地平和非洛地平在伴有心肌缺血的心脏功能不全病人，在应用ACEI、利尿剂或地高辛的情况下是安全的。,妊娠高血压指妊娠20周后孕妇发生高血压，血压140/90mmHg，或血压较孕前或孕早期血压升高30/15mmHg。至少测量两次血压，应间隔6小时。若高血压同时伴蛋白尿和/或水肿则称为妊娠高血压综合症,重者可发生抽搐甚至死亡。妊娠高血压综合症的孕产妇发生抽搐称为子痫。,妊娠高血压,因妊娠早期的血管扩张作用，在妊娠20周前，轻度高血压的患者不需药物治疗。强调低盐饮食。 从16周至分娩通常使用的较为安全的药物包括：甲基多巴、受体阻断剂（如拉贝洛尔）、肼苯哒嗪（短期、急诊使用）。 使用以下药物时需谨慎：噻嗪类利尿剂、心痛定（短期、急诊，可以用于妊娠后期）。 禁忌药物包括：ACEI和ARB、硝普钠、利血平、速尿、硫氮卓酮、维拉帕米。,妊娠高血压,子痫处理的原则： 控制抽搐，及早发现预防和处理并发症。 常用方案： 硫酸镁1.25-2.5g，溶于10%的葡萄糖20ml，静脉缓推5分钟 硫酸镁15g加入5%GS1000ml，以12g/h的速度缓慢滴入。总量25-30g/日。 肼苯哒嗪5mg静注，1-2分钟，20分钟后可重复，需要时可多次用；20分钟内可观察到最大疗效。作用时间为6-8小时。静脉输入剂量5mg/小时，缓慢增加，需要时至10mg-15mg/小时,妊娠高血压,高血压急症指血压明显升高伴靶器官损害（如高血压脑病、心肌梗死、不稳定性心绞痛、肺水肿、子痫、脑卒中、头部外伤、致命性动脉出血或主动脉夹层），需住院并予以积极的静脉药物治疗。 高血压亚急症指血压显著升高但不伴靶器官损害，应立即进行口服抗高血压药物联合治疗，根据情况采用静脉或口服给药。,高血压急症和亚急症,(一)恶性高血压(急进型恶性高血压),约34的中度、重度高血压患者发展为恶性高血压，发病机制不清楚。血压明显升高，舒张压130mmHg。眼底出血渗出和视乳头水肿；肾功能不全，可出现脑卒中或心力衰竭，严重导致死亡。 有上述临床表现，但眼底无乳头水肿，则称为急进型高血压。,(一)恶性高血压(急进型恶性高血压),约34的中度、重度高血压患者发展为恶性高血压，发病机制不清楚。血压明显升高，舒张压130mmHg。眼底出血渗出和视乳头水肿；肾功能不全，可出现脑卒中或心力衰竭，严重导致死亡。 有上述临床表现，但眼底无乳头水肿，则称为急进型高血压。,（三）高血压脑病,血压突然或短期内明显升高，突破脑血管的自身保护机制，脑灌注过多，液体渗出引起脑水肿，表现为中枢神经功能障碍，严重者出现抽搐、癫痫样发作、昏迷。,高血压急症的处理,以静脉给予降压药最为适宜。最初目标是在数分钟-2小时内使平均动脉压下降不超过25，以后的26小时使血压降至160100mmHg，避免血压下降过快、过猛而加重心、脑和肾脏缺血。,高血压急症的处理,以静脉给予降压药最为适宜。最初目标是在数分钟-2小时内使平均动脉压下降不超过25，以后的26小时使血压降至160100mmHg，避免血压下降过快、过猛而加重心、脑和肾脏缺血。,降压措施 迅速安全和有效降压,一般需根据治疗前的血压水平，使收缩压下降 5 0 8 0mmHg，舒张压下降 3 0 5 0 mmHg为宜。或使病人血压降至 14015090-100mmHg 较为安全。 正常人平均动脉压降至6 0 mm H g时，可出现明显缺血性脑症状。当高血压患者平均动脉压下降 120mmHg时即可出现靶器官损害。特别是老年性高血压患者，血管顺应性较差，过快、过度降低血压会导致心、脑、肾和视网膜的血流量急剧减少，而引起失明、昏厥、抽搐、心绞痛和肾小管坏死。因此，降压幅度合理、降压速度适度，在临床实践中应严格掌握。,高血压急症注