炎症心血管病风险监测项目知识讲解课件

营销篇,炎症监测、心血管事件风险检测项目知识讲解 宝鸡东林体外诊断试剂有限公司 李林 主管检验师,目录,抗生素应用状况介绍 全量程超敏C反应蛋白,首批国家高新技术企业及深圳市软件企业,我国抗生素应用泛滥! 门诊处方抗菌药占24%以上，是比例最大的一类药物。门诊感冒患者约有75应用抗生素。 住院病人抗生素使用率高达80%，外科手术达95。 抗菌药物占全部药物份额：中国：25.38；世界：2。 销售额前10位药物中抗生素排名 中国：4种，且排名在第一、二、四、五位 发达国家：没有一种抗菌药,超敏C反应蛋白主要临床意义,原因之一：没有有效的鉴别细菌性感染和病毒性感染的方法！,在使用抗生素的过程中出现抗生素不合理使用和滥用，细菌耐药同步出现和升高，且日渐突出，成为世界医疗中存在的大问题。世界卫生组织（WHO）通过对世界各地不同地区的监测指出,各国都存在一定程度的抗生素不合理应用，我国尤为严重。医院术后应用抗生素和抗菌药物的处方数都明显高于欧美发达国家，抗生素率使用不当率高80%。 据卫生部的数据显示，中国平均每年每人要“挂8瓶水”，远远高于国际上2.5瓶到3.3瓶的水平，人均年消费量是美国人的10倍。中国已经成为世界第一抗生素使用超级大国。,超敏C反应蛋白主要临床意义,滥用抗生素的后果严重！ 20万人/年死于药品不良反应，40%与抗生素相关。 1/3的残疾人属于听力残疾，而60到80的致聋原因与使用抗生素有关。 细菌耐药率不断上升，并出现多耐药和泛耐药菌。 产生的不只是耐药宝宝、超级细菌，更是我国每年有8万人直接或间接死于滥用抗生素，而其所造成的病菌耐药性更是无法估量。 抗生素应用混乱和滥用后果最明显的就是强耐药菌株的出现导致细菌耐药性快速增长、药源性疾病日渐增多,到最后出现“超级细菌”,导致无药可治。因此，严格掌握抗生素的治疗指征及疗程显得非常重要。,首批国家高新技术企业及深圳市软件企业,超敏C反应蛋白主要临床意义,1930年Tillett和Francis首次在急性大叶性肺炎患者的血清中发现一种能在Ca2+存在时与肺炎球菌细胞壁中的C-多糖发生特异性沉淀反应的物质。1941年Avery等测知它是一种蛋白质，故称为C反应蛋白(C-Reaction Protein 英文缩写：CRP)。 按照临床应用通常区分为常规CRP和超敏CRP，人体只有一个CRP值。 常规CRP（常规检测方法）：大于8或10mg/L。 超敏CRP（也称高敏CRP，是用灵敏度更高的方法对低水平CRP的精确测定）：小于3mg/L。 锦瑞全量程超敏CRP检测范围超宽：0.5-300mg/L。,C反应蛋白的发现与命名,CRP由五个相同的亚基依靠非共价键形成的环状五聚体，这一特征性结构使其归类于五聚素（一组具有免疫防御特性的钙结合蛋白）家族。 其亚基由206个氨基酸残基组成。 是相对分子质量为115-140KD的血清球蛋白。,C反应蛋白的结构,CRP由细胞因子( 白细胞介素1（IL-1）, 白细胞介素6（IL-6）, 肿瘤坏死因子-（TNF-）)刺激肝细胞和上皮细胞合成，由活化的吞噬细胞（巨噬细胞）释放,分泌至各种体液中。,C反应蛋白的合成,正常情况下人血清中CRP浓度很低 中位数 0.7mg/L； 90% 3mg/L。 健康成人的临界值（大于则不正常）。 国际上以5mg/L； 我国检验室多数以10mg/L。,健康人C反应蛋白浓度分布,首批国家高新技术企业及深圳市软件企业,年龄 婴幼儿：2.2mg/L。 儿童：3.2mg/L。 成人：10mg/L。 孕期 怀孕期间CRP水平有少量增加，在分娩时可达到20/L。 营养 严重的营养不良可削弱CRP水平的产生。 激素 严重的激素水平不足可以减弱CRP的产生。 吸烟 吸烟者的CRP水平基线稍高（11.5mg/L）。,C反应蛋白基线水平影响因素,临床状况：并发感染的过程将影响 CRP 的水平。 感染类型：病毒和表浅的细菌感染只引起较低的CRP水平增高，全身性的和深度的细菌感染可引起大幅度的CRP水平增高。 疾病持续时间：CRP水平在发病的第一个12小时内可能是正常的。 治疗药物影响：抗生素和皮质类固醇的治疗将影响CRP水平。,C反应蛋白基线水平影响因素,细菌性/病毒性感染的鉴别（特别是在感染早期），从而确定是否使用抗生素。 细菌性感染严重程度的判断。 术后并发症的监测和控制（特别是在并发症早期），如伤口感染、血栓症和肺炎，以及区分感染和骨髓移植排斥。 抗生素疗效的评估，及时变更或减少/停用抗生素。 心血管疾病危险度的评估,全量程超敏C反应蛋白临床意义,对不能表达症状的病人(婴儿、昏迷、痴呆病人等)有很好的提示作用。 在粒细胞缺乏症与做免疫抑制状态时更有临床意义。,最高水平的CRP值常发生于G-菌感染时，可高达500mg/L。 G+菌感染和寄生虫感染通常引起中等程度的CRP升高，典型值在100mg/L左右。 病毒感染引起的CRP反应最轻，通常不超过50mg/L,极少超过100mg/L。,细菌性与病毒性感染的鉴别,CRP值为010（成人，若为吸烟者则为11.5）mg/L，提示病毒性感染。 CRP值为10（成人，若为吸烟者则为11.5）25mg/L，增高但无重要诊断价值（但动态很重要）。 在抗生素治疗时CRP应降至此水平以下。 如病程尚短，不能排除细菌感染，应数小时后复查。 CRP值为2550mg/L，提示一般细菌性感染。 CRP值为50mg/L，提示严重性细菌性感染。,成人细菌性或病毒性感染鉴别的一般临界值,首批国家高新技术企业及深圳市软件企业,目前临床上多将新生儿感染的分界值定为2mg/L，也有定为2.2mg/L。 新生儿由于肝细胞发育不成熟并且不能产生某些蛋白质，其特异性和非特异性免疫功能尚未建立完全，故比正常人更易受到病原体的感染，产生免疫应答反应也较迟。所以根据患儿的免疫机制特点，即使CRP浓度一个小的升高，也可能指示一种感染状态。,新生儿细菌感染性疾病诊断的一般临界值,首批国家高新技术企业及深圳市软件企业,在儿科CRP10mg/L可作为感染疾病的分界值，当病程大于6-12小时，可基本排除细菌感染或细菌已被清除。,儿童细菌感染诊断的一般临界值,首批国家高新技术企业及深圳市软件企业,对新生儿的第一天，CRP升高到23 /L提示可能有败血症的存在。,新生儿败血症的诊断,首批国家高新技术企业及深圳市软件企业,呼吸道感染是个难题，因为许多下呼吸道感染是混合感染，结合病史和物理检测，再测定CRP有助于鉴别诊断。,细菌性/病毒性呼吸道感染的鉴别,CRP值小于10/L提示病毒性呼吸道感染。 CRP值大于60/L提示细菌性呼吸道感染（包括肺炎），超过120/L时可能为肺结核。 CRP测定可以鉴别肺炎和支气管炎。 急性支气管炎很少源于细菌感染，也很少导致CRP显著升高。,首批国家高新技术企业及深圳市软件企业,细菌性/病毒性呼吸道感染的鉴别,临床典型病历 患者：45岁，男，左胸不舒服，咳漱，37.2，持续2天左右，听诊正常。 未测试CRP前医生初步判定为：普通感冒。 测试CRP值为127/L，诊断为怀疑肺部感染，建议做X光片检查。X光提示：肺炎。医生采用抗生素阿莫西林治疗4天后测CRP值更高了，最后诊断结核，住院2个月。,首批国家高新技术企业及深圳市软件企业,细菌和非细菌性咽炎 CRP分界值约为35/L。,细菌性/非细菌性咽炎的鉴别,首批国家高新技术企业及深圳市软件企业,临床典型病历 患者：13岁，女孩，发烧38-39，吞咽困难，喉咙红肿，持续3天。 未测试CRP前，医生初步判定为：急性咽炎。 测试CRP值8 /L，诊断为病毒性感冒。医生给病人开了止痛剂，并让病人大量饮用白开水，2天后病人好转。,急性咽炎与病毒性感冒的鉴别,首批国家高新技术企业及深圳市软件企业,流感杆菌是急性上颌窦炎的最常见病因，此时的 CRP约为20 /L。 更高的CRP浓度（40/L）提示有可能为化脓性链球菌、肺炎链球菌感染，如不及时治疗，可能会发展成为脓窦。,急性上颌窦炎的鉴别,首批国家高新技术企业及深圳市软件企业,细菌性/病毒性脑膜炎的鉴别,细菌性脑膜炎患者CRP皆不同程度升高，绝大多数升高显著。 病毒性脑膜炎患者CRP没有升高或升高不明显(一般小于20 /L)。 无论是细菌性脑膜炎还是病毒性脑膜炎患者的WBC（白细胞）浓度皆有显著升高。,临床典型病历 患者：34岁，男，临床症状：呕吐，腹泻，持续4-5天，听诊正常。 未测试CRP前医生初步判定为：急性胃肠炎，建议患者补水，补电解质。 测试CRP160/L，医生诊断为：急性细菌性胃肠炎。收入院，入院后再测256/L。医生给开出氟派酸，补水，补电解质。3天后再测 CRP值为28 /L，明显下降，一日后患者出院。,急性细菌性胃肠炎的鉴别,首批国家高新技术企业及深圳市软件企业,急性阑尾炎的诊断常基于医生对临床症状的检查，误诊率很高。 使用C反应蛋白作为急性阑尾炎的辅助诊断指标有助于减少不必要的手术。 约15%-25%阑尾穿孔病人C反应蛋白100/L。 未穿孔者C反应蛋白轻度增高，在20/L以上。 如WBC和CRP均正常，则急性阑尾炎的可能性不大。,急性阑尾炎的鉴别诊断,首批国家高新技术企业及深圳市软件企业,CRP在区别一般的下尿道感染（膀胱炎）及较重的上尿道感染（肾盂肾炎）时，是一个可靠的实验室指标。 CRP大于约100-140/L时提示肾盂肾炎。,下尿道感染与较重的上尿道感染的鉴别,临床典型病历 患者：37岁，男，伐木工人，平时身体健壮，工作环境潮湿。临床症状：腰背疼痛，发烧 38，持续23天。 未测试CRP前医生初步判定为：普通感冒，腰背劳损。 测试CRP值为117/L，医生诊断为急性肾盂肾炎，同时做尿亚硝酸盐。最后，医生给服氟派酸治疗，治疗10天后CRP8/L。病情好转，症状消失。,在无溶栓治疗时与梗死范围成正比 广泛梗死时C反应蛋白平均160/L。 局部梗死时C反应蛋白平均60/L。 在与梗塞有关的冠状动脉完全堵塞时C反应蛋白更高。,急性心梗范围的鉴别诊断,首批国家高新技术企业及深圳市软件企业,骨髓感染的特征是渐进的感染过程，造成骨结构破坏、坏死、及新骨生成。 骨髓炎发生时，CRP可增高100倍。,骨髓炎的鉴别诊断,首批国家高新技术企业及深圳市软件企业,系统红斑狼疮（SLE）不管活动与否，CRP仅呈现轻度增高，甚至不增高，而血沉在绝大多数病例中增高。 CRP可以检出与SLE本身活动性无关的细菌感染或其它炎症过程。 有研究表明，合并浆膜炎时CRP大于60/L，比无浆膜炎者高。,系统红斑狼疮合并炎症的鉴别,首批国家高新技术企业及深圳市软件企业,评价骨盆炎症（PID）治疗时，CRP优于白细胞、血沉和体温。 PID时CRP增高，CRP浓度的变化可靠的反映了病人临床状态。,骨盆炎症及疗效的监测,首批国家高新技术企业及深圳市软件企业,细菌性脑膜炎（BM）或无菌性脑膜炎（AM）的鉴别；有或无并发症细菌性脑膜炎的鉴别。,脑膜炎及其并发症的鉴别、监测和控制,类风湿关节炎活动期的监测和控制,活动期的CRP值一般为30以上；非活动期的CRP值一般为10以下。,颅脑损伤后超敏CRP升高幅度和持续时间是反映颅脑损伤严重程度和观察疗效的理想指标，对判断伤情轻重、预测预后有重要意义。 张吉平等对129例颅脑损伤患者不同时期超敏CRP的变化的研究显示： 颅脑损伤后血清超敏CRP均有不同程度升高，且伤情越重，升高越明显。这说明超敏CRP不仅是一种疾病标记物，同时也参与创伤性疾病的致病过程，且创伤越严重，肝细胞在IL-6等细胞因子诱导下合成超敏CRP的速度越快，并释放入血液中。 伤情越重，超敏CRP的下降速度越慢。这是因为决定循环中超敏CRP浓度的唯一因素是合成速率。当可刺激超敏CRP增加的因素没有得到完全控制，循环中超敏CRP也不会很快消失，会随伤情的好转而逐渐下降。,颅脑损伤程度和疗效监测,广泛烧伤时CRP显著升高，如无感染，三天后即下降且在超过一个月的愈合期内持续下降。如期间有感染发生，CRP又会升高。,广泛烧伤后感染的鉴别、监测和控制,首批国家高新技术企业及深圳市软件企业,手术后CRP快速上升，6-10hr明显改变，24-72 hr到达高峰（102-103倍的变化），之后无并发症时应下降直至正常，术后如出现感染，则CRP长时间不下降。 术前CRP升高者，术后感染发生率远高于术前CRP不高者，前者住院日也显著大于后者。,手术后感染的监测和控制,器官移植后头三天CRP升高，之后开始下降，如不下降可怀疑存在早期排异反应。 推荐移植手术前测每个患者的CRP基础浓度，作为移植术后的参考，这样要比使用一个固定参考值准确得多。,器官移植后早期排异反应的监测和控制,肾脏功能恢复出色和无并发症的患者血清CRP值变化和平均肌酐水平变化,对细菌感染做抗生素治疗时，动态监测CRP是最有效的手段。 CRP升高或下降标志病情的发展或趋于稳定。 出现CRP浓度下降，说明治疗有效。 如CRP降到正常参考范围内，通常即可停药。,细菌感染抗生素疗效的动态评估,首批国家高新技术企业及深圳市软件企业,骨髓炎病人抗生素治疗后30天内CRP、ESR（血沉）变化情况如下：,骨髓炎抗生素疗效的动态评估,首批国家高新技术企业及深圳市软件企业,肺心病急性加重期抗生素疗效的动态评估,首批国家高新技术企业及深圳市软件企业,指导抗生素治疗新生儿细菌感染疗程,甚至被认为是心血管疾病危险评估的“金标准”。 超敏CRP可以作为心血管疾病（例如：心肌梗塞）危险评估的一项独立指标。 美国疾病控制和预防中心（CDC）和美国心脏协会（AHA）建议HS-CRP作为一种独立的危险因素，能更有效地预示心血管疾病发生。 研究表明：慢性炎症在动脉粥样硬化的发生、发展中起重要作用，动脉粥样硬化又是造成心血管疾病重要病因。如果冠状动脉粥样硬化时，若管径狭窄达75以上，则可发生心绞痛、心肌梗塞、心律失常，甚至猝死。,心血管疾病危险评估,LDL是低密度脂蛋白胆固醇，俗称坏胆固醇，它粘度较大，易粘附在血管壁上，致人血管硬化。Cholesterol词典释义n. 生化 胆固醇。,心血管疾病危险评估,心血管疾病危险评估,首批国家高新技术企业及深圳市软件企业,全量程超敏C反应蛋白检测步骤及要点,超敏CRP项目 测前准备 开机10分钟左右，使之处于工作最佳状态。 从冰箱取出抗血清试剂，放置适宜温度（15-35摄氏度，10分钟左右），使之处于备用最佳状态。 取出移液器（0.5-10uL）并将其调至2uL取液容量位置。 取出移液器（20-200uL）并将其调