甲亢性心脏病课件

甲亢性心脏病,生物科学1101 陈琳 程之良 崔文鹏 焦腾龙 麻道亮 王德阳 杨岳 朱瑞焕,定义： 甲亢心脏病一般指由甲亢引起的心脏病，不包括有些甲亢病人同时伴有其他类型的心脏病。其发生率约占甲亢病的10%-22%。甲亢本身可引起 心脏病，但有些甲亢治疗后，心脏病随之自行缓解。,临床表现,(1)心律失常:窦性心动过速及房颤多见,其次为早搏,少数表现为房室传导阻滞。引起房室传导阻滞的原因可能是甲亢引起心肌及传导系统内淋巴细胞浸润,甚至造成灶性坏死或纤维化。 (2)心力衰竭:属高排出量,以右心衰多见,有左心室扩大,右心室扩大,甚至全心扩大,对洋地黄及利尿剂治疗效果较差。 (3)劳力性心绞痛及心肌梗塞:这是由于心肌负担过重,需氧量剧增导致乳酸代谢异常,也可能为甲亢增加了原来已有的冠状动脉粥样硬化的负荷所致。 (4)高代谢症状及体征:典型甲亢患者在高代谢症、甲状腺肿大,内分泌突眼三方面均较明显。儿童甲亢表现生长增快及骨成熟增快,老年病人心血管症状及肌病较为突出,其余症状、体症较轻或无。,发病机制,甲状腺激素过多时,可使心肌内三磷酸腺苷(ATP)和肌酸磷酸含量减少,腺苷酸环化酶活性增强,提高心肌儿茶酚胺作用和敏感性;可抑制心脏单胺氧化酶活性增加心脏细胞钙储存,心肌细胞慢钙通道激活;还可使心肌细胞膜上Na+-K+-ATP酶活性增强,促进Na+外流,K+内流,使心肌细胞动作电位时程缩短,电兴奋性增高,以上共同的结果引起心动过速,心排出量增加,静脉回流量增加,肺动脉及右心室压力显著增加,心肌氧耗量增加,持续超负荷导致心脏扩大,产生心力衰竭或房颤等房性心律失常;同时,甲亢时心肌代谢氧化磷酸化分离,心肌对缺氧敏感性增高,导致冠状动脉痉挛,而引起心肌缺血,造成甲亢心绞痛。,甲状腺功能亢进性心脏病危险因素,Logistic逐步回归分析: 自变量 性别、年龄、病程、毒性弥漫性甲状腺肿、结节性甲状腺肿伴甲亢、桥本氏甲亢、自主高功能甲状腺腺瘤、FT3、FT4、S-TSH共10个变量作为; 应变量 甲心 结果 年龄、病程 和FT4, 这三个因素为促成甲心的独立危险因素。从标准回归系数的大小看, 年龄增加的危险性最高, 依次是FT4的高低和病程的长短。,潘素琼, 广西医科大学学报 2004Aug;21(4):567-8,甲亢性心脏病常见类型： 1心律不齐：常见为早搏和心房颤动，二者都可呈发作性或持续性。文献报导甲亢性心脏病中心房纤颤的发生率为10%-28%，发病以男性多见，45岁以下较少发生。当甲亢症状控制后多可自行恢复，大多在抗甲状腺药物治疗后的4个月以内。,2. 心脏扩大：在病程较长的重症甲亢患者中，由于心脏长时间负荷过重而引起心脏扩大。由于左心室扩大，导致二尖瓣相对关闭不全，检查时见心尖搏动增强，心尖部可闻及II-III级收缩期杂音。收缩压增加，舒张压略有下降，可有二尖瓣脱垂，少数病人有周围血管征。单纯由甲亢引起者，甲亢控制后，心脏多能恢复正常。少数病程长，心脏病变严重者可遗留永久性心脏扩大。,3. 心力衰竭：甲亢单独引起心力衰竭不常见，据报导甲亢者充血性心力衰退竭的发生率约6%；但老年甲亢患者及合并有其它器质性心脏病的甲亢患者，容易发生心力衰竭，有时甚至掩盖了甲亢的表现而造成误诊或延误治疗。,甲心常见类型,本组106例甲心患者: 心律失常62例(58.5%),其中房颤最常见,阵发性房颤28例(26.4%),持续性房颤34例(32%)。 度以上房室传导阻滞9例(8.5%)。 房性期前收缩48例(45.8%),室性期前收缩32例(30.2%)。 心脏扩大29例(27.4%)。 心力衰竭6例(5.7%)。度以上心衰患者全部伴有心律失常和心脏扩大,以右心衰竭为主。,修喜成, 中国地方病防治杂志,2005;20:190-1,甲亢心病理,大量甲状腺激素可引起心肌灶性坏死、水肿、炎性细胞浸润和间质纤维增生.,甲心发生机制: 心律失常,甲亢时静脉血回流增多, 对大静脉入口处心房肌长期过度刺激、形成一个兴奋灶而产生房颤; 甲状腺激素对心房作用较心室作用敏感; 心房肌较心室肌有较高的肾上腺素受体密度; 甲亢时心肌细胞+ + 酶活性增强,促进+外流、+内流而影响心肌细胞电生理;,甲心发生机制: 心脏扩大,3、4所致的高动力循环, 心脏负荷过重以及3直接促进心肌细胞蛋白质合成和心肌细胞生长均可导致心脏扩大。常表现为左室肥大或左右室肥大, 但以左室肥大多见,认为是长期高排出量引起左室流出道扩张致。,甲心发生机制: 心力衰竭,甲状腺激素对心肌的正力性作用及甲亢时循环血量增加, 使心脏负荷过重, 长期下去必然导致心功能失代偿即心衰。对病程长及年老体弱者更易发生。表现为全心衰或右心衰,但以右心衰常见。这是由于右心室在收缩和舒张期均超负荷, 加之右室储备功能较差。,甲心发生机制: 心绞痛,甲亢时甲状腺激素使循环量增加, 心肌肥大、负荷过度, 心肌耗氧量增加, 心肌对氧的供需关系失常以及心肌缺氧时的乳酸异常反应可引起心绞痛。再者, 因甲亢患者心肌代 谢过程的改变、心肌对缺氧的敏感性增高、易发生冠状动脉痉挛, 引起心绞痛。,诊断： 甲亢性心脏病应当符合以下4点： 1. 在甲亢诊断明确以后， 2. 具有下述心脏异常至少一项， （1）心脏增大； （2）心律失常，如阵发性或持续性的心房纤颤、阵发阻滞或频发的室性早搏（除外窦性心动过速）；,（3）充血性心力衰竭； （4）心绞痛或心肌梗死。 3除外同时存在的其它原因而引起的心脏改变。 4甲亢控制后上述心脏改变明显缓解或消失。,治疗: 1. 一般治疗：足够的休息，高热量、高维生素饮食，适量的镇静剂，心衰时低盐饮食； 2. 减少甲状腺素的分泌，包括抗甲状腺药物、甲状腺次全切除术和放射性碘治疗； 3. 防治心功能不全、心律失常、心绞痛； 4. 对症、支治疗。,131I 治疗对甲状腺功能亢进性心脏病的影响： 甲状腺功能亢进性心脏病的治疗主要在于对甲亢本身的控制，心脏病的一般处理对它不能得到满意的效果。碘治疗后，甲状腺功能亢进得到控制或治愈，一般不再发生发作性心房颤动。,永久性心房颤动者其中13 可自动恢复窦性心律，其余的病例部分用奎尼丁或电转复治疗后亦可得恢复。 其他的心律紊乱： 早搏 、心房颤动、阵发性心房心动过速、房室传导阻滞等也可好转。 若合并有心力衰竭 ，应一方面用洋地黄或其他方法治疗心力衰竭，另一方面积极治疗甲状腺功能亢进。一般在心力衰竭得到控制或好转后，再考虑用碘治疗。 此外，随着甲状腺功能亢进得到控制，有心脏增大者也能逐渐恢复到正常大小。,甲亢疗效判断: 参照核医学诊断与治疗规范中甲亢治疗疗效标准。甲亢心疗效判断标准为:痊愈,临床症状、体征得到完全缓解,心电图等恢复正常;缓解,临床症状、体征得到部分缓解,心电图有好转但未恢复正常;无效,临床症状、体征未得到缓解,心电图未改变或反而加重。,治疗结果: 经131治疗的105例甲亢伴甲亢心患者,甲亢心痊愈81例(77.1%), 有效率90.4%。,张 涛,四川医学,2004;25:997-8,倍他乐克治疗甲亢性心脏病并心衰,心衰情况: 心功能分级(按1994年美国纽约心脏病学会分级标准)级8例、级26例、级5例;左心衰5例、右心衰11例、全心衰23例。 心功治疗结果: 加用倍他乐克治疗后, 除1例曾误诊为扩张型心肌病(终未期心脏)患者心功能由级改善为级外,其余38例患者心功能均先后逐渐改善为级, 患者心室率均控制在7090次/分钟,心律失常消失, 但心腔大小改变不明显, 治疗时间为590(平均20.5)天。,治疗方法 39例患者均常规接受足量抗甲状腺素药物 (咪唑类或硫脲类)、强心(西地兰或地高辛)、利尿(噻嗪类或速尿)及扩血管(消心痛或硝酸甘油)治疗35天,心率仍然较快(100次/分钟),心衰症状控制不明显者, 给予倍他乐克治疗。倍他乐克的起始剂量根据患者的心率和心功能状况来定(12.550,), 之后根据患者心率和