急性中毒与血液净化治疗医学

急性中毒与血液净化治疗,急性中毒概念,急性中毒是指人体在短时间内接触毒物或超过中毒量的药物后，机体产生的一系列病理生理变化及其临床表现。急性中毒病情复杂、变化急骤；严重者出现多器官功能的障碍或衰竭甚至危及患者生命。 中毒在我国死因调查中位居第五位，占总病死率的10.7%；农药中毒占急性中毒死亡的40.44%，主要是有机磷农药和百草枯。,急性中毒种类,药物中毒阿片类、巴比妥类、苯二氮卓类、阿托品、瘦肉精 农药中毒有机磷、百草枯、杀鼠剂 有害气体中毒氨、氰化物、CO、H2S 有机溶剂中毒苯、汽油、CS2、甲醇 金属中毒铅、汞、锰、砷、铊 强酸强碱中毒硫酸、硝酸、氢氧化钠、氢氧化钾 酒精中毒 动植物中毒毒蛇、毒虫、河豚、鱼胆、毒蘑菇、乌头碱、亚硝酸盐,急诊中毒诊断,毒物接触史 中毒的临床表现与体征 实验室检查 诊断分类 临床诊断 临床确诊 疑似诊断,急诊中毒诊断,出现以下情况需考虑急性中毒可能 不明原因的恶心、呕吐、头昏，随后出现惊厥、抽搐、呼吸困难、发绀、昏迷、休克甚至呼吸、心搏骤停； 不明原因的多部位出血； 难以解释的精神、意识改变，尤其精神、心理疾病患者突然出现意识障碍； 相同地域内同一时段内突现类似临床表现的多例患者； 不明原因的代谢性酸中毒； 发病突然，出现急性器官功能不全，用常见疾病难以解释； 原因不明的贫血、白细胞减少、血小板减少、周围神经麻痹； 原因不明的皮肤黏膜、呼出气体及其他排泄物出现特殊改变（颜色、气味）。,急性中毒救治原则,6,迅速脱离中毒环境并清除未被吸收的毒物,迅速判断患者的生命体征，及时处理威胁生命的情况,促进吸收入血毒物清除,特异性解毒药物的应用,对症治疗与并发症处理,器官功能支持与重症管理,急性中毒治疗,脱离染毒环境，现场急救 判断生命体征，心搏骤停者心肺复苏 特异性解毒药物应用 超长心肺复苏（半小时以上） 呼吸道梗阻者，清理开放气道，必要时建立人工气道 呼吸道染毒：将患者转移至通风处，吸入新鲜空气或氧气 皮肤染毒：脱去污染衣物，清水清洗，可用中和剂，避免热水 眼睛染毒：温水冲洗15min以上，反复冲洗，眨眼动作,急性中毒治疗,清除未吸收毒物 催吐 洗胃 吸附剂（活性炭、牛奶、鸡蛋清） 导泄（甘露醇、山梨醇、硫酸镁、和爽） 全肠灌洗（和爽） 灌肠,急性中毒治疗,促进已吸收毒物排泄 强化利尿 改变尿液酸碱度 血液净化 氧疗（高压氧） 应用特异性解毒剂 阿托品、长托宁、胆碱酯酶复能剂、纳洛酮、硫代硫酸钠、亚硝酸异戊酯和亚硝酸钠、亚甲蓝、乙酰胺、氟马西尼、乙醇、二巯基丙醇、二巯基丙磺酸钠、依地酸钙钠、奥曲肽、青霉胺、去铁敏、抗蛇毒血清、鱼精蛋白、肉毒抗毒血清、去铁胺、甲吡唑、乙酰半胱氨酸、脂肪乳、维生素B6、胰高血糖素、地高辛抗体、葡萄糖酸钙、碳酸氢钠,急性中毒治疗,2008年卫生部办公厅发布的卫生应急队伍装备参考目录（试行）文件相关解毒药储备指南,急性中毒治疗,对症治疗与并发症处理 中毒性脑病 低血压与休克 吸入性肺炎 中毒性肺损伤 中毒性肝损伤 中毒性肾损伤 中毒性心肌损伤与心律失常 水、电解质与酸碱失衡 弥散性血管内凝血 全身炎症反应综合征与多器官功能障碍综合征,血液净化治疗,定义：把患者血液引出体外并通过血液净化装置，除去其中的致病物质（毒素）和过多体液，达到净化血液治疗疾病的目的。,血液净化方式,血液净化方式 血液透析（hemodialysis，HD） 血液滤过（hemofiltration,HF) 血液透析滤过（HDF） 血液灌流（hemoperfusion,HP） 血浆置换（plasma exchange,PE） CRRT（包括CVVH、SCUF、CVVHD、 CVVHDF、CHFD、CPFA、HVHF、PHVHF）,血液净化治疗,血液净化治疗,血液净化治疗,血液净化标准操作规程（2010年，卫生部与中华医学会肾脏病学分会） ICU中血液净化的应用指南（2011年，中华医学会重症医学分会） 血液净化急诊临床应用专家共识（2017年，血液净化急诊临床应用专家共识组）,血液净化原理,弥散,分子大小 膜的面积 膜孔通透性 膜两侧物质浓度差 用于小分子物质清除,血液净化原理,对流,溶质大小 膜的特点、面积、膜孔通透性（膜筛选系数） 血流量（超滤量） 跨膜压 用于中分子物质清除,血液净化原理,吸附,通过正负电荷或范德华力与半透膜发生吸附 溶质分子与膜的化学亲和力及膜的吸附面积有关 用于中大分子物质清除,可透析物质,可滤过物质,不被透析滤过,可被吸附,游离的小分子，水溶性溶质，分子质量多300,中分子物质,蛋白质结合 化合物,化学修饰的蛋白质, 500,5000,50000,第一空间：弥散,第三空间：吸附,血液净化适用范围,第二空间：对流,血液净化方式,血液透析（HD）,弥 散,溶质从高浓度区弥散，水分子渗透作用 清除小分子、水溶性、蛋白结合率低的物质，分子量小于500D,能同时调节水电解质平衡 用于急慢性肾功能衰竭，水潴留急性肺水肿，甲醇、乙二醇、锂盐中毒，氯酸盐、重铬酸盐引起的急性肾衰竭，尿素氮、肌酐、尿酸、水杨酸、2-4双氯苯氧酸、普鲁卡因酰胺、硼酸和硼酸盐、溴化物等,血液净化方式,血液滤过（HF）,对 流,模仿肾小球滤过和肾小管的重吸收功能，以对流方式滤过血液中水分和溶质 清除分子量小于30KD-50KD的中分子物质 需补充置换液，对血流动力学影响小 多用于常规透析易发生低血压的急慢性肾衰患者、顽固性高血压、严重的继发性甲旁亢、尿毒症神经病变、心血管功能不稳定、多脏器衰竭等病情危重患者,血液净化方式,连续肾脏替代治疗（CRRT）,弥散、对流,连续、缓慢清除水分和中小分子物质 对血流动力学影响小，溶质清除率高，加快肾衰竭恢复，生物相容性好，可清除炎症介质，调节机体免疫，改善组织氧代谢，提供充足营养，保持水电解质平衡 多用于重症AKI、脓毒症、MODS、ARDS、重症胰腺炎、严重创伤、乳酸酸中毒、心肺体外循环手术、严重水电解质代谢紊乱等,血液净化方式,血浆置换（PE）,通过血浆分离器分离血浆和细胞成份，去除致病血浆及血浆中致病因子，将细胞成份、净化后血浆、补充的置换液输回体内 主要清除大分子物质，无论水溶脂溶、蛋白质是否结合 技术复杂，费用昂贵，潜在感染等风险 多用于风湿免疫性疾病、免疫性神经系统疾病、重症肝炎、肝衰竭、血液系统疾病、免疫性肾脏疾病、器官移植排斥等,血液净化方式,血液灌流（HP）,吸 附,通过灌流器中吸附剂吸附清除毒物、药物、机体代谢产物 适用中大分子脂溶性毒物、环状小分子、与血浆蛋白结合率高的物质、疏水亲脂基团，可与多种操作模式联合应用 多用于急性药物或毒物中毒，暴发性肝衰竭导致的肝性脑病、高胆红素血症，银屑病或其它自身免疫性疾病,血液净化方式及原理,弥散（血液透析）：浓度梯度清除小分子物质 对流（血液滤过）：渗透压清除中分子物质 吸附（血液灌流）：膜吸附功能清除大分子物质 置换（血浆置换）：置换清除大中分子物质,血液净化救治中毒机制,清除毒物、炎性介质,维持及替代 重脏器功能,维持内环境平衡,血液净化,血液净化治疗,血液净化适应症 毒（药） 物或其代谢产物能被血液净化排出体外； 中毒剂量大，血药浓度达到超过致死量，毒（药）物毒性强； 摄入未知成分和数量的药物或毒物，病情迅速进展，危及生命； 中毒后合并内环境紊乱、急性肾功能障碍、多个器官功能不全或衰竭，病情进展恶化出现意识障碍、呼吸抑制、低血压、低体温等； 毒物进入体内有延迟效应，较长时间滞留体内引起损伤，毒（药）物血液净化清除率高于其内源性清除,血液净化治疗,以下情况不建议血液净化 作用迅速的气体类毒物 机体自身毒物清除率高于血液净化清除率者 毒物造成的损害已是不可逆者，如百草枯中毒晚期 毒物本身毒性作用不大 血液净化相对禁忌症 严重心功能不全者 严重贫血或出血者，血小板减少（低于3050109/L） 高血压患者收缩压220mmHg 血管活性药难以纠正的严重休克,血液净化治疗,血液净化时机 药物或毒物中毒后4-6hr内行血液净化治疗，12hr后进行疗效较差；毒物剂量大、中毒症状明显者，经洗胃等常规处理后立即行血液净化治疗；百草枯中毒尽可能在2-4hr内开展血液灌流治疗,血液灌流可清除毒物,血液净化治疗,国际中毒血液净化（EXTRIP）工作小组推荐: 锂、铊、水杨酸、丙戊酸、茶碱、二甲双胍、巴比妥类（长效）、甲醇等中毒适合血液净化; 苯妥英、对乙酰氨基酚、卡马西平中毒可尝试用血液净化； 地高辛、三环类抗抑郁药中毒不适合血液净化。,TOXIN GUIDELINES 1. Extracorporeal Treatment in Phenytoin Poisoning: Systematic Review and Recommendations from the EXTRIP Workgroup. (1523-6838). 2. Extracorporeal Treatment for Metformin Poisoning: Systematic Review and Recommendations From the Extracorporeal Treatments in Poisoning Workgroup. (1530-0293). 3. Extracorporeal Treatment for Lithium Poisoning: Systematic Review and Recommendations from the EXTRIP Workgroup. (1555-905X). 4. Extracorporeal treatment for thallium poisoning: recommendations from the EXTRIP Workgroup. (1555-905X). 5. Extracorporeal treatment for theophylline poisoning: systematic review and recommendations from the EXTRIP workgroup. (1556-9519). 6. Extracorporeal treatment for carbamazepine poisoning: systematic review and recommendations from the EXTRIP workgroup. (1556-9519). 7. Extracorporeal treatment for acetaminophen poisoning: recommendations from the EXTRIP workgroup. (1556-9519). 8. Extracorporeal Treatment for Salicylate Poisoning: Systematic Review and Recommendations From the EXTRIP Workgroup. (1097-6760). 9. Extracorporeal treatment for barbiturate poisoning: recommendations from the EXTRIP Workgroup. (1523-6838). 10. Extracorporeal treatment for digoxin poisoning: systematic review and recommendations from the EXTRIP Workgroup. (1556-9519). 11. Recommendations for the role of extracorporeal treatments in the management of acute methanol poisoning: a systematic review and consensus statement. (1530-0293). 12. Extracorporeal treatment for tricyclic antidepressant poisoning: recommendations from the EXTRIP Workgroup. (1525-139X). 13. Extracorporeal treatment for valproic acid poisoning: Systematic review and recommendations from the EXTRIP workgroup. Clinical Toxicology, 2015. 53(5): p. 454-465.,TOXIN GUIDELINES,Recommendations for other poisons,RECOMMENDATION FOR,SUGGESTION FOR,NEUTRAL,SUGGESTION AGAINST,RECOMMENDATION AGAINST,Tricyclics Digoxin,Phenytoin,Acetaminophen Carbamazepine,Lithium Salicylates Valproic Acid Theophylline Metformin Barbiturates (long-acting) Methanol,Uncompleted poisons: Ethylene glycol, Paraquat, Organophosphates, Methotrexate,血液净化治疗,血液净化模式选择,血液净化治疗,血液净化模式选择,影响毒物清除因素,清除率,半衰期,分布容积,蛋白结合率,溶解性,与 血液 净化清 除效果相 关因素分析,分子量,影响毒物清除因素,毒物分子量大小决定能否通过透析器膜、滤过器膜； 中毒合并肝肾功能损害时机体自身清除率下降，需要血液净化清除毒物； 毒物半衰期=0.693分布容积/清除率；,影响毒物清除因素,与组织结合率高的毒物，分布容积（Vd）大，主要分布在血管外，较难清除；与血液中蛋白结合率高的物质，分布容积小，主要分布于血管内；Vd大的毒物很快分布到组织中，故强调早期治疗，血液中毒物被清除，组织中毒物会不断释放转移到血液中，出现毒物血液浓度反跳，即“二次分布”现象； Vd小、蛋白结合率低的毒物选择CVVHD或HDF,蛋白结合率高的毒物，宜采用HP或PE; 脂溶性