糖皮质激素临床用药规范.doc

糖皮质激素临床用药规范-血液系统（一）自身免疫性溶血性贫血。自身免疫性溶血性贫血（AIHA）是机体淋巴细胞功能异常，产生针对自身红细胞的抗体和（或）补体，并结合于红细胞膜上，致红细胞在体内破坏加速而引起的一组溶血性贫血。【治疗原则】1.查找、治疗基础疾病及溶血诱发因素，危重患者可输血。2.糖皮质激素单用或联合其他免疫抑制剂减轻溶血。3.难治性、慢性反复发作或需大剂量糖皮质激素长期维持者亦可选择脾切除或其他二线免疫抑制剂。【糖皮质激素的应用】1.急性溶血发作或伴溶血危象者首选静脉滴注甲泼尼龙或地塞米松，剂量按照泼尼松1 mgkg-1d-1换算，疗程714天。溶血控制或病情稳定后可换用泼尼松晨起顿服。2.慢性起病、病情较轻者首选口服泼尼松，剂量1 mgkg-1d-1，晨起顿服。3.糖皮质激素治疗3周后，多数患者可取得明显疗效（网织红细胞下降，血红蛋白稳定上升，黄疸明显改善）。疗效不佳者仅糖皮质激素长期使用并无益处，应考虑联合二线免疫抑制剂治疗。4.足量糖皮质激素治疗疗程以3个月内为宜。2/3以上患者血红蛋白可稳定于100g/L。其后应逐渐减量：开始每周递减10mg/d（按泼尼松量计算）；减至30mg/d后，每周递减5mg/d；减至15mg/d后，每2周递减2.5mg/d。以最小维持量（可维持血红蛋白90g/L的剂量）维持治疗36个月后可停用。5.最小维持量在20mg/d以上者为糖皮质激素依赖，应考虑联合或换用其他二线免疫抑制剂治疗、脾切除术、CD20单克隆抗体等治疗措施。（二）特发性血小板减少性紫癜。特发性血小板减少性紫癜(ITP)是由于患者体内产生抗血小板自身抗体与血小板抗原结合，导致血小板迅速从循环中清除的一种自身免疫病 。【治疗原则】1.血小板数超过30109/L而无症状者，无需治疗。2.治疗方法包括糖皮质激素、大剂量静脉丙种球蛋白、达那唑或其他免疫抑制剂、脾切除。3.对于严重出血并发症者,应紧急静脉滴注大剂量丙种球蛋白或（和）输注血小板。【糖皮质激素的应用】1.首选醋酸泼尼松（或相当剂量的其他糖皮质激素）,剂量为1 mgkg-1d-1，一般在23周内出血症状改善，血小板计数升高。缓解后，可将泼尼松减量至最小维持量，维持34周后，逐渐减量至停药。若停药后复发，重新使用糖皮质激素治疗仍可有效。泼尼松治疗4周仍无效者也应迅速减量直至停药，维持治疗不宜超过6个月。2.初治成年患者也可选用地塞米松40mg/d，连续4天，若无效可2周后重复，但不能长期使用地塞米松。（三）急性淋巴细胞白血病。急性淋巴细胞白血病（acute lymphoblastic leukemia, ALL）是起源于T或B前体淋巴细胞的造血系统恶性肿瘤。【治疗原则】1.完善的治疗前相关检查，包括血常规、染色体核型、分子遗传学标志、免疫表型。2.ALL的化疗可以分为诱导缓解治疗、巩固强化治疗、维持治疗和庇护所治疗4个阶段。化疗和造血干细胞移植是治疗ALL的主要方法。【糖皮质激素的应用】1.糖皮质激素是治疗ALL的有效药物之一，在治疗的各个阶段都可能会用到，种类主要是泼尼松和地塞米松。2.ALL中应用糖皮质激素的治疗方案可分为长疗程和短疗程。长疗程方案中多用泼尼松，60 mgm-2d-1或1 mgkg-1d-1，连续4周，多口服给药；为减少副作用，也可在第3周或第4周减量，甚至仅用2周或3周，停用时可以在1周左右时间内逐渐减停。短疗程方案为泼尼松4060 mgm-2d-1或1 mgkg-1d-1，连用7天，停用时可以骤停。3.庇护所治疗阶段，糖皮质激素一般是与阿糖胞苷、甲氨蝶呤组成两联或三联方案鞘内注射。用法为每次地塞米松510mg。为防止神经系统副作用，与化疗药物联合鞘内注射的频率即使是在治疗时也不应超过每周23次。4.因ALL患者本身免疫系统破坏，且还同时联合其他化疗药物，故更易出现真菌感染，尤其是肺部曲霉菌感染，临床医生对此应特别注意。（四）淋巴瘤。淋巴瘤是主要承担机体免疫功能的细胞淋巴细胞(主要包括B、T和NK细胞)的恶性肿瘤，分为两大类，即霍奇金淋巴瘤(HL)和非霍奇金淋巴瘤(NHL)。HL包括种病理类型，NHL病理类型则多达40余种。【治疗原则】 1.依据病理类型、临床分期和预后指数等选择适当的联合化疗方案。2.综合运用化疗、放疗、造血干细胞移植和支持治疗等手段，使病情尽可能缓解彻底，延长生存期。【糖皮质激素的应用】 淋巴瘤联合化疗方案有多种，不同方案所用糖皮质激素种类、使用时间、单日(次)剂量及单疗程总剂量均不同。联合化疗方案中糖皮质激素以泼尼松为主，如HL多数方案使用泼尼松，单疗程总剂量为560 mg/m2，均分为14次，每天1次，可连续或隔日口服。NHL常用方案多选择泼尼松，剂量为40100 mgm-2d-1，连续口服5天。少数方案使用地塞米松，如Hyper-CVAD中地塞米松为40 mg/d，于第14和1114天口服或静脉滴注。个别方案(CAPE)中的糖皮质激素为泼尼松龙，剂量50 mgm-2d-1，第25天口服。淋巴瘤联合化疗方案中糖皮质激素使用多不超过周，可按规定时间用完即停，无需逐渐减量至停药。尽管如此，由于淋巴瘤需多个疗程的化疗，仍要注意糖皮质激素长期应用的副作用，如停药后出现的肾上腺皮质功能不全、骨质疏松症或股骨头坏死、免疫功能受抑制(与放、化疗有关，非糖皮质激素反复、大剂量应用单一因素所致)造成的微生物感染等。（五）多发性骨髓瘤。多发性骨髓瘤是一种浆细胞恶性肿瘤。多发性骨髓瘤主要特征包括骨髓浆细胞增多、血和（或）尿中存在单克隆性免疫球蛋白或其成分、终末器官损伤。【治疗原则】1.通过联合化疗、造血干细胞移植和支持治疗，使得病情尽可能缓解彻底，延长患者生存期。糖皮质激素是多发性骨髓瘤的主要治疗药物之一。2.支持治疗主要针对骨病、感染、高黏滞血症和肾功能不全。【糖皮质激素的应用】糖皮质激素可单独用于多发性骨髓瘤的治疗。单用时，选择地塞米松40 mg/，于第14、912和1720天口服或静脉滴注，35天为一个疗程。在多数患者，糖皮质激素宜联合其他化疗药物。年龄偏大、不准备做造血干细胞移植者，泼尼松60 mgm-2d-1，与马法兰合用，连续口服天，是多发性骨髓瘤简便易行的方案。其他联合化疗方案(DT、VAD、DVD和DT-PACE)皆为地塞米松40 mg/d，第14天口服或静脉滴注。年龄偏大或合并感染的患者，适当降低剂量，以降低严重免疫抑制发生的机会。地塞米松单日剂量可减为20mg或30 mg，或减少用药天数以减少疗程总剂量。多发性骨髓瘤治疗所用糖皮质激素量虽然较大，但应用时间均短，不必逐渐减量至停用。因反复化疗，且用长效的地塞米松者居多，仍需注意停药反应、感染、骨质疏松等。多发性骨髓瘤本身即有包括骨质疏松在内的骨质病变，需重视双膦酸盐、维生素D3和钙剂在本病中的规范应用。（六）慢性嗜酸性粒细胞白血病及高嗜酸性粒细胞综合征。慢性嗜酸性粒细胞白血病（CEL）是髓系造血干/祖细胞恶性克隆增殖性疾病，高嗜酸性粒细胞综合征（HES）是一种原因不明、外周血中嗜酸性粒细胞增多、多脏器受累、预后不良的综合征，它们可以统称为CEL/HES。【治疗原则】1.积极查找并治疗基础疾病。2. 血小板衍生生长因子受体（PDGFR）异常的CEL可以考虑更加积极的治疗，首选伊马替尼治疗。3.FIP1LI-PDGFR阴性CEL/HES则首选糖皮质激素治疗，细胞毒药物和干扰素可以作为二线用药。【糖皮质激素的应用】糖皮质激素治疗CEL/HES主要是通过诱导嗜酸性粒细胞凋亡、抑制细胞因子和趋化因子减轻CEL/HES患者器官受累，并不是治愈CEL/HES。1.FIP1LI-PDGFR阴性的CEL/HES：FIP1LI-PDGFR阴性CEL/HES一线首选糖皮质激素治疗。无器官受累证据的CEL/HES可定期随访无需糖皮质激素治疗；有器官受累证据的CEL/HES可考虑首选糖皮质激素治疗。因嗜酸性粒细胞大于（1.52.0）109/L时常常会出现器官受累，因此这时即使没有器官受累证据，也可考虑糖皮质激素治疗。糖皮质激素的起始用量为60mg/d或1 mgkg-1d-1，待嗜酸性粒细胞数量控制后可以逐渐减量，减量的方法目前没有统一的意见。糖皮质激素停用后可能会复发，这时可以重新加用糖皮质激素，为了避免其副作用，也可以换用羟基尿、干扰素等其他药物治疗。2.FIP1LI-PDGFR阳性的CEL：FIP1LI-PDGFR阳性CEL的治疗中不常规使用糖皮质激素；但对于血清肌钙蛋白T（troponin T）水平升高的患者，为防止出现药物引起的急性左心功能不全，可以在开始伊马替尼治疗前的710天加用糖皮质激素，持续使用至肌钙蛋白T恢复正常后停药。对于出现了伊马替尼引起的急性左心功能不全患者，可以使用糖皮质激素治疗。（七）移植物抗宿主病。移植物抗宿主病（graft versus host disease, GVHD）是异基因造血干细胞移植最常见的并发症，由多种免疫细胞和炎症细胞因子参与，分为急性和慢性2种类型。【治疗原则】1.可采用药物性或非药物性策略预防急性GVHD。2.急性GVHD治疗：一线方案为糖皮质激素联合钙调磷酸酶抑制剂。无效患者可用挽救治疗，如抗IL-2R单抗、抗TNF单抗或抗人胸腺细胞球蛋白等。3.慢性GVHD治疗：标准方案是环孢素A联合糖皮质激素。【糖皮质激素的应用】糖皮质激素通过受体介导的淋巴细胞杀伤和炎性细胞因子转录阻遏等机制，能抑制免疫应答，是预防和治疗GVHD的主要免疫抑制剂。临床常用药物是甲泼尼龙和泼尼松。1.急性GVHD一线预防方案中一般不加用糖皮质激素。