胺碘酮在室性心律失常中的应用简版ppt课件

胺碘酮在室性心律失常中的应用,罗 义 广州市第一人民医院心内科,内 容,胺碘酮的特点、地位和应用,、类抗心律失常药物总体评价,IA类AAD荟萃分析,18个临床试验荟萃 6500例MI后室性心律失常（VA） OR 1.19 (0.991.44) , p=0.07 无助于VA的近期和远期治疗,Teokk. Electrophysiology Review 1997:1/2:207-209,IB类AAD：利多卡因作用特点,Na+通道阻滞，频率、电压、APD、细胞外 K+、 PH依赖 缺血性室速敏感，尤其起自浦氏纤维 CCU中广为应用,IB类AAD：利多卡因地位,ACC/AHA/ESC VA/SCD 2006指南：AMI并发的稳定单形性室速也可选用利多卡因，对AMI引起的多形性室速也能静注利多卡因(b、C) ACC/AHA/ESC CHF 2005指南：HF合并VA ，除胺碘酮外，不主张应用I 类或其他AAD (III、B推荐) ACLS 2005指南：中止稳定型室速，利多卡因疗效不及胺碘酮、普酰胺 ACC/AHA/ESC VA/SCD 2006指南：预防性应用利多卡因降低了室颤的发生率，但增加了死亡率，故已放弃预防性应用,CAST(Cardiac Arrhythmia Suppression Trial),1987年6月开始，美国、加拿大、瑞典三国，27个中心。计划1994年结束。英卡胺、氟卡胺、乙吗噻嗪三药，预测试验。10个月后，英、氟组死亡56/730 （7.7%），安慰剂组22/725（3%），停此两药。1991年8月乙吗噻嗪也得相似结果，停止试验。 目的：观察抗心律失常药物对心梗后猝死的预防作用 对象：AMI后6天-2年内伴室性心律失常者 结果：英卡胺、氟卡胺、莫雷西嗪死亡率 原因：药物的致心律失常作用 机制：心肌缺血加重、交感张力、左室功能、传导减慢 结论：c类抗心律失常药能有效减少心梗后室性早博，但增加患者 心律失常相关的死亡率及总死亡率。,AMI后立即应用BBs的价值 荟萃29个试验，29000例，AMI后立即应用BBs OR 0.87，95 CI 0.770.98 p0.02 提示AMI后立即应用BBs可降低死亡风险13,II类AAD：阻滞剂的应用,Teo kk et al: JAMA 1993: 270: 158995,所有AAD中只有阻滞剂和胺碘酮降低AMI的死亡率,MI后长期应用BBs的价值 荟萃26个长期试验，24000例 OR 0.77，95 0.700.84 p0.001 提示MI后长期应用BBs，可降低死亡风险23,II类AAD：阻滞剂的应用,Boissel JP et al: Am. J. Cardiol 1990:66:251260,阻滞剂降低心梗患者急性期和长期死亡率,哥德堡美托洛尔研究：倍他乐克显著降低心梗患者的死亡率，获益贯穿始终,Herlitz J, et al. Am J Cardiol 1984;53:9D-14D.s,相对 危险性 降低 36%,相对 危险性 降低 31%,相对 危险性 降低 23%,预防猝死 BBs是唯一被一致证明能够降低猝死的AAD BBs是平息“电风暴”的最佳角色,II类AAD：阻滞剂的应用,RRR 30,RRR 42,Olsson G et al. Am J Hypertens 1991;4(2 Pt 1):151-158. Olsson G et al.Eur Heart J 1992;13:28-32. The MERIT-HF Study Group. Lancet 1999;353:2001-2007.,多项大型研究证实： 美托洛尔有效降低心脏性猝死危险,RRR 41,BBs用于多种疾病猝死的一级和二级预防,阻滞剂抗VA专家共识, 控制高交感激活的VA，如AMI、围手术期、HF等 多种阻滞剂证明，减少室早、抑制VT有效 AMI早期，静注倍他乐克，控制VA I、 A AMI后期，口服BBs，控制VA I、 A MI、HF预防SCD I、 A AMI应用BBs指征 血压90mmHg 前壁MI、窦性心动过速 无泵衰竭征象,II类AAD：阻滞剂的应用,BBs能有效抑制室早和室律失常，降低各种心脏病伴或不伴心衰者的SCD，是一安全有效的 AAD，是AAD治疗中的一线用药,类AAD对MI心律失常和SCD的一级预防作用,荟萃27个CCB临床试验，21000例 治疗组10797例，死亡1013例 对照组 10847例，死亡990例 OR 1.03 95CI 0.93-1.13，p=NS 具体的药物 Verapamil OR 0.93(0.781.10，p=NS) Diltiazem OR 0.99(0.801.24，p=NS) Dihydropyridines OR 1.16(0.991.35，p=NS) 可见在AMI后猝死一级预防中无证据应用CCBs,N. Engl. J.Med. 1998: 319: 385392,内 容,胺碘酮的特点、地位和应用,、抗心律失常药物总体评价,III类AAD：胺碘酮的药动学,口服吸收不完全，生物利用度低（22-65%），部分与工艺有关 吸收经肝代谢，由胆汁排出，肾功能不影响药动学 代谢产物为去乙基胺碘酮(DEA)，具抗心律失常活性，DEA对快通道组织作用强于慢通道组织 胺碘酮和DEA高脂溶性，分布容积大（60升/kg），必需给负荷量才能起效，负荷量越大，起效越快 胺碘酮、DEA广泛分布于脂肪、肌肉、皮肤、内脏等，心脏浓度为血浓度的10-50倍 消除半衰期长，血浓度为2.5-10天，组织为26-107天(平均53天)，DEA半衰期平均61天,胺碘酮的急性电生理效应,阻滞INa、ICa-L 频率、电压依赖 阻滞多种钾流，Ik1、Ikr、Iks、Ito、Ik.Na 、Ik.Ach 阻滞IkrIks 减慢AVN传导 轻度延长QT间期，抑制EAD、DAD，不诱发TdP 基本无负性肌力作用,阻滞外向钾流为主 阻滞IksIkr 阻滞INa、ICa-L作用小 延长QT间期明显 不发生TdP的可能原因 减少跨壁离散，不发生折返 抑制EAD、DAD，不发生触发 基本不显负性肌力,胺碘酮的慢性电生理效应,远期效应即刻效应 防治复发意义中止心速意义 中止心速，可与电复律配合应用 弥补胺碘酮复律疗效的不足 减少电复律后高复发率 近期不能中止心速，并不预示远期不能减少复发,胺碘酮抗心律失常效应的特点,胺碘酮的优点,抗颤，防治房颤、室颤 不影响心室内传导 不带负性肌力作用 提高致颤阈值 不影响除颤阈值和起搏阈值,胺碘酮在VA的应用 猝死一级预防的临床试验,HR 97.5% CI P-Value Amiodarone vs. Placebo 1.06 0.86, 1.30 0.529 ICD Therapy vs. Placebo 0.77 0.62, 0.96 0.007,SCD-HeFT：意向治疗患者的死亡率,ATMA(胺碘酮在室性心律失常中的作用荟萃分析）,总死亡率,研究(索引) EMIAT(8) CAMIAT(7) GEMICA(9) PAT(10) SSSD(11) BASIS(12) HOCKINGS(13) CAMIAT-P(14) CHFSTAT(15) GESICA(16) EPAMSA(17) NICKLAS(18) HAMER(19) 总括,相关性检验P=0.030 异源性检验P=0.058,比数比,1/8 1/4 1/2 1 2 4 8,0.87(95% Cl 0.780.99),心律失常/猝死,研究(索引) EMIAT(8) CAMIAT(7) GEMICA(9) PAT(10) SSSD(11) BASIS(12) HOCKINGS(13) CAMIAT-P(14) CHFSTAT(15) GESICA(16) EPAMSA(17) NICKLAS(18) HAMER(19) 总括,相关性检验P=0.00026 异源性检验P=0.24,比数比,1/8 1/4 1/2 1 2 4 8,0.71(95% Cl 0.590.85),ATMA,胺碘酮在VA的应用 猝死一级预防（更改）,多数单个临床试验显示胺碘酮不减少总死亡率，但可明显减少心律失常死亡 少数研究和大型荟萃分析显示胺碘酮对心肌梗死左室功能不全和扩张型心肌病患者能减低猝死率，荟萃分析显示胺碘酮明显降低总死亡率 SCD-HeFT 证实胺碘酮对轻、中度心衰患者不能提高生存率，不能预防CHF心源性猝死的发生 从整体远期生存优势来看，多数研究表明胺碘酮并不优于安慰剂 在降低总死亡率方面ICD明确优于AAD,胺碘酮在VA的应用 猝死一级预防（更改）,器质性心脏病患者如果有明显左心功能不全且电生理检查诱发出持续性室速或室颤，应该首选ICD 无条件置入ICD者，首选胺碘酮 如果电生理检查不能诱发持续性室速，治疗主要针对病因和诱因，应用阻滞剂 对于效果不佳且非持续室速发作频繁、症状明显者可以用胺碘酮 引用了一级预防的文献，并结合我国情况提出建议,Trials Therapy Study Size All-cause mortality Population (F-U duration),CASCADE Wever et al AVID CASH CIDS,Empirical amiodarone vs guided conventional AAD Implantable defibrillator as first choice Implantable defibrillator vs class III(mainly amiodarone) Groups:implantable defibrillator, amiodarone, metoprolol,Propafenone Implantable defibrillator vs amiodarone,n=202 (6 years) n=60 (24 months) n=1016 (18.2 months) n=346 (2 years) n=659 (3 years),Including resuscitated VF and syncopal defibrillator shocks 47% vs 60% P=0.007 Including sudden circulatory arrest and terminal pump failure 14% vs 35% p=0.02 15.8% vs 24.0% (drugs) P0.02 Propafenone limb interrupted due to excess mortality 12.1% vs 19.6% (drug limb) p=0.047 25% vs 30% (amiodarone)p=0.072,Cardiac arrest survivors Cardiac arrest survivors Pts resuscitated from cardiac arrest or poorly tolerated VT Cardiac arrest survivors Cardiac arrest survivors and patients with poorly tolerated VT,抗心律失常治疗对猝死二级预防的研究汇总,结 论: 支持用ICDs进行二级预防，ICDs已成为心脏猝死病人复苏后首选的预防 措施,胺碘酮在VA的应用 猝死二级预防（更改）,早期临床试验中，胺碘酮较其它传统AAD减少心脏骤停患者VA的复发，改善长期生存 AVID研究显示ICD较AAD显著降低总死亡率 对于已经有恶性VA病史的患者，目前已明确二级预防应该首选ICD 在无条件或无法置入ICD的患者应该使用胺碘酮。单用胺碘酮无效或疗效不满意者可以合用阻滞剂 即使不能完全控制VA的发作，但胺碘酮可使室速的频率明显减慢，血流动力学可以耐受 引用了二级预防的文献，并结合我国情况提出建议,胺碘酮在VA的应用 作为ICD的辅助治疗,Connolly SJ, Optimal Pharmacological Therapy in Cardioverter Defibrillator Patients (OPTIC) Investigators. Comparison of betablockers，amiodarone plus beta-blockers, or sotalol for prevention of shocks from implantable cardioverter defibrillators: JAMA.2006;295(2):165-171.,胺碘酮在VA的应用 作为ICD的辅助治疗,胺碘酮在VA的应用 ICD的年代，胺碘酮应用价值,无论在猝死的一级预防(SCD-HeFT)和二级预防 (AVID、CIDS)中ICD的存活率都高于胺碘酮 扩张性心肌病和无症状非持续性室速应用ICD在死亡率和生活质量上与胺碘酮比无差别(AMIOVIRT) 猝死防治中首选ICD，不能植入者应用胺碘酮，或ICD植入后持续性室速仍频发者，应用胺碘酮减少放电次数 心功能差者，ICD植入得益大 ICD应用不普及，猝死防治上还不能没有胺碘酮,Heart Rhythm 2006; 3:484-487,胺碘酮在VA的应用 作为ICD的辅助治疗 （新）,植入ICD的患者通常伴有器质性心脏病，频繁的心律失常发作会导致ICD放电，需要应用药物控制，也可考虑射频消融 类AAD相对禁忌，胺碘酮和索他洛尔较常用 胺碘酮加阻滞剂较索他洛尔或阻滞剂单独应用减少ICD放电更有效,胺碘酮在VA的应用 ACS和心力衰竭患者,把原指南中“胺碘酮在心肌梗死中的应用”和“胺碘酮在心衰合并心律失常时的应用”合并，并大幅度简化 将心肌梗死改为“急性冠状动脉综合征”，胺碘酮是基本选择 心衰时如有心律失常发作，胺碘酮是首选药物 强调加强观察，避免副作用 心衰时与利尿剂联合注意促心律失常作用和扭转性室速的发生,ACC/AHA 推荐用于AMI无脉性VT/VF 300mg静注配合电击 IIa、 B ACC/AHA推荐用于AMI稳定持续性VT 150mg/10min1mg/min 6hr 0.5mg/min 18hr (24hr2.2克) I、 B,胺碘酮抗VA指南推荐,ESC，AHF2005指南 AHF合并VT/VF，电击配合 胺碘酮150300mg iv I、A ACC/AHA 2005 CHF治疗指南 HF合并VA推荐应用胺碘酮 ESC、CHF2005指南，SVT、NSVT应用胺碘酮 I、A ACLS 2005指南，中止稳定性VT，首选胺碘酮,胺碘酮抗VA指南推荐,胺碘酮在VA的应用：急性治疗,胺碘酮在血流动力学稳定的单形性室速、不伴QT间期延长的多形性室速和未能明确诊断的宽QRS心动过速中应作为首选 在合并严重心功能受损或缺血的患者，胺碘酮优于其他抗心律失常药，疗效较好，促心律失常作用低 虽有报道胺碘酮可使持续性室速终止，但室速持续时间过长或血流动力学不可耐受时，应进行电复律,本药的主要功效是预防复发，这种作用可能需要数小时甚至数日才能达到 杨艳敏，朱俊， 宋有城等 静脉胺碘酮在危及生命的室性心律失常中的应用 中国心脏起搏与心电生理杂志 2001.10.25; 15(5): 298-300 当口服胺碘酮剂量过低而导致VA复发时，若病情紧急，可以进行静脉再负荷 再负荷后的静脉维持用法与初始用法基本相同。可以一直用到心律失常控制并开始新的口服维持量 引用我国学者的文献,胺碘酮在VA的应用：急性治疗,2001年杨艳敏等 合并器质性心脏病的反复发作VT和/或VF患者56例， 冠心病、陈旧心肌梗死42例、心肌病13例、先心病1例。 左室射血分数38.08.7%（2348%） 用药方法与以前报道一致,胺碘酮在VA的应用：急性治疗,胺碘酮在VA的应用：急性治疗,第一个24小时用药剂量（mg）,胺碘酮在VA的应用：急性治疗,疗效：,胺碘酮在VA的应用：心脏骤停,在电复律及注射肾上腺素无效的院外心脏骤停患者中，胺碘酮可以改善电除颤效果，改善入院存活率 胺碘酮的此种作用好于利多卡因 但现在还没有改善出院存活率的证据 在无脉搏室速或室颤造成心脏骤停时，经常规心肺复苏、肾上腺素和电复律无效的患者，在持续进行心肺复苏的情况下应首选静脉胺碘酮，然后再次电复律,ARREST试验：胺碘酮或安慰剂治疗在院外除颤无效患者对入院存活率的疗效,所有患者,室颤 心脏停搏或 PEA转成室颤,ROSC,无ROSC,胺碘酮,安慰剂,PEA=Pulseless electrical activity无脉性电活动; ROSC=restoration of spontaneous circulation自主循环恢复,入院存活率%,ALIVE试验：胺碘酮或利多卡因治疗在院外除颤无效患者对入院存活率的比较,入院存活率,P=0.009,P=0.04,P=0.04,P=0.03,P=0.08,胺碘酮在VA的应用：“电风暴”（新）,小规模非随机研究证实胺碘酮对于其它药物治疗无效的反复发作的持续性VA有效 心肌梗死后患者的电风暴，应用交感神经阻滞剂继之使用胺碘酮与其它AAD比较明显降低短期死亡率 胺碘酮合用受体阻滞剂是治疗电风暴最有效的方法 根据2006年室性心律失常和猝死指南更新,胺碘酮与阻滞剂联合在电风暴中的应用,Koonlawee Nademanee, Treating Electrical Storm Sympathetic Blockade Versus Advanced Cardiac Life SupportGuided Therapy Circulation. 2000;102:742-747,胺碘酮与阻滞剂联合在电风暴中的应用,Koonlawee Nademanee, Treating Electrical Storm Sympathetic Blockade Versus Advanced Cardiac Life SupportGuided Therapy Circulation. 2000;102:742-747,78%,18%,67%,5%,胺碘酮与阻滞剂联合在电风暴中的应用,Koonlawee Nademanee, Treating Electrical Storm Sympathetic Blockade Versus Advanced Cardiac Life SupportGuid