高通量血液透析2012418课件

高通量血液透析,维持性血液透析(CHD)疗法是治疗尿毒症患者的终身替代疗法之一。 随着血液透析技术的发展，治疗尿毒症的水平得以提高,患者存活的周期延长。 发现CHD 存在着诸多不足,已不能满足临床需要。 原因可能是CHD 使用的是低通量、膜孔径小的透析器, 对于中、大分子物质的清除作用较差，不能有效地清除尿毒症患者血清中一些代谢相关的毒性物质。,高通量血液透析,（high flow dialysis ，HFD) （high permeable dialysis, HPD）,高通量血液透析（HPD）用高通量血液滤过器在容量控制的血液透析机上进行常规血液透析的一种技术。 特征：1、属于高效血液净化方法 2、弥散、对流、吸附 3、透析器膜具有疏水性、尿素的运转系数与透析器面积乘积（KoA）高，超滤系数14ml/(hmmHg) 王质刚血液净化学第二版,一、定义,1 弥散与膜的厚度、孔径、膜两侧溶质梯度差、溶质分子量等有关。 2 对流高通量透析的优势，与膜的孔径、溶质的分子量、血流量、透析流量有关。 3 吸附清除中、大分子溶质，与吸附蛋白的种类、膜的材料结构和疏水性有关。,二、溶质清除原理,1 弥散,经由半透膜两侧的血液及透析液中的分子，在限定的空间内自由扩散，以达到相同的浓度，最终，分子由高浓度一侧转运至低浓度一侧。,弥散模式图,2 对流,在跨膜压（TMP）的作用下，液体从压力高的一侧通过半透膜向压力低的一侧移动，液体中的溶质也随之通过半透膜，这种方法即为对流,对流模式图,3 吸附,膜对内毒素和炎症介质的吸附作用,（一）透析相关性淀粉样病变 1、与2-MG在患者体内的聚集有关 2、AGEs修饰的2-MG沉积在骨、关节处是主要病因 3、透析患者体内2-MG浓度较正常人高50倍 中华肾脏病杂志，2011,17（1）,三、优点及临床应用,（一）透析相关性淀粉样病变 1 低通量透析器对2-MG，的清除几乎为零， HPD能明显清除 2-MG。透析后血清2-MG浓度 下降56.47.7%。 2 HPD延迟透析相关性淀粉样病变的发生， 使淀粉样病变、囊性骨病、腕管综合征、关节病 变显著降低。 3 Lefo等发现高通量透析器，醋酸纤维素膜透 析器对2-MG，清除率为238.9ml/min，透析后 下降为27%，聚砜膜透析器清除率为31.94.6ml/min 透析后下降率为49%。,(二)继发性甲状旁腺功能亢进和肾性骨病 1、产生机理,CKD患者,血磷潴留、血钙降低,PTH增多,高转化型骨病,(二)继发性甲状旁腺功能亢进和肾性骨病 2、HPD能有效降低血磷水平和血的PTH 3、HPD对血磷控制有效，但不能完全控制，需要综合治疗 4、研究表明HPD对高转运性的骨病是有效的，临床广泛采用可降低其发生率,（三）HPD对血脂代谢的影响 1、肾衰竭患者主要表现为TG增高，HDL降低，而CHOL相对正常。 2、HPD可以清除脂蛋白脂酶抑制物及载脂蛋白C使载脂蛋白C /载脂蛋白C比值增加，脂蛋白脂酶活性升高。 3、TG水平降低，改善脂质代谢紊乱，减少心血管并发症。,（四）HPD对中分子物质的影响 1、尿毒症的并发症，目前认为与血磷、血脂、iPTH、 2-MG等在机体堆积沉着有关。 2、HPD能够清除上述物质，从而明显减少血膜反应、氧化应激和炎症应激。 中国血液净化，2007,5（6）,（五）HPD对人血白蛋白的影响 1、透析患者蛋白分解代谢与中性粒细胞活化释放的TNF-和IL-6等细胞因子有关。 Kidney Int ,1990,38:487-495. 2、HPD改善蛋白分解代谢，使血浆白蛋白无明显影响。 3、HPD是否因为丢失增多而被HFD弥补，还是没有丢失而HPD对蛋白质代谢没有影响，尚需进一步研究。 肾脏病与透析肾移植杂志，1998,7（2）,（六）HPD对残余肾功能的影响 1、研究表明HPD者Scr下降显著低于LFD者。 Am J Kidney Dis,1997,30:366-373. 2、高通量生物透析膜有助于保护患者残余肾功能。 Am J Kidney Dis,1997,29(4):576-582.,（七）HPD减轻炎症反应：氧化应激及对血管内皮的影响 1、氧化应激和血管内皮改变透析中不可预见的事件。 2、研究表明LFD的透析膜使中性粒细胞活化导致氧自由基释放，同时释放大量炎症介质。动脉粥样硬化的形成、炎症反应、血管损伤。 3、HPD可以明显弱化上述事件发生，减少CVD并发症。,Kidney Int ,1999,55(2):648-654.,（八）HPD对死亡率的影响 HPD可降低透析患者的死亡率（n=715，透析5年）,Nephrol Dial Transplant ,2002,17(Suppl 7):16-22,（八）HPD对死亡率的影响 HPD可降低透析患者的死亡率（n=715，透析5年）,Nephrol Dial Transplant ,2002,17(Suppl 7):16-22,（一）发超滤和致热反应 1、HPD可能引起透析液中内毒素进入血液，引起致热反应。 2、静水压梯度超过血液胶体渗透压（2030mmHg）时出现反超滤。,四、主要存在问题,（一）反超滤和致热反应 预防措施： （1）提高TMP（跨膜压）； （2）使用超滤性能较好的高通量透析器；（3）使用超纯正的透析液或加用去内毒素的滤过器，减少热原反应；,（二）对药物浓度的影响 HPD对药物的清除率与药物的理化特性、膜的通透性有关，透析后应调整或补充清除的药