20131218张乐-急性缺血性脑卒中的规范化诊疗课件

,急性缺血性脑卒中的规范化诊疗,中南大学湘雅医院神经内科 张乐,我国是全球卒中的第一大国,Stroke. 2006;37:63-68,我国每年新发脑卒中200万人 ，卒中死亡人数165万人,每年因卒中死亡的人数（万）,World Health Organization. Atlas of Heart Disease and Stroke. /cardiovascular_diseases/resources/atlas/en/,3个国家每年卒中死亡人数,存活的患者中80%遗留有各种程度的残疾,高发生率、高死亡率、高致残率，急诊处理十分关键,脑梗死概念及基本解剖分布,脑梗死的诊断,脑梗死的治疗,参考资料 2013 AHA/ASA 急性缺血性脑卒中早期处理指南 2010 中国缺血性脑卒中诊治指南 2011 中国缺血性脑卒中和TIA二级预防指南,脑卒中,出血性,缺血性,脑梗死,脑出血,蛛网膜下腔出血,动脉粥样硬化性脑梗死,脑栓塞,腔隙性脑梗死,出血性脑梗死,无症状性脑梗死,脑血管解剖,高血压 血脂异常 糖尿病 吸烟 酗酒 冠心病 卒中家族史 肥胖 房颤 心衰 心肌梗塞史 周围动脉疾病 TIA史,脑血管病危险因素,激素替代治疗 偏头痛史 口服避孕药 妊娠 产后 激素替代治疗 睡眠呼吸暂停综合征 恶性肿瘤 肾功能不全 药物滥用 遗传性易栓症 抗磷脂抗体综合征,TOAST病因分型,症状突然发生； 一侧肢体（伴或不伴面部）无力或麻木； 一侧面部麻木或口角歪斜； 说话不清或理解语言困难； 双眼向一侧凝视； 一侧或双眼视力丧失或模糊； 视物旋转或平衡障碍； 突发意识障碍；,卒中的识别,1、是否为脑卒中？,2、是否为缺血性脑卒中？,3、脑卒中的严重程度?,4、能否进行溶栓治疗？,确定发病时间，核对适应症和禁忌症,5、可能的病因？,结合病史、实验室、脑病变、血管病变等检查资料确定病因,急性缺血性脑卒中的诊断流程,诊断依据,1.突然起病,2.伴有局灶性（少数为全面性）神经功能缺损症状,3.症状和体征持续1小时以上,4.脑 CT 或 MRI 排除脑出血和其他病变,5.脑 CT或 MRI 有责任梗死病灶,缺血性脑卒中的鉴别诊断,关键：缩短到院时间 一般处理：处理呼吸循环问题、建立静脉通道、心脏观察、吸氧、测快速血糖,院前处理,应询问 症状开始时间 既往史 近期患病史 近期用药史,Time is brain！,应避免： 给非低血糖患者输注含糖溶液 过度降低血压,中国缺血性脑卒中诊治指南 2010,急诊室处理,黄金一小时！,所有患者应完成以下检查 平扫脑CT（24-48h内可能为阴性）或脑MRI 血糖 、血脂 氧饱和度 肝肾功能、血清电解质 全血计数，包括血小板计数 心肌缺血标志物 凝血功能 心电图 胸部X线,急诊室处理,中国缺血性脑卒中诊治指南 2010,急诊处理,James P, Ellis CJ, Whitlock RM, McNeil AR, Henley J, Anderson NE. Relation between troponin Tconcentration and mortality in patients presenting with an acute stroke: observational study. BMJ . 2000;320:15021504.,心肌缺血标记物与患者预后显著相关，建 议给所有急性缺血性脑卒中患者做肌钙蛋 白检测,脑梗死的治疗,一般处理,吸氧与呼吸支持 SPO2 92%或血气分析提示缺氧时，应给与吸氧 心脏监测与心脏病变处理 24h需完成心电图及心肌缺血标志物检查，必要时心电监护 体温控制 体温大于38应给予退热处理 血压控制 血糖控制 营养支持,血压处理 准备溶栓者：SBP180mmHg；DBP 100mmHg 24h内的血压升高，谨慎处理，应首先处理紧张、疼痛、恶心、呕吐、颅高压等情况 持续升高，SBP 200mmHg或DBP 110mmHg，最初24h，降低15% 既往高血压病史，且规律服药者，卒中24h后可恢复用药,急诊室处理,血糖处理 高血糖： 卒中最初24小时持续高血糖提示预后不良 建议维持血糖在7.8-10.3mmol/L BS11.1mmol/L可予胰岛素治疗 低血糖： BS3.3mmol/L,应予治疗，以达到正常血糖为目标,溶栓治疗 最重要的恢复血流措施,神经保护剂治疗,抗血小板聚集治疗,特异性治疗,抗凝治疗,降纤治疗,扩容治疗,静脉溶栓治疗,中国缺血性脑卒中诊治指南2010,在CT上有早期缺血性改变时（直接低密度影除外），无论其程度如何，仍建议静脉纤溶酶治疗（I /A）,静脉溶栓的监护,静脉溶栓,动脉溶栓,发病 6 h 内由大脑中动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓,发病24 h 内由后循环动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓,抗血小板聚集治疗,不符合溶栓适应证且无禁忌证的患者尽早给予口服阿司匹林 150 300mg /d；急性期后可改为预防剂量 ( 50 150 mg / d) 对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗,中国缺血性脑卒中诊治指南2010,卒中危险分层指导抗血小板药物使用 Essen评分,1. CAPRIE Steering Committee. A randomised, blinded, trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events Lancet 1996;348:1329-1339,基于CAPRIE卒中亚组开发的卒中预测模型,ESSEN评分的应用,极高危,高危，卒中风险4,中危，卒中风险4,氯吡 格雷75mg/d,阿司匹林 50-150 mg/d,中国缺血性脑卒中和TIA二级预防指南： 1.氯吡格雷在预防脑血管事件发生方面优于阿司匹林，对于高危患者（曾发生过脑卒中、外周动脉疾病、症状性冠状动脉疾病、糖尿病），其作用更加明显 2.对于有急性冠脉综合征和近期有支架成形术的患者，推荐联合应用氯吡格雷和阿司匹林,神经保护治疗,除了降低LDL-C的作用外，还可以起到神经保护作用，包括改善内皮细胞功能、增加脑血流量、减轻炎症反应,缺血性卒中发生时已经在使用他汀类药物的患者，在急性期继续使用是合理的，不推荐除他汀类以外的神经保护剂,AHA/ASA急性缺血性卒中早期处理指南 2013,他汀类药物的神经保护作用,他汀防治卒中/TIA中国专家共识,他汀类药物防治缺血性卒中/短暂性脑缺血发作专家共识组.中华内科杂志;,40%,极 高 危 (I),极 高 危 (II),高危,2.6mmol/L 或 降低幅度 30-40%,强化,抗凝治疗 对大多数患者，不推荐抗凝； 中国缺血性卒中和TIA二级预防指南对抗凝治疗在心源性和少数非心源性卒中患者中应用的推荐：主动脉弓粥样硬化斑块、基底动脉梭形动脉瘤、颈动脉夹层、卵圆孔未闭伴深静脉血栓形成、房间隔瘤患者可考虑抗凝治疗 扩容治疗 对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩容 对于低灌注所致的分水岭梗死可考虑扩容,其他治疗,中国缺血性脑卒中诊治指南2010,分水岭脑梗死（cerebral watershed infarction）是指在相邻动脉供血区之间的边缘带发生的脑梗死，是在动脉狭窄的基础上，发生血液动力学异常，导致有效血容量减少或循环低血压所致,梗死位于分水岭区域，呈楔形或条索状、串珠样改变,分水岭脑梗死患者可以考虑扩容治疗，但应注意脑水肿、心功能衰竭等并发症 此类患者不推荐扩血管治疗,降纤治疗 对不适合溶栓并经过严格筛选的脑梗死患者，特别是高纤维蛋白血症者可选用降纤治疗 巴曲酶、蚓激酶、降纤酶 扩张血管治疗 对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩血管治疗,一般处理、内科治疗、外科治疗,急性并发症,脑水肿,吞咽困难,肺炎,癫痫,深静脉血栓形成,出血转化,急性并发症的处理,01,03,02,一般处理 卧床，避免和头颈部过度扭曲、激动、用力、发热、癫痫、呼吸道不通畅、咳嗽、便秘等,内科治疗 可静脉使用甘露醇，必要时联用甘油果糖、速尿 甘露醇应用不当可导致水肿加重颅压反跳性增高，宜短期应用 与甘油果糖、速尿、白蛋白交替使用有助于减少并发症； 注意监测肾功能及电解质,外科治疗 发病 48 h 内，60 岁严重颅内压增高的脑梗死、内科治疗不满意，可考虑是否行减压术 对压迫脑干的大面积小脑梗死患者可请脑外