脑血管病规范与治疗课件

脑血管病规范与治疗,中国医学科学院北京天坛医院神经内科 北京市脑血管病抢救治疗中心 中国卒中培训中心 王春雪,概念与概况 脑血管病症状 脑血管病治疗 常规治疗 新理念：卒中单元 脑血管危险因素与预防 生活方式改变 新理念：分层与达标策略,内 容,脑血管病：全球第二位死因（1990）,1990年世界卫生组织报告,概念与概况 脑血管病症状 脑血管病治疗 常规治疗 新理念：卒中单元 脑血管危险因素与预防 生活方式改变 新理念：分层与达标策略,内 容,脑血管病典型症状,一侧肢体或面部麻木无力 意识障碍，言语理解或表达异常 行走困难，头晕或平衡协调困难 单双眼黑朦或视力障碍 不明原因的头痛 突然发生的意识障碍,概念与概况 脑血管病症状 脑血管病基础知识 脑血管病治疗 常规治疗 新理念：卒中单元 脑血管危险因素与预防 生活方式改变 新理念：分层与达标策略,内 容,脑血管病分类,缺血性脑血管病 75%-80%(88%US) TIA 脑血栓形成 脑栓塞,出血性脑血管病 25%-20%(12%US) 脑出血 SAH,脑血管病分类,缺血性脑血管病的病因,血管壁病变:动脉硬化,血管炎,外伤,先天异常 血管压迫:骨质增生肿瘤 心脏疾病:房颤,瓣膜病 血流动力学改变:高血压,低血压 血液成分改变:粘稠度高,凝血功能异常,栓子,脑出血常见病因,高血压动脉硬化 动脉瘤 先天异常:AVM 血液病 结缔组织病 脑动脉炎 脑肿瘤 抗凝或溶栓后（沙龙）,时间就是大脑,“急性卒中如若未得到及时救治，患者将以每分钟一百九十万个神经元的速度丧失脑神经功能 ”,Saver, Stroke 2006,概念与概况 脑血管病症状 脑血管病基础知识 脑血管病治疗 新理念：卒中单元 常规治疗 脑血管危险因素与预防 新理念：分层与达标策略 生活方式改变,内 容,什么是卒中单元?,它是指改善住院卒中病人医疗管理模式、提高疗效的系统，为卒中病人提供药物治疗、肢体康复、语言训练、心理康复和健康教育。,SU in China,2001中国SU 2000年extended SU 1990年SU系统综述 1985年MSU 1976年ASU(美国) 1962年报第一个RCT 1950年北爱尔兰,卒中单元的特点,卒中单元不是一种疗法，而是一种病房管理系统，在这个系统中并不包含新的治疗方法。 针对住院的卒中病人，只是病人住院期间的管理。 在这个新的病房管理体系中，应该是一种多元医疗模式，多学科的密切合作。 病人除了接受药物治疗，还应该接受康复和健康教育，它是一种整合医疗或组织化医疗的特殊类型。,卒中单元的人员组成,卒中单元,多学科的密切合作和多元医疗的整合 诊断和治疗的标准化,降低死亡率和复发率 康复治疗 营造较好的治疗环境和氛围 心理支持 健康教育,有效,？,团队工作方式是卒中单元的基本工作方式.小组成员有机结合,在统一领导下工作,相辅相成积极协同工作.,以病人为中心,以减少病人的神经功能缺损,提高病人的生活质量为目的进行多专业之间的合作。,固定时间地点: 每周一次,卒中单元病房 任务： 主管医生和责任护士介绍病情，共同识别病人存在的问题 制定个性化的长短期康复目标,完善治疗方案和康复计划，监测康复过程 制定合理的治疗和护理计划 制定出院的治疗目标和计划 积极与患者、家属接触 介绍脑血管病的最新进展,更新知识，加强理解，统一认识，并进行不定期考核,卒中单元的工作模式：卒中小组会,卒中小组成员在脑血管病专科门诊进行定期随访,按照循证医学指南对病人进行药物治疗,康复指导,二级预防,健康教育. 评价病人的危险因素,监督病人服药,鼓励功能锻炼,提高病人的依从性.,卒中单元,病人出院随访模式,脑出血的内科治疗,脑出血的外科治疗,手术,小脑出血3 厘米,意识水平恶化,脑叶血块距离脑表面1cm,脑干受压和/或脑室梗阻引起脑积水,神经功能继续恶化,(I 类,证据水平B),静脉溶栓,对发病3小时内的病人使用静脉 rtPA溶栓，剂量为0.9mg/kg，最大剂量90mg。 其他溶栓剂没有被系统研究，包括reteplase, urokinase, anistreplase, 和stephylokinase。,绝对禁忌症,TIA或迅速好转的卒中以及症状轻微者 病史和体检符合蛛网膜下腔出血 两次降压治疗后血压仍高于185/110mmHg 治疗前CT检查发现有出血、占位效应、水肿、肿瘤、AVM 在过去14天内有大手术和创伤 活动性内出血 7天内进行过动脉穿刺 病史中有血液学异常以及任何原因的凝血、抗凝血疾病（PT15sec，INR1.4，PTT40sec，血小板100109/L） 正在使用抗凝剂或卒中发作前48小时内应用肝素者,静脉溶栓方案,rt-PA0.9mg/kg(最大90mg)：10%静推(超过1分钟)； 余60分钟静脉点 监测神经功能变化和出血征象 测血压q15min2h，其后q30min6h，其后60min16h 生命体征q1h12h，其后q2h12h 神经功能评分q1h6h；其后q3h72h；24小时后每天神经系统检查 用药后卧床24小时，其后再评价 维持血压低于180/105mmHg 如果出现严重头痛、急性高血压、恶心和呕吐，停止使用rtPA或UK，即刻CT检查 24小时后重复CT检查 原则上24小时内不使用静脉肝素和阿司匹林，24小时后重复CT没有发现出血，可以开始使用阿司匹林和/或肝素 用药后45分钟时检查舌和唇判定有无血管源性水肿，如果发现血管源性水肿立即停药，并给予抗组织胺药物和糖皮质激素,抗血小板药物,大多数病人卒中发病24-48小时内开始给阿斯匹林（A）。 溶栓24小时内不使用阿斯匹林（A）。 阿斯匹林不能替代其他静脉治疗，尤其是rtPA（A）。 不推荐急性期使用其他抗血小板药物（C）。,抗血小板治疗,急性缺血性卒中，不适合溶栓治疗者（脑梗死、TIA） 溶栓后24小时，无出血并发症 药物 阿司匹林 50325mg /d Ticlid 0.25/d 氯吡格雷 75md/d 缓释双嘧达莫+小剂量阿司匹林,抗凝治疗,心源性脑梗死或TIA 动脉粥样硬化性脑梗死，呈进展性卒中，与抗血小板制剂合用（经验性） 动脉粥样硬化性TIA，频繁发作或发作时间长，与抗血小板制剂合用（经验性） 药物 低分子肝素 0.4ml bid 华法令 监测INR 于2.0-3.0,抗凝,对于急性缺血性卒中病人不推荐常规抗凝改善神经预后和预防卒中复发（A）。 对中到重度卒中不推荐急性期抗凝，因为颅内出血危险性增多（A） 。 对于使用rtPA病人前24小时不使用抗凝治疗（A） 。,概念与概况 脑血管病症状 脑血管病治疗 新理念：卒中单元 常规治疗 脑血管危险因素与预防 新理念：分层与达标策略 生活方式改变,内 容,脑中风的病人需要积极二级预防 防止再次发生脑中风,与一般人群相比，风险升高（%）,心肌梗死,脑中风,57 倍 3,34倍1,23 倍,9 倍2,4倍(只包括致命性MI及其它 CHD死亡)4,23倍2,脑中风,心肌梗死,四肢的动脉疾病,脑血管病的危险因素,不可控制的危险因素 年龄 性别 种族 家族 季节和气候 社会经济学因素,可以控制的危险因素 高血压 高血脂 糖尿病 房颤 冠心病 肥胖 不健康饮食 压力,中国卒中再发率高，二级预防有待改进,中国城市急诊卒中登记研究（n=1091）与加拿大卒中登记的比较,房颤,高血压,心肌梗死,糖尿病,高脂血症,卒中史/TIA史,吸烟,地区,中国,加拿大,构成比（）,高 危 因 素,0.0,10.0,20.0,30.0,40.0,50.0,60.0,70.0,8.8,13.0,58.5,56.0,13.0,16.3,22.0,17.9,29.0,41.5,20.0,16.9,21.0,中国卒中事件急诊登记数据库（ CARDs China ）结果,教育与健康,Ko et al, 2003,患者/公众教育:脑血管病=生活方式疾病 健康的生活方式减少脑血管病的风险,脑中风的危险因素,全血管性疾病危险因素评估,不良行为方式 吸烟、酗酒、缺乏运动 遗传易感性,危险因素 血压、血糖、血脂、腹围,亚临床疾病和 生物学标记物出现,2010年：1810万人将死于血管性疾病 心脏病、卒中、MI、PAD,年龄 性别 种族 社会环境,Sacco RL, et al. Stroke. 2007;38:1980-1987,多种危险因素 LDL升高 低HDL 高血压 糖尿病 吸烟 CRP 代谢综合征 Lp(a) 同型半胱氨酸 小而密LDL LP-PLA2 ApoB/ApoA 家族史 缺乏运动 肥胖 压力 ？ 已报道200余项危险因素,动脉粥样硬化筛查 危险因素 vs 疾病,动脉结构检查举例,动脉功能检查举例,颈动脉超声检查IMT和斑块,MRI检查主动脉和颈动脉斑块,CT进行冠脉钙化评分,超声检测肱动脉血管反应性,指端张力测量法检测微血管反应性,桡动脉压力测定仪检测血管顺应性,踝臂指数,脑卒中/TIA预防中抗血小板治疗的分层用药,其它缺血性卒中或TIA,只有危险因素的高危人群 （一级预防）,缺血性卒中或TIA，伴有 1.动脉粥样硬化性动脉狭窄 2.有重要危险因素（糖尿病、 冠心病、代谢综合征、持续吸烟）,脑动脉支架或其他成形 动脉-动脉栓塞事件,临床描述,阿司匹林氯吡格雷,治疗方案,危险分层,极 高 危,高危,中度高危,中危,氯吡格雷,阿司匹林 或 氯吡格雷,阿司匹林,房颤抗凝治疗危险分层及治疗方案,阵发性、持续性或永久性AF,判断卒中/血栓风险,中危 年龄65岁，无高危因素 年龄75岁，伴高血压、糖尿病或血管性疾病,低危 年龄65岁，无中危或高危因素,华法令抗凝治疗,考虑抗凝治疗或阿司匹林,如果无禁忌症，阿司匹林75-300mg/d,华法令禁忌症？,有,无,华法令治疗，INR 2.5 (2.0-3.0),当个体危险因素变化时，重新进行危险分层,1,2,高危 缺血性卒中/TIA或血栓性事件史 年龄75岁，伴高血压、糖尿病或血管性疾病 瓣膜病、心衰或超声心动提示左室功能受损的临床证据,脑卒中/TIA二级预防中他汀药物的分层用药,其它缺血性卒中或TIA,缺血性卒中或TIA，伴以下任一危险因素： 糖尿病 冠心病 代谢综合征 持续吸烟,缺血性卒中或TIA，属于以下 任一种情况： 有动脉-动脉栓塞证据 有脑动脉粥样硬化易损斑块证据,临床描述,强化降脂,2.1mmol/L （80mg/dl）,极高危(II),强化降脂,立即启动,标准降脂,2.6mmol/L （100mg/dl）,高危,LDL-C 目标值,他汀 治疗方案,启动他汀 的LDL-C,危险分层,极 高 危 (I),极 高 危 (II),高危,2.6mmol/L （100mg/dL） 或 降低幅度 30-40%,40%,他汀类药物预防缺血性卒中