2014尿路感染指南课件

2014版泌尿系感染诊断与治疗指南解读,与其他指南的区别 疾病种类多，不如BPH，肾癌单一 使用范围广，几乎涉及各个临床科室 有些内容我们并不熟悉，如检验，抗菌素使用等 与国外指南不同之处多（国外常用药如：磺胺、呋喃妥因，这些药在国内不常使用）,背景 目的 意义 背景 临床抗菌素使用较乱，多经验用药。 专科医生在此领域研究较少，缺乏明确的临床指导。 泌尿外科各类导管的普遍使用，内窥镜操作增加等使相关的感染性疾病发生率增加，而在治疗方面存在诸多问题。 目的 中国泌尿外科医生对泌尿系疾病的治疗和抗菌素使用规范化。 意义 提高泌尿外科医师对泌尿系疾病的治疗水平，减缓细菌耐药性的发展，保障患者用药安全和有效。,适用范围 成人的泌尿系感染 不包括男性生殖系统的非特异性感染疾病 不包括特异性感染（性传播疾病及泌尿系结核、寄生虫、真菌感染等），前列腺炎，肾移植相关感染，小儿泌尿系感染和女性生殖系统感染,方法和原则 学会统一领导 循征医学 大规模随机对照结果明确的临床研究 小规模随机对照结果明确的临床研究 非随机，有同期对照的临床研究 非随机，有前期对照的临床研究 无对照的临床回顾性研究 推荐意见 的意义 推荐 以及被临床验证 可选择 在部分临床实践中得到了验证 不推荐 尚未得到临床验证,全文7个部分，共3万4千余字，引用文献261篇，其中英文文献226篇，专著3篇，中文文献35篇，其中专著6篇，按文献分级，Meta分析和随机对照研究78篇，随机对照的临床研究完成实验性研究77篇，非实验性研究，比较研究，相关调查和病例报告93篇，专家委员会报告或临床权威人士的经验13篇。,指南的具体内容 1、总论 2、个论 单纯尿路感染 复杂 尿路感染 导管相关的尿路感染 泌尿外科脓毒血症 3、泌尿外科抗菌药物使用指南 4、泌尿系感染患者教育,与EAU指南区别 去除了肾移植相关感染 去除了儿童尿路感染 去除了尿道炎 去除了男性生殖系统感染：前列腺炎、慢性盆腔疼痛综合症、附睾炎、睾丸炎 避免大而全，力求少而精 增加总论内容 精减各论内容,更新及展望 更新内容，减少文字，增加图表 提高国内泌尿感染的诊治水平，增加国内文献的数量 让泌尿系感染指南成为大家共同参与编写的指南,总 论 部 分,基本定义 定义来源 吴阶平泌尿外科学 坎贝尔泌尿外科学 包括 尿路感染 细菌尿， 有意义的细菌尿 无症状菌尿 脓尿，白细胞 增加注解以便更容易理解 对有争议的定义另缺毋滥,基本定义 UTI是尿路上皮对细菌入侵的炎症反应，通常伴随有菌尿和脓尿 UTI is an infamretes respotnse of the urothelium to bacterial invasion that is usually associated with bacteriuria and bacterial invasion inflammatary Pyuria response bacteriuria Pyuria,菌尿（Bacteriuria) 正常尿液是无菌的，如果尿中出现细菌叫做菌尿 是尿路细菌定植或感染的有力证据 菌尿可以是有症状的或无症状的 定义本身包含了污染，有意义的菌尿 菌尿的检测 尿培养 尿常规：亚硝酸盐（Nitrite NIT) 单纯菌尿不代表感染,尿 中出现白细胞（The presence of white blood cells (WBCs) in the urine ) 表示感染和尿路上皮的炎症反应 脓尿的检测： 尿常规：白细胞脂酶（Leukocyte esterase LEU ) 尿沉渣离心镜检白细胞 单纯脓尿不代表感染,关于复发性尿路感染的解释 复发性尿路感染（Recurrent infection ) 再感染（Reinfection ):外界细菌再次侵入泌尿系引起的新的感染 细菌持续存在（Bacterical Persistence ):复发性感染由存在泌尿系中的同一细菌（如泌尿系结石或前列腺疾病）再次发作产生，也称为复发（Relapse ),分 类分类： 与既往文献都不同：,流行病学 主要数据均来自美国的调查 我国缺乏大宗的社区获得性流行病学调查 院内感染数据来自国内文献 重视尿路感染！,致病菌与发病机制 以知识普及为目的 对尿路感染的主要致病菌大肠埃希菌的致病特点进行详细阐述 对不同类别感染致病菌特点分别阐述，使得各论更加简洁,细菌耐药性 国内与国外不同 国内住院患者的耐药资料，显示大肠埃希菌对氟喹喏酮耐药高达50%-70% 社区尿路感染的耐药资料缺乏，并且与住院患者不 一致,实验室检查尿常规 尿液的理学检查 尿生化检查，尿干化学分析仪 亚硝酸盐（Nitrite NIT ) 白细胞脂酶（Leukocyte esterase .LEU ),中华人民共和国卫生部颁布的泌尿系感染病原学诊断标准 清洁中段尿或导尿留取尿液（非留置导尿）培养革兰氏阳性球菌菌数104CFU/mL、革兰氏阴性杆菌菌数105CFU/mL。 新鲜尿标本经离心应用相差显微镜检查（1400）在每30个视野中有半数视野见到细菌。 无症状性菌尿症患者虽无症状，但在近期（通常为1周）有内镜检查或留置导尿史，尿液培养革兰氏阳性球菌菌数104CFU/mL、革兰氏阴性杆菌菌数105CFU/mL应视为尿路感染。 耻骨上穿刺抽吸尿液细菌培养只要发现细菌即可诊断尿路感染。 问题： 细菌种类不全面，潜在的漏诊可能,标本取得,对女性患者和无法配合的男性患者，推荐通过导尿法获取中段尿标本,鉴别诊断,根据药效动力学特性不同将抗菌药物分类,治疗：抗菌药物治疗,单纯性泌尿系感染,预后 急性单纯性膀胱炎 总体预后较好 急性单纯性肾盂肾炎 预后较好 如果存在严重的上尿路疾病（畸形、狭窄或返流等） 患者出现炎症复发和肾功能不全的可能性明显增加,定义,解剖 正常,功能 正常,无合 并疾病,短期治疗有效,致病菌特点 致病菌：大肠埃希菌（7095%）腐生葡萄菌（519%） 危险因素 性生活 雌激素 家族史 其他,诊断 病史询问 症状 体检 辅助检查： 尿常规,急性单纯性膀胱炎 临床表现 治疗 绝经前非妊娠妇女 短程抗菌药物治疗 单剂疗法或3日疗法（针对不同的药物） 于治疗后4-7天复查 对症治疗 绝经后女性 治疗方案同绝经期前非妊娠妇女的急性单纯性膀胱炎 除外妇科和泌尿相关疾病 雌激素替代 疗法,EAU指南推荐的急性单纯性膀胱炎治疗药物,慢性膀胱炎 症状、膀胱刺激症状反复发作或持续存在，但症状较急性发作时轻微，常伴耻骨上膀胱区或会阴不适，膀胱充盈时疼痛较明显，尿中有少量或中等量白细胞和或红细胞 治疗，应在尿细菌培养和药敏试验的基础上选用有效的抗菌药物进行治疗 抗菌药物一定要足量足疗程使用，应用周以上或更长时间 为防止耐药菌株的产生，可交替使用种抗菌药物 除外复杂性尿路感染,非妊娠妇女急性单纯性肾盂肾炎 临床表现 治疗 轻症者 口服日 重症者 胃肠外给药（静脉滴注或肌肉注射），在退热小时后，再改用口服抗菌药物完成周疗程 药物选择 涵盖革兰氏阴性杆菌和铜绿假单胞菌 第三代喹偌酮类：左氧氟沙星等 半合成广谱青霉素类 哌拉西林 氨苄西林 第二、三代头孢菌素类 氨基糖甙类抗菌药物(注意副作用),无症状菌尿（ASB） ASB是一种隐匿性尿路感染，多见于老年女性和妊娠期妇、发病率随年龄增长而增加，患者无任何尿路感染症状 非妊娠女性ASB：治疗既不会降低感染的发生率，也不能阻止ASB的复发 老年人ASB：治疗不能使复发率或病死率减低 而且ASB不影响老年人的预期寿命,针对此患者 诊断 治疗：短程抗菌药物疗法 随访：47天复查 该患者半年内发作2次，如何处理？ 鉴别诊断：除外妇科疾病和复杂感染 预防性治疗： SMX-TMP半片或一片，TMP50mg，呋喃妥因50mg，左氧氟沙星 100mg,复杂性尿路感染,定义和分级,诊断标准,尿培养阳性,肾功能不全、移植肾、糖尿病、免疫缺陷,尿流改道,留置导尿管，支架管，或间歇性膀胱导尿,膀胱输尿管返流或其他功能异常,梗阻性尿路疾病,残余尿100ml,化疗或放疗 损伤尿路上皮,围手术期和术后尿路感染,临床表现 尿路症状：千变万化，临床表现差异很大 伴随疾病：糖尿病，肾功能不全 后遗症：尿脓毒症，肾功能衰竭 易患因素：肾功能不全和尿路梗阻,诊断 病史采集：先前的治疗史，抗菌药物的应用史 症状： 尿路感染症状 全身感染症状 伴随疾病本身引起的症状，如尿路结石，糖尿病 引起的症状 体检：盆腔和直肠指检 辅助检查：尿常规，尿培养，血液检查，影像学检查等,治疗原则 抗菌药物治疗：尿培养和药敏试验 纠正泌尿系的解剖好和功能异常 治疗合并疾病,给药途径及疗程 给药途径口服 疗程与潜在疾病的治疗密切相关 一般推荐治疗714天 下尿路症状的患者治疗时间通常为7天 有上尿路症状或脓毒症患者通常为14天 根据临床情况，疗程有时需延长至21天,对于长期留置导尿管或尿路支架管的患者 应尽量缩短治疗时间，以避免细菌耐药产生,药物选择 可能病原体的菌谱 当地细菌耐药性的流行状况 考虑到假单胞菌感染的可能,药品选择 经验治疗的抗菌药物选择 推荐用于初始经验治疗的抗菌药物 氟喹诺酮 氨基青霉素加BLI 头孢菌素（2代或3a代） 氨基糖苷类 磷霉素氨丁三醇 推荐用于初始治疗失败后或严重病例经验治疗的抗菌药物 氟喹诺酮（如果未被用于初始治疗） 脲基青霉素（哌拉西林）加BLI 头孢菌素（3b代） 磷霉素氨丁三醇 碳青霉烯类抗菌药物 联合治疗 氨基糖苷类+BLI 氨基糖苷类+氟喹诺酮 不推荐用于经验治疗的抗菌药物 氨基青霉素，如阿莫西林，氨苄西林 甲氧苄啶-磺胺甲基异噁唑（仅用于病原体的药敏已知时）,合并因素 尿路结石相关的复杂性尿路感染 脊髓损失患者的复杂性尿路感染 无症状菌尿一般不必进行治疗 有症状尿路感染的治疗目前通常治疗710天 糖尿病患者的复杂性尿路感染 控制血糖 无症状菌尿，既往有尿路感染发热史以及合并其他疾 病的需进行治疗 治疗方案与复杂性肾盂肾炎患者相同,治疗后的随访 耐药菌的存在和潜在疾病或解剖异常是容易复发的原因 必须在治疗结束后5-9天以及4-6周进行尿培养 复杂性尿路感染患者 不推荐预防应用抗菌药物防止尿路感染复发,导管相关的尿路感染,流行病学和相关背景 40%的医院内感染发生在泌尿系统，而其中的80%与留置导尿管有关 开发开放式导管引流系统：第四天普遍存在菌尿 封闭式导管系统：30天后普遍出现菌尿,发病机制 导管损害防御机制 内环境与外环境相通 尿流在膀胱或导管内存留 机械性的破坏和激发炎症反应 生物膜的形成和导管结壳,导管使用方式与泌尿系感染（一） 一次性导尿：菌尿发生于1-5%的患者 短期留管：单一病菌 长期留管 局部感染 混合感染：最常见的感染微生物仍是大肠埃希菌，其他菌株包括假单胞菌属、摩根氏菌属、不动杆菌等 菌株变换：每月尿培养显示菌株经常变换，无论是否应用抗菌药物,导管使用方式与泌尿系感染（二） 间隙导尿 每次插管大约1-3%获得菌尿，到第三周时菌尿普遍存在 清洁间隙导尿与消毒 间隙导尿两者发生的症状性尿路感染之间没有区别，而清洁间隙导尿相对较为方便且费用较低,导管使用方式与泌尿系感染（三） 耻骨上引流 短期留管：耻骨上（膀胱造瘘）导尿与经尿道留管在尿路感染的发生情况上没有区别 长期留管：可能与低菌尿发生有关，目前缺乏有说服力的随机对照研究证明其在预防导尿相关感染上更具优势,导管使用方式与泌尿系感染（四） 阴茎套引流 优点：与长期尿道导尿相比，阴茎套引流菌尿发生率更低 缺点：可发生皮肤浸渍和溃疡,诊断（一） 症状与体征 超过90%院内导尿管相关感染菌尿无症状 常见症状：发热，上尿路感染 男性生殖系感染相关的临床症状和体征表现,诊断（二） 菌尿和脓尿 菌尿和脓尿的水平及发展趋势对将发展为有症状尿路感染的预测作用较差,不推荐单纯根据菌尿和脓尿的情况对可能发生的有症状感染进行预测,诊断（三） 尿样采集 收集尿样前更换导管可以避免培养结果假象的出现 在送检尿样时，如有必要，应通知检验部门，该尿样取自留置尿管患者，防止误判为污染,治疗：无症状菌尿 不推荐使用抗菌药物治疗 移除导尿管 泌尿道将自动清除细菌,治疗：抗菌药物治疗特征 为治疗单位由特别有毒力的微生物造成的院内感染，而作为控制性治疗方案的一部分 具有出现严重并发症风险的患者（如粒细胞减少症 ） 泌尿系手术的患者 复杂性导管阻塞和变形杆菌持续感染的患者 患者由引起高菌血症发生率的菌株感染，例如粘质沙累氏菌,有症状感染的治疗（1） 关于导管的处理 取尿样培养前及应用抗菌药物治疗前更换导管 移除 导管 更换新导管或采用其他方式,有症状感染的治疗（2） 给药途径 症状较轻者可选择口服用药 病情较重，发热的带管患者，特别是血培养阳性者，应该采用非肠道途径给药,有症状感染的治疗（3） 药物选择和疗程 初始选择可采用经验用药 根据药敏调整 在用药后4872小时应对治疗情况进行评估，如患者症状很快消失，通常治疗57天是足够的，症状较重的患者通常治疗需要1014天。,预防 采用封闭引流系统 严格执行导管引流的适应症和拔除指征 定期更换导管 推荐间隙导管或阴经套引流 使用硅胶导管 导管相关的管理 不推荐对导尿管，尿道或集尿袋应用抗菌药物 不推荐进行膀胱冲洗,尿脓毒血症,病例,女性，81岁 主因间断右腰痛伴发热寒战5天 既往有高血压及糖尿病控制不满意 入院前KUB显示右输尿管结石、超声显示右肾盂输尿管扩张积水 入院第2天患者发热寒战明显，化验显示血WBC明显升高，肾功能、肝功能异常，并出现胸、腹水,对于此患者的诊断治疗？,概述 尿路感染只占严重脓毒血症的5%，特殊人群尿脓毒血症死亡率高达2560% 致病菌：以复杂性的和院内获得性尿路感染的细菌菌谱来替代 泌尿道+血流 易患人群 常见原因：PCNL，URL,尿脓毒血症定义,尿路感染,全身炎症反应征象,尿脓毒血症,临床表现,诊断 病史采集 体格检查 辅助检查 尿常规 微生物标本的培养及药敏试验血液检查 影像学检查,治疗,复苏、支持治疗：扩容、升压、维持血氧 抗菌药物治疗（早期应用） 控制合并因素 特殊治疗,抗菌药物选择,社区感染：大肠埃希菌和其他肠杆菌科 院内尿路感染（继发于插管、尿道操作等）：抗假单胞菌,合并因素治疗,紧急处