腹股沟疝的局部解剖及腹膜前修补要点课件

腹股沟疝的局部解剖 及腹膜前修补要点 温州医学院附属第一医院 陈吉彩 l腹股沟疝是老年常见病和多发病，不同程 度地威胁着老年人的身心健康和生活质量。 l美国每年有80万腹股沟疝病人接受无张力 疝修补手术，腹股沟疝病人占外科手术总数 的8%，外科手术的第二位。 l德国每年有23万腹股沟无张力疝修补手术 。 l澳大利亚每年亦有腹股沟疝手术8万人次， l据估计我国每年有300万例以上的腹股沟疝 病人需要手术。 疝发展中的四个里程碑 = l1889年Bassini第一位采取缝合方法 l1940年-shouldice复发率 l1980sLichtenstein用人工修补材料 l1990s腹腔镜疝修补技术的开展 无张力疝修补术的范畴 开放性疝修补技术 平片修补手术(Lichtenstein) 疝环充填式修补术(Rutkow) 对耻骨肌孔进行修补(Stoppa,PHS,Kugel) 腹腔镜疝修补 TAPP TEP IPOM等 我院治疗情况 2006年3月开始开展腹膜前间隙修补300例左右. 手术时间 30100分钟,平均45分钟. 术后1-7天出院,平均2.8天. 阴囊血肿12例;连硬和全麻后常规导尿1-2天 慢性疼痛1例;无复发,无感染,睾丸萎缩，射精痛等并 发症 腹股沟区局部解剖 l耻骨肌孔（MPO) l腹横筋膜 l腹股沟盒 l髂耻束 l精素脂肪瘤 耻骨肌孔（Fruchaud孔） 1956年法国医生Fruchaud出版了一本 关于腹股沟解剖的著作，被欧洲疝学 会视为权威性的著作。他提出了“耻 骨肌孔（ Musculoaponeurotic）”的 概念，目前被作为包括腹腔镜和开放 式疝修补手术的解剖依据。 腹横腱膜弓 腹直肌 内环 股动脉股静脉 髂腰肌 腹股沟韧带 耻骨肌孔（MPO） 耻骨肌孔是一个位于下腹前壁与骨盆相连水平的卵 圆形裂孔。它的构成是：上界为腹内斜肌和腹横肌 的弓状下缘，下界为上耻骨枝的骨膜，内侧为腹直 肌，外侧为髂腰肌。它被位于前面的腹股沟韧带和 其后的髂耻束分隔为上下两个区域，上区有内环（ 精索或圆韧带穿过）和直疝三角，此区域的缺陷导 致腹股沟斜疝和直疝；下区有股血管和神经穿过， 此区域的缺陷导致位于股血管周围各个位置的股疝 。 耻骨肌孔 腹股沟外侧三角 直疝三角 股三角 腹股沟韧带 耻骨 腹壁下动脉 腹股沟斜疝 腹股沟直疝 腹直肌外侧缘 腹股沟外侧三角 腹股沟韧带 腹横肌腱弓 腹壁下血管 直疝三角 直疝三角 腹壁下血管 腹股沟韧带 腹直肌外侧缘 直疝三角海氏三角 /腹壁下动脉的内侧 股三角 股三角 髂耻束 髂腰肌 上耻骨枝骨 膜 腹横筋膜 腹横筋膜缺损腹股沟疝发病的主要原因 腹横筋膜前后两层 腹膜前间隙实际上就是两层腹横筋膜之间 的间隙,腹壁下血管在此间隙走行 腹股沟区的腹膜前间隙(Bogros间隙) 腹股沟盒 腹股沟盒亦称第一间隙,该间隙在腹外 斜肌腱膜下,是放置腹横筋膜前平片的 空间. 大小:宽:4-5cm 长:10cm 髂耻束 髂前上棘和耻骨结节之间的腹横筋膜形成。位于腹股沟韧 带的深面并与之平行,其抗张力强度较强,所以是固定补片 常用地方 髂耻束 精索脂肪瘤 l实际上就是从内环突出附于精索的腹 膜前脂肪,而非真性脂肪瘤 l发生率:20% l术中应尽量切除. 切除后 术中所见 腹膜前间隙 Bogros间隙：从脐下腹直肌后方向外下分离 。外侧为髂筋膜，前是腹横筋膜，后为壁层 腹膜。它是现代疝外科后进路修补术式和腹 腔镜修补（TEP、TAPP）的必经之路，也是 腹膜前修补手术网片的放置空间。其是 Retzius间隙向两侧的延伸. 不适合腹膜前间隙修补 lRetzius间隙有过手术史:膀胱,前列腺 ,妇产科术后 lBogros间隙有过手术史:髂血管术后, 阑尾术后 疝环切开的“颈-肩” 技术 进入途径 疝环切开的“颈-肩”技术 l技术要求是将精索游离，将精索提起，此时即可 在腹横筋膜与精索和腹横肌腱弓的交界处找到“真 疝囊颈”，环行切开腹横筋膜。找出疝囊（可将疝 囊完全分离或横断并将近端结扎关闭，并不强调 高位结扎）。通常在“假疝囊颈”处构成疝囊的腹 膜与腹横筋膜是粘连在一起的，而在“真疝囊颈” 处半环型分离切开腹横筋膜即找到了斜疝疝环。 l即找到了进入Bogros间隙的入路，直疝基底部和 斜疝“真疝囊颈”处的环型切开称之为“疝环切开的 颈-肩技术”。但切记不要损伤该处的腹壁下血管 造成出血。 真 疝 囊 颈 与 假 疝 囊 颈 “颈-肩”技术 腹膜前间隙的分离 直 疝(R) 腹膜前间隙的游离(视频) 提起切开的腹横筋膜及腹壁下血管在其下游离腹膜前间隙提起切开的腹横筋膜及腹壁下血管在其下游离腹膜前间隙 , ,直径约直径约10cm10cm，注意要完成精索腹壁化，注意要完成精索腹壁化. . 与cooper韧带固定需注意变异的闭孔血管 变异闭孔血管 Cooper韧带 死 冠 分离范围 l要覆盖整个肌耻骨孔达到全面防御功能，腹膜 前间隙的分离范围要达到直径10cm，四周要 达到肌耻骨孔边界。 精索腹壁化 l精索