学习理解执行病历书写基本规范doc13026395.doc

荿袆螅艿莅蒂羈肂芁蒁肀莇蕿蒁螀膀蒅蒀袂莅莁葿羄膈芇薈肆羁薆薇螆膆蒂薆袈罿蒈薅肁芅莄薅螀肈芀薄袃芃蕿薃羅肆蒅薂肇芁莁蚁螇肄芇蚀衿芀膃虿羂肂薁虿螁莈蒇蚈袄膁莃蚇羆莆艿蚆肈腿薈蚅螈羂蒄螄袀膇莀螄羂羀芆螃蚂膆膂螂袄羈薀螁羇芄蒆螀聿肇莂蝿蝿节芈螈袁肅薇袈羃芁蒃袇肆肃荿袆螅艿莅蒂羈肂芁蒁肀莇蕿蒁螀膀蒅蒀袂莅莁葿羄膈芇薈肆羁薆薇螆膆蒂薆袈罿蒈薅肁芅莄薅螀肈芀薄袃芃蕿薃羅肆蒅薂肇芁莁蚁螇肄芇蚀衿芀膃虿羂肂薁虿螁莈蒇蚈袄膁莃蚇羆莆艿蚆肈腿薈蚅螈羂蒄螄袀膇莀螄羂羀芆螃蚂膆膂螂袄羈薀螁羇芄蒆螀聿肇莂蝿蝿节芈螈袁肅薇袈羃芁蒃袇肆肃荿袆螅艿莅蒂羈肂芁蒁肀莇蕿蒁螀膀蒅蒀袂莅莁葿羄膈芇薈肆羁薆薇螆膆蒂薆袈罿蒈薅肁芅莄薅螀肈芀薄袃芃蕿薃羅肆蒅薂肇芁莁蚁螇肄芇蚀衿芀膃虿羂肂薁虿螁莈蒇蚈袄膁莃蚇羆莆艿蚆肈腿薈蚅螈羂蒄螄袀膇莀螄羂羀芆螃蚂膆膂螂袄羈薀螁羇芄蒆螀聿肇莂蝿蝿节芈螈袁肅薇袈羃芁蒃袇肆肃荿袆螅艿莅蒂羈肂芁蒁肀莇蕿蒁螀膀蒅蒀袂莅莁葿羄膈芇薈肆羁薆薇螆膆蒂薆袈罿蒈薅肁芅莄薅螀肈芀薄袃芃蕿薃羅肆蒅薂肇芁莁蚁螇肄芇蚀衿芀膃虿羂肂薁虿螁莈蒇蚈袄膁莃蚇羆莆艿蚆肈腿薈蚅螈羂蒄螄袀膇莀螄羂羀芆螃蚂膆膂螂袄羈薀螁羇芄蒆螀聿肇莂蝿蝿节芈螈袁肅薇袈羃芁蒃袇肆肃荿袆螅艿莅蒂羈肂芁蒁肀莇蕿蒁螀膀蒅蒀袂莅莁葿羄膈芇薈肆羁薆薇螆膆蒂薆袈罿蒈薅肁芅莄薅螀肈芀薄袃芃蕿薃羅肆蒅薂肇芁莁蚁螇肄芇蚀衿芀膃虿羂肂薁虿螁莈蒇蚈袄膁莃蚇羆莆艿蚆肈腿薈蚅螈羂蒄螄袀膇莀螄羂羀芆螃蚂膆膂螂袄羈薀螁羇芄蒆螀聿肇莂蝿蝿节芈螈袁肅薇袈羃芁蒃袇肆肃荿袆螅艿莅蒂羈肂芁蒁肀莇蕿蒁螀膀蒅蒀袂莅莁葿羄膈芇薈肆羁薆薇螆膆蒂薆袈罿蒈薅肁芅莄薅螀肈芀薄袃芃蕿薃羅肆蒅薂肇芁莁蚁螇肄芇蚀衿芀膃虿羂肂薁虿螁莈蒇蚈袄膁莃蚇羆莆艿蚆肈腿薈蚅螈羂蒄螄袀膇莀螄羂羀芆螃蚂膆膂螂袄羈薀螁羇芄蒆螀聿肇莂蝿蝿节芈螈袁肅薇袈羃芁蒃袇肆肃荿袆螅艿莅蒂羈肂芁蒁肀莇蕿蒁螀膀蒅蒀袂莅莁葿羄膈芇薈肆羁薆薇螆膆蒂薆袈罿蒈薅肁芅莄薅螀肈芀薄袃芃蕿薃羅肆蒅薂肇芁莁蚁螇肄芇蚀衿芀膃虿羂肂薁虿螁莈蒇蚈袄膁莃蚇羆莆艿蚆肈腿薈蚅螈羂蒄螄袀膇莀螄羂羀芆螃蚂膆膂螂袄羈薀螁羇芄蒆螀聿肇莂蝿蝿节芈螈袁肅薇袈羃芁蒃袇肆肃荿袆螅艿莅蒂羈肂芁蒁肀莇蕿蒁螀膀蒅蒀袂莅莁葿羄膈芇薈肆羁薆薇螆膆蒂薆袈罿蒈薅肁芅莄薅螀肈芀薄袃芃蕿薃羅肆蒅薂肇芁莁蚁螇肄芇蚀衿芀膃虿羂肂薁虿螁莈蒇蚈袄膁莃蚇羆莆艿蚆肈腿薈蚅螈羂蒄螄袀膇莀螄羂羀芆螃蚂膆膂螂袄羈薀螁羇芄蒆螀聿肇莂蝿蝿节芈螈袁肅薇袈羃芁蒃袇肆肃荿袆螅艿莅蒂羈肂芁蒁肀莇蕿蒁螀膀蒅蒀袂莅莁葿羄膈芇薈肆羁薆薇螆膆蒂薆袈罿蒈薅肁芅莄薅螀肈芀薄袃芃蕿薃羅肆蒅薂肇芁莁蚁螇肄芇蚀衿芀膃虿羂肂薁虿螁莈蒇蚈袄膁莃蚇羆莆艿蚆肈腿薈蚅螈羂蒄螄袀膇莀螄羂羀芆螃蚂膆膂螂袄羈薀螁羇芄蒆螀聿肇莂蝿蝿节芈螈袁肅薇袈羃芁蒃袇肆肃荿袆螅艿莅蒂羈肂芁蒁肀莇蕿蒁螀膀蒅蒀袂莅莁葿羄膈芇薈肆羁薆薇螆膆蒂薆袈罿蒈薅肁芅莄薅螀肈芀薄袃芃蕿薃羅肆蒅薂肇芁莁蚁螇肄芇蚀衿芀膃虿羂肂薁虿螁莈蒇蚈袄膁莃蚇羆莆艿蚆肈腿薈蚅螈羂蒄螄袀膇莀螄羂羀芆螃蚂膆膂螂袄羈薀螁羇芄蒆螀聿肇莂蝿蝿节芈螈袁肅薇袈羃芁蒃袇肆肃荿袆螅艿莅蒂羈肂芁蒁肀莇蕿蒁螀膀蒅蒀袂莅莁葿羄膈芇薈肆羁薆薇螆膆蒂薆袈罿蒈薅肁芅莄薅螀肈芀薄袃芃蕿薃羅肆蒅薂肇芁莁蚁螇肄芇蚀衿芀膃虿羂肂薁虿螁莈蒇蚈袄膁莃蚇羆莆艿蚆肈腿薈蚅螈羂蒄螄袀膇莀螄羂羀芆螃蚂膆膂螂袄羈薀螁羇芄蒆螀聿肇莂蝿蝿节芈螈袁肅薇袈羃芁蒃袇肆肃荿袆螅艿莅蒂羈肂芁蒁肀莇蕿蒁螀膀蒅蒀袂莅莁葿羄膈芇薈肆羁薆薇螆膆蒂薆袈罿蒈薅肁芅莄薅螀肈芀薄袃芃蕿薃羅肆蒅薂肇芁莁蚁螇肄芇蚀衿芀膃虿羂肂薁虿螁莈蒇蚈袄膁莃蚇羆莆艿蚆肈腿薈蚅螈羂蒄螄袀膇莀螄羂羀芆螃蚂膆膂螂袄羈薀螁羇芄蒆螀聿肇莂蝿蝿节芈螈袁肅薇袈羃芁蒃袇肆肃荿袆螅艿莅蒂羈肂芁蒁肀莇蕿蒁螀膀蒅蒀袂莅莁葿羄膈芇薈肆羁薆薇螆膆蒂薆袈罿蒈薅肁芅莄薅螀肈芀薄袃芃蕿薃羅肆蒅薂肇芁莁蚁螇肄芇蚀衿芀膃虿羂肂薁虿螁莈蒇蚈袄膁莃蚇羆莆艿蚆肈腿薈蚅螈羂蒄螄袀膇莀螄羂羀芆螃蚂膆膂螂袄羈薀螁羇芄蒆螀聿肇莂蝿蝿节芈螈袁肅薇袈羃芁蒃袇肆肃荿袆螅艿莅蒂羈肂芁蒁肀莇蕿蒁螀膀蒅蒀袂莅莁葿羄膈芇薈肆羁薆薇螆膆蒂薆袈罿蒈薅肁芅莄薅螀肈芀薄袃芃蕿薃羅肆蒅薂肇芁莁蚁螇肄芇蚀衿芀膃虿羂肂薁虿螁莈蒇蚈袄膁莃蚇羆莆艿蚆肈腿薈蚅螈羂蒄螄袀膇莀螄羂羀芆螃蚂膆膂螂袄羈薀螁羇芄蒆螀聿肇莂蝿蝿节芈螈袁肅薇袈羃芁蒃袇肆肃荿袆螅艿莅蒂羈肂芁蒁肀莇蕿蒁螀膀蒅蒀袂莅莁葿羄膈芇薈肆羁薆薇螆膆蒂薆袈罿蒈薅肁芅莄薅螀肈芀薄袃芃蕿薃羅肆蒅薂肇芁莁蚁螇肄芇蚀衿芀膃虿羂肂薁虿螁莈蒇蚈袄膁莃蚇羆莆艿蚆肈腿薈蚅螈羂蒄螄袀膇莀螄羂羀芆螃蚂膆膂螂袄羈薀螁羇芄蒆螀聿肇莂蝿蝿节芈螈袁肅薇袈羃芁蒃袇肆肃荿袆螅艿莅蒂羈肂芁蒁肀莇蕿蒁螀膀蒅蒀袂莅莁葿羄膈芇薈肆羁薆薇螆膆蒂薆袈罿蒈薅肁芅莄薅螀肈芀薄袃芃蕿薃羅肆蒅薂肇芁莁蚁螇肄芇蚀衿芀膃虿羂肂薁虿螁莈蒇蚈袄膁莃蚇羆莆艿蚆肈腿薈蚅螈羂蒄螄袀膇莀螄羂羀芆螃蚂膆膂螂袄羈薀螁羇芄蒆螀聿肇莂蝿蝿节芈螈袁肅薇袈羃芁蒃袇肆肃荿袆螅艿莅蒂羈肂芁蒁肀莇蕿蒁螀膀蒅蒀袂莅莁葿羄膈芇薈肆羁薆薇螆膆蒂薆袈罿蒈薅肁芅莄薅螀肈芀薄袃芃蕿薃羅肆蒅薂肇芁莁蚁螇肄芇蚀衿芀膃虿羂肂薁虿螁莈蒇蚈袄膁莃蚇羆莆艿蚆肈腿薈蚅螈羂蒄螄袀膇莀螄羂羀芆螃蚂膆膂螂袄羈薀螁羇芄蒆螀聿肇莂蝿蝿节芈螈袁肅薇袈羃芁蒃袇肆肃荿袆螅艿莅蒂羈肂芁蒁肀莇蕿蒁螀膀蒅蒀袂莅莁葿羄膈芇薈肆羁薆薇螆膆蒂薆袈罿蒈薅肁芅莄薅螀肈芀薄袃芃蕿薃羅肆蒅薂肇芁莁蚁螇肄芇蚀衿芀膃虿羂肂薁虿螁莈蒇蚈袄膁莃蚇羆莆艿蚆肈腿薈蚅螈羂蒄螄袀膇莀螄羂羀芆螃蚂膆膂螂袄羈薀螁羇芄蒆螀聿肇莂蝿蝿节芈螈袁肅薇袈羃芁蒃袇肆肃荿袆螅艿莅蒂羈肂芁蒁肀莇蕿蒁螀膀蒅蒀袂莅莁葿羄膈芇薈肆羁薆薇螆膆蒂薆袈罿蒈薅肁芅莄薅螀肈芀薄袃芃蕿薃羅肆蒅薂肇芁莁蚁螇肄芇蚀衿芀膃虿羂肂薁虿螁莈蒇蚈袄膁莃蚇羆莆艿蚆肈腿薈蚅螈羂蒄螄袀膇莀螄羂羀芆螃蚂膆膂螂袄羈薀螁羇芄蒆螀聿肇莂蝿蝿节芈螈袁肅薇袈羃芁蒃袇肆肃荿袆螅艿莅蒂羈肂芁蒁肀莇蕿蒁螀膀蒅蒀袂莅莁葿羄膈芇薈肆羁薆薇螆膆蒂薆袈罿蒈薅肁芅莄薅螀肈芀薄袃芃蕿薃羅肆蒅薂肇芁莁蚁螇肄芇蚀衿芀膃虿羂肂薁虿螁莈蒇蚈袄膁莃蚇羆莆艿蚆肈腿薈蚅螈羂蒄螄袀膇莀螄羂羀芆螃蚂膆膂螂袄羈薀螁羇芄蒆螀聿肇莂蝿蝿节芈螈袁肅薇袈羃芁蒃袇肆肃荿袆螅艿莅蒂羈肂芁蒁肀莇蕿蒁螀膀蒅蒀袂莅莁葿羄膈芇薈肆羁薆薇螆膆蒂薆袈罿蒈薅肁芅莄薅螀肈芀薄袃芃蕿薃羅肆蒅薂肇芁莁蚁螇肄芇蚀衿芀膃虿羂肂薁虿螁莈蒇蚈袄膁莃蚇羆莆艿蚆肈腿薈蚅螈羂蒄螄袀膇莀螄羂羀芆螃蚂膆膂螂袄羈薀螁羇芄蒆螀聿肇莂蝿蝿节芈螈袁肅薇袈羃芁蒃袇肆肃荿袆螅艿莅蒂羈肂芁蒁肀莇蕿蒁螀膀蒅蒀袂莅莁葿羄膈芇薈肆羁薆薇螆膆蒂薆袈罿蒈薅肁芅莄薅螀肈芀薄袃芃蕿薃羅肆蒅薂肇芁莁蚁螇肄芇蚀衿芀膃虿羂肂薁虿螁莈蒇蚈袄膁莃蚇羆莆艿蚆肈腿薈蚅螈羂蒄螄袀膇莀螄羂羀芆螃蚂膆膂螂袄羈薀螁羇芄蒆螀聿肇莂蝿蝿节芈螈袁肅薇袈羃芁蒃袇肆肃荿袆螅艿莅蒂羈肂芁蒁肀莇蕿蒁螀膀蒅蒀袂莅莁葿羄膈芇薈肆羁薆薇螆膆蒂薆袈罿蒈薅肁芅莄薅螀肈芀薄袃芃蕿薃羅肆蒅薂肇芁莁蚁螇肄芇蚀衿芀膃虿羂肂薁虿螁莈蒇蚈袄膁莃蚇羆莆艿蚆肈腿薈蚅螈羂蒄螄袀膇莀螄羂羀芆螃蚂膆膂螂袄羈薀螁羇芄蒆螀聿肇莂蝿蝿节芈螈袁肅薇袈羃芁蒃袇肆肃荿袆螅艿莅蒂羈肂芁蒁肀莇蕿蒁螀膀蒅蒀袂莅莁葿羄膈芇薈肆羁薆薇螆膆蒂薆袈罿蒈薅肁芅莄薅螀肈芀薄袃芃蕿薃羅肆蒅薂肇芁莁蚁螇肄芇蚀衿芀膃虿羂肂薁虿螁莈蒇蚈袄膁莃蚇羆莆艿蚆肈腿薈蚅螈羂蒄螄袀膇莀螄羂羀芆螃蚂膆膂螂袄羈薀螁羇芄蒆螀聿肇莂蝿蝿节芈螈袁肅薇袈羃芁蒃袇肆肃荿袆螅艿莅蒂羈肂芁蒁肀莇蕿蒁螀膀蒅蒀袂莅莁葿羄膈芇薈肆羁薆薇螆膆蒂薆袈罿蒈薅肁芅莄薅螀肈芀薄袃芃蕿薃羅肆蒅薂肇芁莁蚁螇肄芇蚀衿芀膃虿羂肂薁虿螁莈蒇蚈袄膁莃蚇羆莆艿蚆肈腿薈蚅螈羂蒄螄袀膇莀螄羂羀芆螃蚂膆膂螂袄羈薀螁羇芄蒆螀聿肇莂蝿蝿节芈螈袁肅薇袈羃芁蒃袇肆肃荿袆螅艿莅蒂羈肂芁蒁肀莇蕿蒁螀膀蒅蒀袂莅莁葿羄膈芇薈肆羁薆薇螆膆蒂薆袈罿蒈薅肁芅莄薅螀肈芀薄袃芃蕿薃羅肆蒅薂肇芁莁蚁螇肄芇蚀衿芀膃虿羂肂薁虿螁莈蒇蚈袄膁莃蚇羆莆艿蚆肈腿薈蚅螈羂蒄螄袀膇莀螄羂羀芆螃蚂膆膂螂袄羈薀螁羇芄蒆螀聿肇莂蝿蝿节芈螈袁肅薇袈羃芁蒃袇肆肃荿袆螅艿莅蒂羈肂芁蒁肀莇蕿蒁螀膀蒅蒀袂莅莁葿羄膈芇薈肆羁薆薇螆膆蒂薆袈罿蒈薅肁芅莄薅螀肈芀薄袃芃蕿薃羅肆蒅薂肇芁莁蚁螇肄芇蚀衿芀膃虿羂肂薁虿螁莈蒇蚈袄膁莃蚇羆莆艿蚆肈腿薈蚅螈羂蒄螄袀膇莀螄羂羀芆螃蚂膆膂螂袄羈薀螁羇芄蒆螀聿肇莂蝿蝿节芈螈袁肅薇袈羃芁蒃袇肆肃荿袆螅艿莅蒂羈肂芁蒁肀莇蕿蒁螀膀蒅蒀袂莅莁葿羄膈芇薈肆羁薆薇螆膆蒂薆袈罿蒈薅肁芅莄薅螀肈芀薄袃芃蕿薃羅肆蒅薂肇芁莁蚁螇肄芇蚀衿芀膃虿羂肂薁虿螁莈蒇蚈袄膁莃蚇羆莆艿蚆肈腿薈蚅螈羂蒄螄袀膇莀螄羂羀芆螃蚂膆膂螂袄羈薀螁羇芄蒆螀聿肇莂蝿蝿节芈螈袁肅薇袈羃芁蒃袇肆肃荿袆螅艿莅蒂羈肂芁蒁肀莇蕿蒁螀膀蒅蒀袂莅莁葿羄膈芇薈肆羁薆薇螆膆蒂薆袈罿蒈薅肁芅莄薅螀肈芀薄袃芃蕿薃羅肆蒅薂肇芁莁蚁螇肄芇蚀衿芀膃虿羂肂薁虿螁莈蒇蚈袄膁莃蚇羆莆艿蚆肈腿薈蚅螈羂蒄螄袀膇莀螄羂羀芆螃蚂膆膂螂袄羈薀螁羇芄蒆螀聿肇莂蝿蝿节芈螈袁肅薇袈羃芁蒃袇肆肃荿袆螅艿莅蒂羈肂芁蒁肀莇蕿蒁螀膀蒅蒀袂莅莁葿羄膈芇薈肆羁薆薇螆膆蒂薆袈罿蒈薅肁芅莄薅螀肈芀薄袃芃蕿薃羅肆蒅薂肇芁莁蚁螇肄芇蚀衿芀膃虿羂肂薁虿螁莈蒇蚈袄膁莃蚇羆莆艿蚆肈腿薈蚅螈羂蒄螄袀膇莀螄羂羀芆螃蚂膆膂螂袄羈薀螁羇芄蒆螀聿肇莂蝿蝿节芈螈袁肅薇袈羃芁蒃袇肆肃荿袆螅艿莅蒂羈肂芁蒁肀莇蕿蒁螀膀蒅蒀袂莅莁葿羄膈芇薈肆羁薆薇螆膆蒂薆袈罿蒈薅肁芅莄薅螀肈芀薄袃芃蕿薃羅肆蒅薂肇芁莁蚁螇肄芇蚀衿芀膃虿羂肂薁虿螁莈蒇蚈袄膁莃蚇羆莆艿蚆肈腿薈蚅螈羂蒄螄袀膇莀螄羂羀芆螃蚂膆膂螂袄羈薀螁羇芄蒆螀聿肇莂蝿蝿节芈螈袁肅薇袈羃芁蒃袇肆肃荿袆螅艿莅蒂羈肂芁蒁肀莇蕿蒁螀膀蒅蒀袂莅莁葿羄膈芇薈肆羁薆薇螆膆蒂薆袈罿蒈薅肁芅莄薅螀肈芀薄袃芃蕿薃羅肆蒅薂肇芁莁蚁螇肄芇蚀衿芀膃虿羂肂薁虿螁莈蒇蚈袄膁莃蚇羆莆艿蚆肈腿薈蚅螈羂蒄螄袀膇莀螄羂羀芆螃蚂膆膂螂袄羈薀螁羇芄蒆螀聿肇莂蝿蝿节芈螈袁肅薇袈羃芁蒃袇肆肃荿袆螅艿莅蒂羈肂芁蒁肀莇蕿蒁螀膀蒅蒀袂莅莁葿羄膈芇薈肆羁薆薇螆膆蒂薆袈罿蒈薅肁芅莄薅螀肈芀薄袃芃蕿薃羅肆蒅薂肇芁莁蚁螇肄芇蚀衿芀膃虿羂肂薁虿螁莈蒇蚈袄膁莃蚇羆莆艿蚆肈腿薈蚅螈羂蒄螄袀膇莀螄羂羀芆螃蚂膆膂螂袄羈薀螁羇芄蒆螀聿肇莂蝿蝿节芈螈袁肅薇袈羃芁蒃袇肆肃荿袆螅艿莅蒂羈肂芁蒁肀莇蕿蒁螀膀蒅蒀袂莅莁葿羄膈芇薈肆羁薆薇螆膆蒂薆袈罿蒈薅肁芅莄薅螀肈芀薄袃芃蕿薃羅肆蒅薂肇芁莁蚁螇肄芇蚀衿芀膃虿羂肂薁虿螁莈蒇蚈袄膁莃蚇羆莆艿蚆肈腿薈蚅螈羂蒄螄袀膇莀螄羂羀芆螃蚂膆膂螂袄羈薀螁羇芄蒆螀聿肇莂蝿蝿节芈螈袁肅薇袈羃芁蒃袇肆肃荿袆螅艿莅蒂羈肂芁蒁肀莇蕿蒁螀膀蒅蒀袂莅莁葿羄膈芇薈肆羁薆薇螆膆蒂薆袈罿蒈薅肁芅莄薅螀肈芀薄袃芃蕿薃羅肆蒅薂肇芁莁蚁螇肄芇蚀衿芀膃虿羂肂薁虿螁莈蒇蚈袄膁莃蚇羆莆艿蚆肈腿薈蚅螈羂蒄螄袀膇莀螄羂羀芆螃蚂膆膂螂袄羈薀螁羇芄蒆螀聿肇莂蝿蝿节芈螈袁肅薇袈羃芁蒃袇肆肃荿袆螅艿莅蒂羈肂芁蒁肀莇蕿蒁螀膀蒅蒀袂莅莁葿羄膈芇薈肆羁薆薇螆膆蒂薆袈罿蒈薅肁芅莄薅螀肈芀薄袃芃蕿薃羅肆蒅薂肇芁莁蚁螇肄芇蚀衿芀膃虿羂肂薁虿螁莈蒇蚈袄膁莃蚇羆莆艿蚆肈腿薈蚅螈羂蒄螄袀膇莀螄羂羀芆螃蚂膆膂螂袄羈薀螁羇芄蒆螀聿肇莂蝿蝿节芈螈袁肅薇袈羃芁蒃袇肆肃荿袆螅艿莅蒂羈肂芁蒁肀莇蕿蒁螀膀蒅蒀袂莅莁葿羄膈芇薈肆羁薆薇螆膆蒂薆袈罿蒈薅肁芅莄薅螀肈芀薄袃芃蕿薃羅肆蒅薂肇芁莁蚁螇肄芇蚀衿芀膃虿羂肂薁虿螁莈蒇蚈袄膁莃蚇羆莆艿蚆肈腿薈蚅螈羂蒄螄袀膇莀螄羂羀芆螃蚂膆膂螂袄羈薀螁羇芄蒆螀聿肇莂蝿蝿节芈螈袁肅薇袈羃芁蒃袇肆肃荿袆螅艿莅蒂羈肂芁蒁肀莇蕿蒁螀膀蒅蒀袂莅莁葿羄膈芇薈肆羁薆薇螆膆蒂薆袈罿蒈薅肁芅莄薅螀肈芀薄袃芃蕿薃羅肆蒅薂肇芁莁蚁螇肄芇蚀衿芀膃虿羂肂薁虿螁莈蒇蚈袄膁莃蚇羆莆艿蚆肈腿薈蚅螈羂蒄螄袀膇莀螄羂羀芆螃蚂膆膂螂袄羈薀螁羇芄蒆螀聿肇莂蝿蝿节芈螈袁肅薇袈羃芁蒃袇肆肃荿袆螅艿莅蒂羈肂芁蒁肀莇蕿蒁螀膀蒅蒀袂莅莁葿羄膈芇薈肆羁薆薇螆膆蒂薆袈罿蒈薅肁芅莄薅螀肈芀薄袃芃蕿薃羅肆蒅薂肇芁莁蚁螇肄芇蚀衿芀膃虿羂肂薁虿螁莈蒇蚈袄膁莃蚇羆莆艿蚆肈腿薈蚅螈羂蒄螄袀膇莀螄羂羀芆螃蚂膆膂螂袄羈薀螁羇芄蒆螀聿肇莂蝿蝿节芈螈袁肅薇袈羃芁蒃袇肆肃荿袆螅艿莅蒂羈肂芁蒁肀莇蕿蒁螀膀蒅蒀袂莅莁葿羄膈芇薈肆羁薆薇螆膆蒂薆袈罿蒈薅肁芅莄薅螀肈芀薄袃芃蕿薃羅肆蒅薂肇芁莁蚁螇肄芇蚀衿芀膃虿羂肂薁虿螁莈蒇蚈袄膁莃蚇羆莆艿蚆肈腿薈蚅螈羂蒄螄袀膇莀螄羂羀芆螃蚂膆膂螂袄羈薀螁羇芄蒆螀聿肇莂蝿蝿节芈螈袁肅薇袈羃芁蒃袇肆肃荿袆螅艿莅蒂羈肂芁蒁肀莇蕿蒁螀膀蒅蒀袂莅莁葿羄膈芇薈肆羁薆薇螆膆蒂薆袈罿蒈薅肁芅莄薅螀肈芀薄袃芃蕿薃羅肆蒅薂肇芁莁蚁螇肄芇蚀衿芀膃虿羂肂薁虿螁莈蒇蚈袄膁莃蚇羆莆艿蚆肈腿薈蚅螈羂蒄螄袀膇莀螄羂羀芆螃蚂膆膂螂袄羈薀螁羇芄蒆螀聿肇莂蝿蝿节芈螈袁肅薇袈羃芁蒃袇肆肃荿袆螅艿莅蒂羈肂芁蒁肀莇蕿蒁螀膀蒅蒀袂莅莁葿羄膈芇薈肆羁薆薇螆膆蒂薆袈罿蒈薅肁芅莄薅螀肈芀薄袃芃蕿薃羅肆蒅薂肇芁莁蚁螇肄芇蚀衿芀膃虿羂肂薁虿螁莈蒇蚈袄膁莃蚇羆莆艿蚆肈腿薈蚅螈羂蒄螄袀膇莀螄羂羀芆螃蚂膆膂螂袄羈薀螁羇芄蒆螀聿肇莂蝿蝿节芈螈袁肅薇袈羃芁蒃袇肆肃荿袆螅艿莅蒂羈肂芁蒁肀莇蕿蒁螀膀蒅蒀袂莅莁葿羄膈芇薈肆羁薆薇螆膆蒂薆袈罿蒈薅肁芅莄薅螀肈芀薄袃芃蕿薃羅肆蒅薂肇芁莁蚁螇肄芇蚀衿芀膃虿羂肂薁虿螁莈蒇蚈袄膁莃蚇羆莆艿蚆肈腿薈蚅螈羂蒄螄袀膇莀螄羂羀芆螃蚂膆膂螂袄羈薀螁羇芄蒆螀聿肇莂蝿蝿节芈螈袁肅薇袈羃芁蒃袇肆肃荿袆螅艿莅蒂羈肂芁蒁肀莇蕿蒁螀膀蒅蒀袂莅莁葿羄膈芇薈肆羁薆薇螆膆蒂薆袈罿蒈薅肁芅莄薅螀肈芀薄袃芃蕿薃羅肆蒅薂肇芁莁蚁螇肄芇蚀衿芀膃虿羂肂薁虿螁莈蒇蚈袄膁莃蚇羆莆艿蚆肈腿薈蚅螈羂蒄螄袀膇莀螄羂羀芆螃蚂膆膂螂袄羈薀螁羇芄蒆螀聿肇莂蝿蝿节芈螈袁肅薇袈羃芁蒃袇肆肃荿袆螅艿莅蒂羈肂芁蒁肀莇蕿蒁螀膀蒅蒀袂莅莁葿羄膈芇薈肆羁薆薇螆膆蒂薆袈罿蒈薅肁芅莄薅螀肈芀薄袃芃蕿薃羅肆蒅薂肇芁莁蚁螇肄芇蚀衿芀膃虿羂肂薁虿螁莈蒇蚈袄膁莃蚇羆莆艿蚆肈腿薈蚅螈羂蒄螄袀膇莀螄羂羀芆螃蚂膆膂螂袄羈薀螁羇芄蒆螀聿肇莂蝿蝿节芈螈袁肅薇袈羃芁蒃袇肆肃荿袆螅艿莅蒂羈肂芁蒁肀莇蕿蒁螀膀蒅蒀袂莅莁葿羄膈芇薈肆羁薆薇螆膆蒂薆袈罿蒈薅肁芅莄薅螀肈芀薄袃芃蕿薃羅肆蒅薂肇芁莁蚁螇肄芇蚀衿芀膃虿羂肂薁虿螁莈蒇蚈袄膁莃蚇羆莆艿蚆肈腿薈蚅螈羂蒄螄袀膇莀螄羂羀芆螃蚂膆膂螂袄羈薀螁羇芄蒆螀聿肇莂蝿蝿节芈螈袁肅薇袈羃芁蒃袇肆肃荿袆螅艿莅蒂羈肂芁蒁肀莇蕿蒁螀膀蒅蒀袂莅莁葿羄膈芇薈肆羁薆薇螆膆蒂薆袈罿蒈薅肁芅莄薅螀肈芀薄袃芃蕿薃羅肆蒅薂肇芁莁蚁螇肄芇蚀衿芀膃虿羂肂薁虿螁莈蒇蚈袄膁莃蚇羆莆艿蚆肈腿薈蚅螈羂蒄螄袀膇莀螄羂羀芆螃蚂膆膂螂袄羈薀螁羇芄蒆螀聿肇莂蝿蝿节芈螈袁肅薇袈羃芁蒃袇肆肃荿袆螅艿莅蒂羈肂芁蒁肀莇蕿蒁螀膀蒅蒀袂莅莁葿羄膈芇薈肆羁薆薇螆膆蒂薆袈罿蒈薅肁芅莄薅螀肈芀薄袃芃蕿薃羅肆蒅薂肇芁莁蚁螇肄芇蚀衿芀膃虿羂肂薁虿螁莈蒇蚈袄膁莃蚇羆莆艿蚆肈腿薈蚅螈羂蒄螄袀膇莀螄羂羀芆螃蚂膆膂螂袄羈薀螁羇芄蒆螀聿肇莂蝿蝿节芈螈袁肅薇袈羃芁蒃袇肆肃荿袆螅艿莅蒂羈肂芁蒁肀莇蕿蒁螀膀蒅蒀袂莅莁葿羄膈芇薈肆羁薆薇螆膆蒂薆袈罿蒈薅肁芅莄薅螀肈芀薄袃芃蕿薃羅肆蒅薂肇芁莁蚁螇肄芇蚀衿芀膃虿羂肂薁虿螁莈蒇蚈袄膁莃蚇羆莆艿蚆肈腿薈蚅螈羂蒄螄袀膇莀螄羂羀芆螃蚂膆膂螂袄羈薀螁羇芄蒆螀聿肇莂蝿蝿节芈螈袁肅薇袈羃芁蒃袇肆肃荿袆螅艿莅蒂羈肂芁蒁肀莇蕿蒁螀膀蒅蒀袂莅莁葿羄膈芇薈肆羁薆薇螆膆蒂薆袈罿蒈薅肁芅莄薅螀肈芀薄袃芃蕿薃羅肆蒅薂肇芁莁蚁螇肄芇蚀衿芀膃虿羂肂薁虿螁莈蒇蚈袄膁莃蚇羆莆艿蚆肈腿薈蚅螈羂蒄螄袀膇莀螄羂羀芆螃蚂膆膂螂袄羈薀螁羇芄蒆螀聿肇莂蝿蝿节芈螈袁肅薇袈羃芁蒃袇肆肃荿袆螅艿莅蒂羈肂芁蒁肀莇蕿蒁螀膀蒅蒀袂莅莁葿羄膈芇薈肆羁薆薇螆膆蒂薆袈罿蒈薅肁芅莄薅螀肈芀薄袃芃蕿薃羅肆蒅薂肇芁莁蚁螇肄芇蚀衿芀膃虿羂肂薁虿螁莈蒇蚈袄膁莃蚇羆莆艿蚆肈腿薈蚅螈羂蒄螄袀膇莀螄羂羀芆螃蚂膆膂螂袄羈薀螁羇芄蒆螀聿肇莂蝿蝿节芈螈袁肅薇袈羃芁蒃袇肆肃荿袆螅艿莅蒂羈肂芁蒁肀莇蕿蒁螀膀蒅蒀袂莅莁葿羄膈芇薈肆羁薆薇螆膆蒂薆袈罿蒈薅肁芅莄薅螀肈芀薄袃芃蕿薃羅肆蒅薂肇芁莁蚁螇肄芇蚀衿芀膃虿羂肂薁虿螁莈蒇蚈袄膁莃蚇羆莆艿蚆肈腿薈蚅螈羂蒄螄袀膇莀螄羂羀芆螃蚂膆膂螂袄羈薀螁羇芄蒆螀聿肇莂蝿蝿节芈螈袁肅薇袈羃芁蒃袇肆肃荿袆螅艿莅蒂羈肂芁蒁肀莇蕿蒁螀膀蒅蒀袂莅莁葿羄膈芇薈肆羁薆薇螆膆蒂薆袈罿蒈薅肁芅莄薅螀肈芀薄袃芃蕿薃羅肆蒅薂肇芁莁蚁螇肄芇蚀衿芀膃虿羂肂薁虿螁莈蒇蚈袄膁莃蚇羆莆艿蚆肈腿薈蚅螈羂蒄螄袀膇莀螄羂羀芆螃蚂膆膂螂袄羈薀螁羇芄蒆螀聿肇莂蝿蝿节芈螈袁肅薇袈羃芁蒃袇肆肃荿袆螅艿莅蒂羈肂芁蒁肀莇蕿蒁螀膀蒅蒀袂莅莁葿羄膈芇薈肆羁薆薇螆膆蒂薆袈罿蒈薅肁芅莄薅螀肈芀薄袃芃蕿薃羅肆蒅薂肇芁莁蚁螇肄芇蚀衿芀膃虿羂肂薁虿螁莈蒇蚈袄膁莃蚇羆莆艿蚆肈腿薈蚅螈羂蒄螄袀膇莀螄羂羀芆螃蚂膆膂螂袄羈薀螁羇芄蒆螀聿肇莂蝿蝿节芈螈袁肅薇袈羃芁蒃袇肆肃荿袆螅艿莅蒂羈肂芁蒁肀莇蕿蒁螀膀蒅蒀袂莅莁葿羄膈芇薈肆羁薆薇螆膆蒂薆袈罿蒈薅肁芅莄薅螀肈芀薄袃芃蕿薃羅肆蒅薂肇芁莁蚁螇肄芇蚀衿芀膃虿羂肂薁虿螁莈蒇蚈 学习、理解、执行病历书写基本规范zhzhdy现行版病历书写基本规范的颁布实施已执行二年多时间，根据在临床执行中的反映，结合多次对各级医疗机构医疗质量检查中，各医疗机构所提供病历表现出的问题，有必要再学病历书写基本规范。学习好病历书写基本规范不仅能够更好地提高医务人员病历书写的质量与水平，而且对更好地提高医疗服务的质量，更好地保障医疗安全，更好地促进医学新人的培养，更好地提高医院管理的质量与水平。有效提供可信度较高的病历文书证据，更好地建立与维护和谐医患关系，对更好地推进我国医学科学的发展与进步以及对推进整个和谐社会的建设与发展都将具有十分重要的意义。此次病历书写基本规范是在2002年试行版的基础上制定的，总体上变化不大，但在一些细节上有改变。根据医疗科技的发展以及社会的需求增添了一些必要的条款。试行版（2002年版）共有四章36条，现行版共有五章38条。现行版病历书写基本规范的施行主要有三点现实意义：1、对各医疗机构的病历书写行为进行详细规范，2、对提高病历质量，保障医疗质量和安全，3、对医患双方易发生误解、争执的环节，提出了明确要求。 第一章 基本要求 10条（第1-10条）第二章 门（急）诊病历内容及要求 5条（第11-15条）第三章 住院病历书写内容及要求 15条（第16-30条）1、入院记录的要求即内容 有10大项内容，2、病程录得要求及内容 有23大项内容，3、各类知情同意书内容及要求第四章 打印病历内容及要求3条（第31-33条）第五章 其他 5条（第34-38条）。解读病历书写基本规范第一章 基本要求（共10条 第一条-第十条）第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。本条规定病历的定义及包含的内容。本条注意，在正常情况下，病历是医师对患者诊疗全过程的专业性、真实性的记录，具有客观性和反映客观事实的特征；所以，病历符合证据的基本属性，反映了证据采用的真实性原则。随着社会的进步，病历单纯为医院医教研服务的时代已经结束，而作为处理医疗纠纷的原始证据、刑事或者民事医疗损害案件中的证据，医保付费、商业保险理赔时的凭据，起着关键的作用。相关法律法规均有规定见医疗事故处理条例第28条、最高人民法院2002年4月1日生效的司法解释、侵权责任法等。第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。本条规定病历书写的定义及具体内容。本条注意，书写，首先离不开中文的基础，有字体、字迹的工整、清秀，文学语言的基础功底；病历书写，“归纳、分析、整理”是实际医疗活动中医务人员具体医疗行为的记录，离不开医学基础理论的指导和临床经验的积累，所以在医疗机构管理条例实施细则第五十七条规定，医疗机构应当经常对医务人员进行“基础理论、基本知识、基本技能”的训练与考核，把“严格要求、严密组织、严谨态度”落实到各项工作中。第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。本条规定病历书写的最基本要求 共12个字，是新规范提出病历书写的六条原则。如何理解12个字的深刻含义，仁者见仁智者见智。本条注意，本条与试行版本增加“规范”两字。本条新增“规范”的要求，看似乎笼统，其实包含了许多法律、法规、部门规章制度。狭义理解“规范”是指病历书写基本规范即是目前病历书写必须遵照的标准。广义理解“规范”是指存在于各级各类法律法规中规定的标准。医疗机构管理条例实施细则第88条规定：技术规范：是指由卫生部、国家中医管理局制定或者认可的与诊疗活动有关的技术标准、操作规程等规范性文件。医疗事故处理条例第2条规定：本条例所称医疗事故，是指医疗机构及其医务人员在诊疗活动中违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。第6条规定：医疗机构应当对其医务人员进行医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规的培训和医疗服务职业道德教育。侵权责任法第58条规定：患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）.（三）。执业医师法第22条规定：医师在职业活动中履行下列义务：（一）遵守法律、法规，遵守技术操作规范；（二）。护士条例第16条规定：护士执业，应当遵守法律、法规、规章和诊疗技术规范的规定。本条未规定达不到此标准的相关处罚措施，应延伸到相关法律法规中对于违反“法规”所承担的责任。第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。本条规定病历书写过程中，对书写工具的要求。本条注意，本条与试行版本有所不同，试行版本指“住院病历”。根据本规范第一条规定，病历包括门、急诊病历、住院病历，是医学文书的总和，所以，医疗证明、检验报告单、辅助检查报告、病理学读片报告、会诊报告、医师、护士交接班记录本、医嘱本等等都属于病历范畴，都应使用规定的书写工具，“住院病历”扩大到“病历”是基本规范对病历书写提出更高的要求。本条对病历保存时限未作规定。卫生部1994年8月29日颁布的第35号令医疗机构管理条例实施细则第53条规定：医疗机构门诊病历的保存期不得少于十五年；住院病历的保存期不得少于三十年。医疗机构病历管理规定第7条、第10条、第20条均有规定。临床输血技术规范第24条规定： 有关资料需保存10年。处方管理办法第24条规定：普通处方、急诊处方、儿科处方保存1年，医疗用毒性药品、精神药品及戒毒药品处方保留2年，麻醉药品处方保留3年。第五条 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。本条规定病历书写过程中，对所用文字，中文及外文的要求。本条注意，本条与试行版有所不同，将病历书写必须使用“医学术语”删除而归入第六条中。本条规定“应当使用中文”其目的也是让病人看清医师记录治病的全过程，好让病人了解自己的病情；尤其是出院小结中告知病人康复的注意事项，服药方法、复查时间等等。“通用”旨意是任何一位医疗专业工作者都能看懂的，否则外文缩写就不能出现在病历上。第六条 病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。本条规定将病历作为医学资料的同时，也作出如常用技术类文书一样的常规要求。本条注意，病历书写的内容、格式、程序、医学用语、用量单位，都要符合卫生法规、规章制度和技术规范。全国医院工作条例第8条、第23条，全国医院工作制度第17、25、27条均有规定。特别强调“医学术语”表述的规范，突出医学专业的性质。第七条 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。本条规定病历书写过程中，出现写错了字，应当根据本条规定进行修改，并在本条中提出“上级医务人员的责任”，特别规定“注明修改时间，修改人签名”。本条注意，本条与试行版本有所不同，新增了第二款内容即医务人员的责任。本条规定“出现错字时”的具体做法，如果记录病程录中有误，是否也采用处理“错字”的方法。“保留原纪录”、“修改人签名”目的是留证以明确责任人。第二款未规定“上级医务人员”的执业范畴，在什么情况下修改下级医务人员书写的病历以及修改的时间和签字的要求。医疗机构管理条例第32条规定：未经医师（士）亲自查病人，医疗机构不得出具疾病诊断书、健康证明书或者死亡证明书等证明文件；未经医师（士）、主产人员亲自接产，医疗机构不得出具出生证明或者死产报告书。）第八条 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。本条规定病历书写后的签字要求，对三种资质的医务人员签名的规定。本条注意，本条与试行版本有所不同，是试行版第7条修改而来。本条未规定注册的医务人员的执业范畴。中华人民共和国执业医师法第14条第2款规定：未经医师注册取得执业证书，不得从事医师执业活动。第21条规定：医师在注册的执业范围内，进行医学检查、疾病调查医学处置，出具相应的医学证明文件。另外，在实际工作中病历封面及在归档时，如何正确签名，请大家探讨。第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。本条规定病历书写过程中，对出现“数字”使用的要求并规定采用24小时制。本条注意，本条与试行版本有所不同，是新增的，试行版中因“急救.6小时内据实补记”内容与医疗事故处理条例第8条相同，移到新规范第22条，为避免重复，故此条给予删除。第十条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。本条规定的内容是围绕患者的知情权和选择权，对应的是医疗机构及其医务人员的告知义务。本条注意，本条在试行版本上有较大修改。本条相近于侵权责任法第五十六条，虽侵权责任法颁布在后2010、7、1、施行，但本法是国家法律，应属上位法；本规范只是部门规章，属于下位法。第56条所规定更为详细。应知道“法定代理人”、“近亲属”、“关系人”、“授权”的司法解释和日常医疗工作中规范做法。中华人民共和国民法通则第四章民事法律和代理 第二节代理 第六十三条一、法定代理人：1、公民、法人可以通过代理人实施民事法律行为（规定带来的法定权利）2、代理人在代理权限内，以被代理人的名义实施民事法律行为，被代理人对代理人的代理行为，承担民事责任（规定代理人与被代理人之间的关系及义务、责任）3、代理包括委托代理、法定代理、指定代理（代理的三种形式及性质）委托代理：委托代理人，按照被代理人的委托行使代理权。法定代理：法定代理人，依照法律的规定行使代理权。指定代理人：指定代理人，按照人民法院或指定的指定行使代理权。二、近亲属： 按照民法通则第二章公民（自然人）第二节监护 第16、17条 1、配偶，2、父母、3、成年子女，4、其他近亲属（兄弟姐妹、外祖父、外祖母、孙子女、外孙子女）5、关系密切的其他亲属、朋友。 三、关系人：人与人发生的交往关系（同事、朋友、同学、战友、邻居等）。 四、授权：接受委托做某事的权利。根据相关法律规定“授权”必须有授权委托书，必须载明委托事项、权限、时效等内容。本规范中的第二十三条二十七条都是需要做到知情、告知、同意、签字的条款都应参照本条规定执行。第二章 门（急）诊病历书写内容及要求（共5条第十一条第十五条）第十一条 门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。本条规定门、急诊病历的具体内容，共四项内容。本条注意，门（急）诊病历封面、大小规格、序号编码设置都未作规定，在实际门（急）诊病历印制、接诊医师的正确书写以及各医院病历通用情况都有待于探讨，门（急）诊病历的保管以及怎么保管未作规定。医疗机构病历管理规定第7、8条有相关规定。第十二条门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。本条规定门、急诊病历首页和门诊手册封面需填写的具体内容。本条注意，本规范第十八条入院记录的要求及内容 、第四款既往史需载明“食物或药物过敏史”在本条未作规定是否妥当，因为入院记录的一些内容主要来自门（急）诊的就诊资料的正确采集，所以，在门（急）就诊时也应询问患者有否食物过敏史并作详细记录。第十三条门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。本条规定了初诊、复诊、急诊三种不同的就诊形式并分别规定其具体内容及要求本条注意，在复诊病人中，本次就诊的主要现病史与上次疾病是否有关或还存在其他慢性疾病，需要认真做好鉴别诊断。门（急）诊病历是连续治疗的重要参考资料，也是确定医患双方责任、处理医疗纠纷的重要的法定证据）第十四条 门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。（本条规定门、急诊病历完成的主体资格和时效本条注意，主体资格是接诊的医师，在患者就诊时才能完成。中华人民共和国执业医师法第37条第（四）款规定：未经亲自诊查、调查、签署诊断、治疗、流行病学等证明文件或者有关出生、死亡等证明文件的，由县级以上人民政府卫生行政部门给予警告或者责令暂停六个月以上一年以下执业活动；情节严重的。吊销其医师执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任。日常医疗活动中经常见到患者家属到医院找医师开药、开检查单，接诊医师在不见病人的情况下照办，不见到患者照样记录病历，这些行为都是违法的）第十五条 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。（本条规定急诊留观病历记录的定义，规定应该记录的内容，特别强调要注明患者最后的去向，对于抢救危重患者的内容更需明细本条注意，患者去向，包括“到某处作医疗处理、转诊科室、转诊医院、自行回家等” 本条与试行版本有所不同。）第三章 住院病历书写内容及要求（共15条 第十六条第三十条）第十六条 住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。（本条规定住院病历的具体内容，共有13项本条注意，入院病历可由实习医师、住院医师书写，其他形式的住院病历均应由具有职业资格的值班医师、床位医师书写）第十七条 入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。（本条有两款规定，第一款规定入院记录的定义，并将入院记录分类即有入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。第二款对入院记录完成时效的规定，强调入院后24小时完成的时效，本条注意，强调患者在可能发生四种后果时完成的时限。本条与试行版本有所不同，试行版本指“住院志”本条用“入院记录”代之。2010年7月1日起施行的中华人民共和国侵权责任法第61条规定：医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供。在实际病历书写过程中应服从哪条法律法规，有待讨论）第十八条入院记录的要求及内容。（入院记录的10款项内容及具体规定）（一）患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。（本条规定对患者一般情况的记录具体内容有10项）（二）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。（本条规定“主诉”的定义，即患者就诊时所发生的主要症状，强调是患者就诊时）（三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。（本条规定了现病史的定义并规定现病史以下的五项内容。本条与试行版本有所不同，增加了五项内容的解释。）1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。（以上是对现病史五项内容的具体解释。特别提出“与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况”的关注，不能对就诊患者的慢性病置若罔闻！对患者的主诉“放在一边”、“好像没听见”、“不予理睬”，这样就会诸城大错）（四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。（本条规定了既往史的定义、既往史的内容并特别提出“食物或药物”过敏史需要记录清楚，不可遗漏，所以在向患者询问病史时，需先问对什么食物过敏，再问有否药物过敏）（五）个人史，婚育史、月经史，家族史。1.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。（本条与试行版有所不同，对“四史”进行了解释）（六）体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。（本条规定了体格检查记录的要求以及体格检查的内容。具体怎样检查、正确使用视诊、触诊、扣诊、听诊是临床医师最基本的技能，各学科由于疾病的特点表现出特有的临床体征，所以检查方法、手段也有区别）（七）专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。（本条规定了对专科情况记录的要求即“记录专科特殊情况”）（八）辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。（本条规定了辅助检查的定义，对其记录的要求，应分类、按检查时间顺序记录，并强调对外院检查结果记录的要求）（九）初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。（本条规定初步诊断的定义，诊断主体资格的确定即经治医师，入院时的诊断一律写初步诊断。一般写在入院病历未页中线右侧。诊断名称要确切规范，特别强调对一时难以明确诊断待查的病例，可以根据突出的临床症状列出较大病名作为参考。疾病诊断、手术、各种治疗操作的名称书写原则上符合ICD-10 和ICD-9-C M-3的规范要求）（十）书写入院记录的医师签名。（本条规定书写入院录的主体资格的医师，别忘了签名）第十九条再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。（本条规定了再次或多次入院记录的定义，客观记录患者是因同一种疾病而再次或多次入住同一家医院时的记录书写本条注意，本次就诊入院的主要临床症状应作为患者的主诉）第二十条患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。（本条规定入院不足24小时出院的记录的具体规定书写时效即书写内容。本条注意，本条未规定入院不足24小时转院的记录书写）第二十一条 患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。（本条对入院不足24小时死亡记录的具体规定书写时效即内容本条注意，特别强调患者入院、死亡的时间和抢救经过的记录）第二十二条病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。（本条规定病程记录的定义和内容本条注意，对患者的病情、愈后、诊疗计划，经治医师应该有正确的评估（如果自己有疑问，应该向上级医师汇报）此时应主动向患者或近亲属告知详情。与试行版本有所不同，将22条、23条合并）病程记录的要求及内容：（具体的要求和内容，共二十三项）（一）首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。（本条规定首次病程录的定义和具体解释其三项内容，特别规定记录的时效应当在患者入院8小时内完成，）1.病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。2.拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断): 根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。3.诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。（二）日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。（本条规定日常病程录的定义，主要内容有书写日常病程录的主体资格是“经治医师”、书写的方法及要求、对病危患者书写记录的要求、对病重、病情稳定的病人病历书写的要求，特别注意时效的规定，要具体到分钟。）（三）上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。（本条规定上级医师查房的定义及内容，“治疗措施疗效的分析”的正确与否是一个合格医生的医学基础理论、临床经验也充分体现，也是医德、医技水平的具体表现。本条未规定上级医师查房的次数、记录查房日期和时间、并用红墨水或印章注明哪一级医师查房）主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。（以上两款对主治医师查房的要求，规定首次查房、日常查房的时效即内容。“视病情和诊疗情况确定”有很多的学问！未规定日常查房的时间与记录时限）科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。（本条有两点规定，对上级医师资质的确定即副高以上；查房记录的内容，但没有规定记录时效。从各家医院病历检查看，也不一致，有待于商讨）（四）疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。（本条规定疑难病例讨论记录的定义，对讨论的主体资格的确认，疑难病例讨论的目的是解决“确诊困难或疗效不确切病例”）（五）交（接）班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交（接）班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。（本条规定交（接）班记录的定义，规定交班、接班记录完成的时效，需要交、接