高血压的联合用药新进展

高血压的联合用药新进展,首都医科大学宣武医院 华 琦,高 血 压,引发多种疾病,心肌梗死（MI）,脑血管疾病（CVA）,外周血管疾病（PVD）,充血性心衰（CHF）,肾功能衰竭（Renal failure）,高血压控制率（）,加拿大,16.0,USA,27.4,苏格兰,17.5,英格兰,9.0,法国,27.0,西班牙,15.5,萨伊,2.5,意大利,23.4,印度,9.0,澳大利亚,7.0,德国,22.5,芬兰,20.5,JNC,-,VI Arch Intern Med,. 1997;157,：,2413,-,2446.,Burt et al.,Hypertension.,1995;26:60,-,69.,Mancia,G et al.,Eur,Heart J,. 1999;(,suppl,L):L14,-,L19.,Pnmatesta,P et al.,Hypertension,.2001;38:827,-,832,中国 6%,中国居民营养与健康现状调查-中华人民共和国卫生部、中华人民共和国科学技术部、中华人民共和国国家统计局；2004年10月12日,世界各国高血压控制率均不乐观,显而易见，尽管现有大量抗高血压药物， 治疗现状仍不容乐观（ESH）1,全球有6亿人口受到高血压的侵害（WHO）2 我国最新调查显示高血压患者1.6亿，知晓率30.2%，治疗率为24.7%，控制率仅为6，94的患者未得到控制（国家卫生部）3,1. Executive Summary. The 14th meeting of the European Society of Hypertension ( ESH ), June 14, 2004, Pairs, France 2. Cardiovascular Diseases-Prevention and Control, WHO, 2001-2003 3. 中国居民营养与健康现状调查，中华人民共和国卫生部，中华人民共和国科学技术部，中华人民共和国国家统计局，2004年10月12日,ESH - ESC Guidelines, J Hypertens 2003,-控制血压 所有高血压病人:BP 140/90 mmHg 伴有糖尿病或肾病的高血压病人: BP 130/80 mmHg -控制全部心血管危险因素,治疗目标,药物联合治疗,药理学原则 治疗作用 协同(Synergism) 1+12 相加(Addition) 1+1=2 不良作用 抵消 相减,达到 BP:140/90 mmHg,Dickerson et al, Lancet, 1999,单药治疗 (利尿药, b-阻滞剂, ACEI或钙拮抗剂),%,39,0,20,40,60,80,降压药单药治疗的控制率,联合治疗的合理性,-药物联合通过不同的机制降压 降压疗效 -不同类药物的副作用可能相互抵消 -不同峰效应时间的药物联合有可能延长降压作用时间 -联合用药一般只需小剂量 不良反应发生 ,药物联合治疗的降压疗效约为两个组成单药疗效之和，但副作用少于两个单药副作用之和,M R Law,N J Wald, et al. BMJ 2003, 326: 1427,对354个随机双盲安慰剂对照试验的荟萃分析,单药与联合治疗降压疗效比较,-7,-8.1,-14.6,-4.1,-4.6,-8.6,-16,-14,-12,-10,-8,-6,-4,-2,0,收缩压,舒张压,单用“第一种药”,单用“第二种药”,联合用药,减去安慰剂作用后的 血压反应 mmHg,维持血压的主要机制,“DASH”-,联合用药的背景,D Direct (Autoregulation) A Adrenergic mechanisms S Salt (sodium chloride) H Humors/hormones(AII,NE,ET),降压药物的联合应用,联合用药的优势,协同降压； 兼顾并存疾病； 减少不良反馈； 减少大剂量引起的副作用； 增加患者依从性。,联合用药的适应状况,一种药物达充量而血压不能控制时； 患者血压高于目标血压20/10mmHg； 患者并存多种危险因素或疾病； 应注意体位低血压，尤其糖尿病、老年及植物神经障碍； 注意药物价格，以保证患者有足够的费用长期甚至终身服药。,六大类降压药的相同与不同,相同之处 降压幅度相同,不同之处 强适应症不同 对靶器官保护作用不同 疗效与副反应的模式不同,六大类降压药中任何一类药物，起始剂量单一用药只能降低收缩压约10mmHg 六大类降压药之间在降压幅度上相同，要避免片面夸大某一类降压药物的降压作用，,10的法则（Rule of TENS）,单种抗高血压药往往不能满足多种降压机制 而增加单药剂量，虽可增加稍稍控制率，但往往使副作用大幅度升高 因此提出：小剂量联合治疗原则,抗高血压药物联合治疗的途径,处方临时联合 固定剂量联合,处方临时联合的优劣势,优势:因人而异（病情、经济）；易于调整 劣势:不合理临床联合应用、不能达到协同降压，反增加副作用.治疗方案较复杂，病人服用不方便，降低依从性,费用较高（如：钙离子拮抗剂+ACEI）,优势: 配方合理时：降压疗效增加，更易达到靶目标值, 简化治疗,价格低廉 劣势: 处方固定，不易调整,处方固定联合的优劣势,The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC 7),更加关注收缩压 对于 50 岁的患者，收缩压是比舒张压更重要的心血 管疾病危险因素 55岁血压正常的人有高达90%的机会发展成为高血压 收缩压达标是治疗的首要目标 为达到目标血压，绝大部分患者需要服用二种或以上的降压药物。 若血压比目标水平 20/10 mmHg 以上， 初始治疗即应启用两种药物的联合治疗，其中一类药物为噻嗪类利尿剂。,JNC 7(2003)高血压治疗的趋势,降压药物治疗原则,从低剂量开始治疗，逐步递增剂量 最好使用长效降压药，每日给药一次 采用两种或两种以上合理的联合治疗方案,联合用药 HOT研究证实，90%以上患者舒张压降至90mmHg以下的实验中，70%须采用联合药物治疗。联合作用相加药物使血压降低幅度大约是单一药物的2倍，即约降低8-15%。不同类药物联合使用可因药物主要作用机制不同而产生相加的降压效果，又最大程度减少限制血压降低的代偿反应；减轻可能存在的剂量相关性副作用。,需要用联合治疗来血压达标,Monotherapy,Combination therapy,59%,32%,SBP/DBP mm Hg,161/98,142/83,SBP/DBP mm Hg,140/81,26%,80 mm Hg,142/83,32%,85 mm Hg,144/85,37%,90 mm Hg,Enrolment,Final,Hansson et al 1998,HOT,良好的血压控制往往需要多种抗高血压药物联合应用,平均应用抗高血压药的数量,试验,目标血压,（,mmHg,）,UKPDS=,英国前瞻性糖尿病研究，,ABCD,糖尿病患者合理血压控制研究，,MDRD,肾病的饮食调整研究，,HOT,高血压合理治疗研究，,AASK,非裔美洲,肾病患者干预研究，,IDNT,伊贝沙坦治疗糖尿病肾病研究,UKPDS DBP85,ABCD DBP75,MDRD DBP92,HOT DBP80,AASK MAP92,IDNT SBP/DBP,135/85,Bakris,GL et al.,Am J Kidney Dis,. 2000;36:646,-,661.,Lewis EJ et al.,N,Engl,Med.,2001;345:851,-,860,中国高血压防治指南推荐的 降压联合治疗方案2004,现有的临床试验结果支持以下类别降压药的组合: * 利尿药和阻滞剂 * 利尿药和ACEI或ARB * 钙拮抗剂(二氢吡啶)和阻滞剂 * 钙拮抗剂和ACEI或ARB * 钙拮抗剂和利尿药 * 阻滞剂和阻滞剂 必要时也可用其他组合，包括中枢作用药如受体激动剂、咪达唑啉受体调节剂，以及ACEI与ARB。,中国高血压防治指南编写专家组,欧洲高血压指南2003,利尿药,ACE抑制剂,钙拮抗剂,阻滞剂,ARB,不同降压药的可能联合,实线为最合理联合, 有外框的药物已有对照干预试验证明有益,阻滞剂,JNC-7 降压治疗方针, 噻嗪类利尿剂应被视为首选用药，可单独或与其它药物联合应用。 当SBP比目标值高20mmHg，DBP比目标值高10mmHg时，联合药物治疗应作为一线用药(通常包括利尿剂)。 JNC-7(2003),最大作用的百分数,剂量单位,0,1,10,100,1000,10000,0,20,40,60,80,100,治疗作用,毒性作用,临界剂量,合适剂量,有不良反应病人的百分数,标准剂量,双倍标准剂量,标准剂量半量,-阻滞剂 ACEI 噻嗪类利尿药,钙拮抗剂 ARB,20,15,10,5,0,-5,临床试验数,59,96,62,96,44,M R Law，N J Wald, et al. BMJ 2003, 326: 1427,不同剂量降压药物的不良反应发生率,所有不良反应发生率都已减去安慰剂组的不良反应。,降压药物剂量越大不良反应发生率越高 小剂量联合治疗减少不良反应,两类降压药的联合应用,已知某些降压药的联合在某些人群中应用可能 有益,其证据来自: 大型干预试验 以病理生理和血液动力学为基础的研究,JNC-7国外常用降压制剂,ACEI+CCB： 氨氯地平/苯那普利、依那普得/非洛地平 群多普利/缓释维拉帕米 ACEIs+利尿剂： 苯那普利、卡托普利、依那普利、赖诺普利/HCT ARBs+利尿剂： 坎地沙坦、厄贝沙坦、氯沙坦、替米沙坦、缬沙坦/HCT -Bs+利尿剂： 氨酰心安、必索洛尔、美多心安/HCT 利尿剂+利尿剂： 复方阿米洛利、安体舒通、氨苯蝶啶/HCT,对于血压高于160/95mmHg的病人, 单一药物治疗通常只能使收缩压下降7-13mmHg, 舒张压下降4-8mmHg 联合应用降压作用相加的药物可使血压降低的幅度大约是单一药物的二倍, 即约降低8-15%, 可使血压为160/95mmHg的患者收缩压下降12-22mmHg, 舒张压下降7-14mmHg,药物合用的机制 ACEI或AIIA+利尿剂：利尿剂激活RAAS，从而使作用于RAAS的ACEI作用更明显。 -阻滞剂+噻嗪类利尿剂：利尿剂激活肾素，增快心率作用可被-阻滞剂抵消，而-阻滞剂缩血管及促肾潴钠作用被噻嗪类利尿剂所抵消； ACEI或AIIA+CCB+利尿剂：阻断RAS后可使三药起协同作用。,可能不适当的药物配伍,受体阻断剂非二氢吡啶类钙拮抗剂 受体阻断剂ACEI或AIIA,血管紧张素 I,血管紧张素 （肝）,血管紧张素 II,ARB AT1 受体拮抗剂,Adapted from: de Gasparo et al. Pharmacol Rev. 2000; 52: 415,ACE,ARB作用示意图,血管收缩 血管增生 醛固酮分泌 心肌细胞增生 交感张力增加 炎症 氧化应激,血管舒张 抗增殖作用 凋亡,肾小管功能和噻嗪类利尿剂作用部位,噻嗪类利尿剂作用于远曲小管近端和袢升支远端，抑制该处Na+重吸收,利尿剂，如氢氯噻嗪与ARB有良好的协同作用： 利尿剂可以减少血浆容量从而降低血压，但是血浆容量降低会激活RAAS系统，由此导致的血管收缩和醛固酮分泌增加会部分抵消利尿剂的降压作用，ARB抑制RAAS系统，从而在降压方面与利尿剂产生协同作用,ARB+利尿剂 高血压容量机制与RAS机制的双重阻断, ARB通过改善心输出量，而抵消利尿剂体位性低血压的副作用。 ARB改善肾血流量，而抵消利尿剂因肾小球滤过率 （GFR）下降而引起的副作用，如血尿酸、血钙增加 ARB通过阻断RAS系统，而抵消利尿剂因醛固酮增加引起的副作用，如低血钾等,ARB有效抵消噻嗪类利尿剂的副作用,一种合理的降压配方：ARB+利尿剂，国际循环，2005，4，14,