课件：焦虑障碍的识别和治疗20071024讲.ppt

1,焦虑障碍的识别和治疗 舍曲林治疗焦虑障碍的优势 潘集阳 暨南大学附属第一医院精神心理科 华南睡眠医学网：,哈佛医学院麻省总医院精神科和附属Mclean Hospital Michael Jenike 教授 ( 1996年 ),焦虑障碍的诊断与识别,焦虑大多为对疾病的一过性反应，过分或病理性焦虑会对病人的预后及治疗依从性带来负面影响 应该及时识别和诊治病人的焦虑 焦虑（anxiety）与恐惧（fear）在临床上有时很难区分 恐惧一般指死亡的感觉，对外界威胁性事件表现出的过分的预期反应，而焦虑是无名的身体内部对外界现实刺激的不恰当过分反应,慢性焦虑（精神性焦虑）,焦虑症最常见的表现形式: 1. 患者长期感到焦虑和不安。 2. 做事时心烦意乱，没有耐心； 3与人交往时紧张急切，极不沉稳； 4. 遇到突发事件时惊慌失措，六神无主，极易朝坏处着想；即便是休息时，也可能坐卧不宁，担心出现飞来横祸。 5.患者如此惶惶不可终日，并非由于客观存在的实际威胁，纯粹是一种连他自己也难以理喻的主观忧虑。,慢性焦虑（躯体性焦虑）,自主神经功能失调的症状经常存在，表现为心悸、心慌、出汗、胸闷、呼吸迫促、口干、便秘、腹泻、尿频、尿急、皮肤潮红或苍白。有的病人还可能出现阳痿、早泄、月经紊乱等症状。 运动性不安主要包括舌、唇、指肌震颤、坐立不安、搓拳顿足、肢体发抖、全身肉跳、肌肉紧张性疼痛等。,焦虑是天生受基因控制的一种疾病,澳大利亚基因学家尼克马丁在2002国际人类基因组大会上宣布，他在实验中取得了大量的证据证明人体有特定的基因控制着像焦虑和抑郁这些情绪。 虽然医学界早就发现焦虑和抑郁是通常常见的神经性疾病，但长期以来：人们通常并不认为它是一种病，而仅仅是一种情绪，有些人甚至责备自己的心胸不够开阔。 马丁认为虽然人类焦虑在很大程度上受外界因素的影响，但它们的确是由遗传性基因控制，而且属于多基因遗传疾病。,原发性焦虑障碍,惊恐障碍 广泛性焦虑障碍 社交恐惧 特殊恐惧症 创伤后应激障碍 强迫障碍,焦虑障碍的诊断,季建林. “焦虑障碍”的概念宜引入中国. 临床精神医学杂志,2006(05)：312,抑郁症,焦虑（广泛性焦虑）,抑郁情绪 愉快感丧失 食欲障碍 无价值感 自杀想法,DSM-IV-TR. Washington, DC: American Psychiatric Association; 2000.,睡眠障碍 精神运动性激越 注意困难 易激惹 疲乏,担心 焦虑 肌肉紧张 心悸 多汗 口干 恶心,共病现象：抑郁 + 焦虑,共病抑郁症,一半以上的焦虑病人同时存在明显的抑郁 综合医院有焦虑症状的病人需要注意检查是否存在抑郁，以避免单用苯二氮卓类药治疗焦虑，使得抑郁未治疗 如果明确是共病或可疑,推荐使用抗抑郁药 zoloft对抑郁焦虑共病的患者效果非常好,抑郁症共病焦虑,1Kessler et al. Arch Gen Psychiatry. 1995;52:1048-60; 2DSM-IV; 3Van Ameringen et al. J Affect Disord. 1991;21:93-9; 4Stein et al. Am J Psychiatry. 2000;157:1606-13; 5Rasmussen et al. Psychopharmacol Bull. 1988;24:466-70; 6Brawman-Mintzer et al. J Clin Psychiatry. 1996;57 Suppl 7:3-8.,抑郁症,创伤后应激障碍,社交恐怖 (社交焦虑障碍),强迫症,惊恐障碍,广泛性焦虑,8%-39%的 患者共病 GAD6,67%的患者共病 OCD5,34%-70%的患者共病社交恐怖3,4,48%的患者共病 PTSD1,50%-65%的患者共病惊恐障碍2,终身共病率,抗抑郁药物的临床疗效和选择,关于SSRIs 氟西汀：经验最多，但药物相互作用、激越作用、对焦虑作用差；起效较慢、对睡眠有影响。 帕罗西汀：过度镇静不适宜工作、学生人群。注意老年人合并用药时的药物相互作用；长期使用体重增加和性功能抑制。 兰释：不得不用时的选择，主要治疗强迫障碍（FDA）; 对抑郁疗效不够（FDA）。 舍曲林和西酞普兰：疗效、安全性几乎相当，认知功能有区别。,药物治疗剂量,1、苯二氮卓类的剂量应当尽可能低，但应根据需要及时调整 2、SSRI的反应曲线平坦，有些患者治疗开始时可用推荐剂量的1/2 3、惊恐障碍患者对抗抑郁药尤其敏感，TCA的剂量要小，每隔3-5天增加一次 4、当最初的低剂量或中等剂量治疗失败时，抗抑郁药应增加到推荐的最大剂量,药物治疗剂量,5、对于大多数强迫症和创伤后应激障碍者，宜使用剂量范围的上限 6、为了提高依从性，若病人能耐受，一日一次服用所有抗抑郁药。 7、老年患者的剂量要低，尤其使用TCA时 8、肝功能受损的患者可能需要调整剂量,治疗中苯二氮卓类药物注意问题,短效（阿普唑仑、劳拉西泮）或长效（氯硝安定、地西泮）苯二氮卓类药物的疗效以及安全性在许多随机、双盲的临床试验中都得到了令人满意的验证。 这些药物应限用于急性期治疗（2-4周），以免产生耐药性（可“按需给药”） 在用于长期治疗焦虑症时，应该有2-4周的停药间隔期。40%-80%长期（4月以上）使用BDZ的患者会产生耐药性和停药反应（包括震颤、焦虑、易激惹、烦躁不安等）。,治疗中苯二氮卓类药物注意问题,可参照下表指导逐渐停药时间,* 有学者认为在停药期、及其前后，可加予一些精神科药物以减轻停药反应，包括TCA、SSRIs、丁螺环酮等。,焦虑障碍治疗疗程,急性期治疗 ： 12周 长期治疗： 6个月 预防复发：根据患者具体情况,Baldwin DS, et al. Journal of Psychopharmacology 19(6) (2005) 567596,用抗抑郁药应警惕自杀行为,2007年5月2日，美国食品药品监督管理局（FDA）发布通告，要求所有生产企业更新抗抑郁药产品说明书，并要求在30日内将修订的说明书和患者用药指南提交给FDA。 FDA要求在黑框警告部分包括18-24岁成人首次治疗（一般为头1-2个月）引起自杀（自杀念头和自杀行为）风险增加的警告； 并建议在说明书中加入以下描述：科学数据未表明超过24岁的成年人使用抗抑郁药自杀风险升高，65岁及以上的老年患者使用抗抑郁药自杀风险降低。同时在说明书中还强调抗抑郁药和其他严重精神疾病本身可能导致自杀。,激活综合症（Activation Syndrome）是抑郁恶化或自杀的信号,激动综合症症状： 1、焦虑 8、睡眠减少 2、敌对 9、不安 3、激越 10、躁狂 4、冲动 5、惊恐发作 6、静坐不能 7、失眠,美国FDA对抗抑郁药物的要求,舍曲林治疗焦虑障碍有优势,FDA批准 舍曲林广泛用于焦虑障碍,百优解 (氟西汀) 喜普妙 (西酞普兰) 左洛复 (舍曲林) 赛乐特 (帕罗西汀) Serzone (奈法唑酮) 瑞美隆 (米氮平) 怡诺思 (文拉法辛XR) Edronax (Reboxetine) Lexapro/Cipralex (Escitalopram),上市时间,1986 1989 1991 1991 1994 1994 1994 1997 2007,抑郁症,惊恐障碍,PTSD,强迫症,社交焦虑障碍 (SAD),广泛性 焦虑,经前焦 虑障碍,美国FDA已批准的适应症,产品,截止到 2004,已经有研究显示左洛复对广泛性焦虑（GAD）有显著疗效， 但由于专利保护将过，不准备进行该适应症的注册,“5-HT”,5-HT： 解决抑郁/焦虑的共同途径,抑郁/焦虑治疗的最初认识,Stahl S M, Essential Psychopharmacology (2000),“5-HT”,舍曲林有效治疗广泛性焦虑 （GAD)，4周起效,*,*,*,*,*,（周）,HAM-A = 汉密尔顿焦虑评分 基线汉密尔顿总体评分: 舍曲林= 24.6; 安慰剂 = 25.0 舍曲林剂量: 50-150 mg/天 Allgulander et al. Am J Psychiatry, 2004,* P0.01; * P0.0001,治疗GAD对照试验(ITT) HAM-A总分变化,“5-HT”,舍曲林 vs.帕罗西汀 治疗GAD的8周前瞻性RCT比较,56%,57%,舍曲林,帕罗西汀,p=NS（无显著差异）,0,20,40,60,80,100,在有效率和临床治愈率上，两者没有差别,HAM-A的减少百分比,注：GAD，广泛性焦虑,J Clin Psychiatry. 2005 Jan;66(1):94-9.,“5-HT”,服用左洛复较少出现激越、焦虑及失眠,Van Moffaert et al (1995),0 %,n=83,p0.01,7%,n=82,左洛复,0,2,4,6,8,氟西汀,出现激越、焦虑或失眠症状的百分比 ,持续32周的临床试验，服用左洛复（n=83）的患者无一例出现激越、焦虑或失眠症状；而服用帕罗西汀（n=82）的患者7出现激越、焦虑或失眠症状。两组之间具有显著的统计学差异（P0.01）,FDA批准 舍曲林广泛用于儿童焦虑障碍,6岁以上的儿童强迫障碍 提醒： FDA只批准Zoloft (sertraline)和 Luvox (fluvoxamine) 治疗儿童和青少年强迫障碍.,美国和英国对儿童和青少年服用抗抑郁药物发布管理条例,1、2003年6月 英国医药健康产品管理委员会（MHRA）发布在18岁以下儿童和青少年谨慎使用赛乐特（paroxetine）； 2、2003年6月 美国FDA推荐赛乐特（paroxetine）不要给18岁以下儿童和青少年使用，以免增加自杀危险； 3、2003年8月 美国FDA要求在文拉法新（wenlafaxin）的标签上注明，该药不推荐给18岁以下儿童和青少年使用； 4、2003年9月 英国医药健康产品管理委员会（MHRA）要求在英国文拉法新(wenlafaxin)不推荐给18岁以下儿童和青少年使用；,有关焦虑性抑郁的首次 直接“头对头”对照 (Head to Head) 研究,左洛复：抗焦虑与帕罗西汀相似，对在改善躯体化症状上起效更快,平均分,（周）,HAM-D17 总分,0,*,焦虑躯体化症状评分,5,10,15,20,25,% 患者,舍曲林,帕罗西汀,p0.05,基线,1,终点,2,4,治疗反应：治疗终点HAM-D17 评分减少50%; 缓解：治疗终点HAM-D17评分 7 焦虑性抑郁：HAM-D 所有评价项目中的10-13,15,and17项评分 7; 平均服药量： 舍曲林104mg/天, 帕罗西汀36mg/天 Fava et al. J Affect Disord. 2000:59:119-26.,（本研究由美国礼来公司资助）,P=NS,“5-HT”,左洛复几乎无断药症状,Coupl et al (1996),20,15,10,25,30,35,0,5,一项回顾性研究将服用氯咪帕明、帕罗西汀、氟伏沙明及舍曲林的171位患者出现的各种断药症状进行了比较，见图。 *与其他SSRIs相比，帕罗西汀组出现的眩晕、感觉异常及共济失调比例更高。 *舍曲林仅发现极少的眩晕现象。,氯米帕明,帕罗西汀,左洛复,氟伏沙明,感觉异常,头昏,失眠,% 患者,恶心,多梦,头痛,兴奋,运动功能障碍,左洛复长期治疗的复发率显著低于帕罗西汀,Aberg-Wistedt A et al (2000) J Clin Psychopharmacol,24周,%复发率,1.9%,8.6%,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,左洛复 (n=166),帕罗西汀 (n=177),p0.05,左洛复 (50-150mg) 帕罗西汀 (20-40mg),a 复发: 治疗有效后有出现抑郁量表评分增加 50%以上，抑郁量表评分 21, 临床总体印象量表 严重程度 评分 4 b 治疗有效: 抑郁量表减分50%, 临床总体印象量表 严重程度 =3 并且 改善 =1 or 2,惊恐障碍,研究时间（周）,*,*,Source: Rapaport, 1998,*p0.001 p=0.004,强迫症（OCD）,创伤后应激障碍（PTSD),30,70,50,60,40,80,2,4,6,8,10,终点,12,*,*,*p0.05 p0.01,(N=191),(N=194),Source: Brady, 1999,Source: Greist, 1995,安慰剂,舍曲林,-6,-4,-2,0,Y-BOCS 评分 相对于基线改变值的平均数,*p0.01 p=0.046,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,安慰剂对照研究显示 舍曲林治疗焦虑障碍2周起效,“5-HT”,CAPS-2 总体敏感度平均评分,惊恐发作减少次数,研究时间（周）,研究时间（周）,抗抑郁药物的镇静作用 短期优势 vs. 长期劣势,既然“苯二氮卓类药物（2周）SSRI”已经普遍应用的情况下， “苯二氮卓类药物（2周）无镇静作用的SSRI”能带来长期优势。,“m-ACh”,NRI可能诱发躁狂和激越,抑郁症与双相障碍比例1：41：1 双相障碍首次发作多为抑郁相 抗抑郁药治疗对有双相潜质患者可能诱发躁狂发作 诱发躁狂与因为NRI作用强弱相关 抗抑郁药诱发躁狂顺序： MAOITCASNRISSRIs,“NRI”,Van Moffaert et al (1995),左洛复 因焦虑/激越/躁狂症状而停药的比例少,因焦虑、激越、失眠而停药的患者比例,“NRI”,NE对心血管影响,摘自NICE 2004 Dec. 发布的抑郁治疗指南 NICE（National Institue of Clinical Excellence,英国国家临床优选研究院),“NRI”,左洛复： 可改善认知功能，适合工作学习患者,0,2,4,6,8,10,0,2,4,6,8,10,12,周,*,*,Newhouse PA et al (2000). J Clin Psychiatry,*p0.05,*p0.05,Number correct (mean change from baseline),（12周，60岁的抑郁症患者，数字替代试验）,“DRI”,左洛复：不降低警觉性操作的SSRI， 不增加交通风险,J Psychopharmacol. 2005 Jan;19(1):12-20.,三项交叉试验,“DRI”,左洛复：不降低警觉性操作的SSRI， 不增加交通风险,J Psychopharmacol. 2005 Jan;19(1):12-20.,三项交叉试验,“DRI”,容易被忽略的问题：SSRI与催乳素,在催乳素的分泌上，多巴胺和5-HT有相互拮抗的作用,“DRI”,对精神分裂症的阴性症状有效 对帕金森氏病共病的抑郁有益,左洛复： 抑制多巴胺再摄取的其他意义,“DRI”,左洛复所致的焦虑/激越/失眠 明显低于氟西汀,Aguglia et al (1993),（8周抑郁症研究）,“5HT2C”,P值均0.05,Sechter et al (1996),55.1%,72.2%,p=0.04,Leeds 睡眠评估表,疾病影响情况评估表:睡眠及休息量表,61.0%,p=0.04,舍曲林 n=116,51.9%,氟西汀 n=118,左洛复改善睡眠优于氟西汀,“NRI & 5-HT2C”,相对于基线水平的改善率（%）,Expert Opinion 左洛复对睡眠改善优于氟西汀、帕罗西汀,氟西汀和帕罗西汀增加夜间醒来次数，减少REM睡眠、慢波睡眠、总体睡眠时间、睡眠效率。 舍曲林可以轻微地增加睡眠效率，减少夜间醒来次数，这可能会对睡眠不好的抑郁病人有益。,J Clin Psychiatry 2001;3:22-27,“NRI & 5-HT2C”,左洛复和帕罗西汀治疗 精神病性抑郁症的比较 （46名住院患者6周双盲治疗 ）,Zanardi et al (1996),A: 反应=HAM-D8 及 妄想体验值1,75%,0%,27%,41%,舍曲林 50150 mg/day (n=24) 帕罗西汀2050 mg/day (n=22),终末有反应者,因激越、焦虑和失眠退出的比率,p=0.003,0,20,40,60,80,100,“受体”,Zanardi et al (1996),aITT 分析 “治疗反应”标准=HAM-D8 并且妄想体验值=0,左洛复和帕罗西汀治疗 精神病性抑郁症的比较 （46名住院患者6周双盲治疗 ）,“受体”,左洛复对P450酶抑制最小，而氟伏沙明抑制最强,Preskorn. Outpatient Management of Depression 1999; Harvey and Preskorn. J Clin Psychopharmacol 1996; Preskorn. Clinical Pharmacology of Selective Serotonin Reuptake Inhibitors 1996 Skinner, J. Clin. Pharmacol Ther, 2003; Escitalopram USPI, 无或者影响极小 (20%) + 轻度影响 (20%-50%),+ 中度影响 (50%-150%) + 显著影响 (150%),Expert Opinion:抗抑郁药物对睡眠的影响,氟西汀和帕罗西汀增加夜间醒来次数，减少REM睡眠、慢波睡眠、总体睡眠时间、睡眠效率。相比，左洛复可以轻微地增加睡眠效率，减少夜间醒来次数，这可能会对睡眠不好的抑郁病人有益。1 包括氟西汀、氟伏沙明、西酞普兰和帕罗西汀在内的SSRI抑制REM睡眠，并增加夜间醒来次数。与安慰剂相比，左洛复可以增加第一睡眠循环波睡眠，延长REM睡眠。除了增加浅睡眠外，左洛复对持续深睡眠无不良影响。2,1、SSRI antidepressant Medications:Adverse Effects and Tolerability Primary Care Companion J Clin Psychiatry 2001;3:22-27 2、Ripu D. Jindal, et al.Effects of Sertraline on Sleep Architecture in Patients With Depression. J Clin Psychopharmac