2017执医老贺良心笔记-内科第12章内心-动脉粥样硬化性心脏病重中之重大量试题.pdf

十十二二、冠状冠状动脉粥样硬化动脉粥样硬化性心脏病性心脏病（重点重点中的重点中的重点，有大量试题，有大量试题） 冠状动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化 1.1. 危险因素危险因素（年年考）（年年考） 年龄、性别 40 岁，男性 高血脂高血脂 脂质代谢异常是最重要的危险因素（TG、TC、LDL、VLDL） 高血压高血压 6070%患者有高血压 高血糖高血糖（糖尿病）- 糖尿量异常 吸烟吸烟 为高危因素 （喝酒不是危险因素喝酒不是危险因素：适量喝酒可以提高 LDL，在 50ml/day） 其他 肥胖、遗传、性情急躁、紧张 2.2. 血脂紊乱的表型分型血脂紊乱的表型分型（未考过）（未考过） 3.3. 血脂紊乱的临床分型血脂紊乱的临床分型 4.4. 血脂紊乱的诊断血脂紊乱的诊断（很重要，笔试和操作都考）（很重要，笔试和操作都考） 5.5. 治疗治疗 （1 1） 合理膳食合理膳食 控制膳食总热量控制膳食总热量 4040 岁以上需预防腹型肥胖。岁以上需预防腹型肥胖。BMIBMI 正常值正常值 2020- -24kg/m224kg/m2，腰围：男，腰围：男85cm85cm、女、女80cm80cm 为超标。为超标。 超过正常标准体重超过正常标准体重 需减少每日进食总热量，需减少每日进食总热量，脂肪摄入量不超过脂肪摄入量不超过总热量的总热量的 30%30%，动物性脂肪动物性脂肪10%10%，胆固醇胆固醇 200mg/day200mg/day，并限制糖、酒摄入。，并限制糖、酒摄入。 已确诊已确诊 已确诊冠状动脉硬化者，严禁暴饮暴食，以免诱发心绞痛、心梗已确诊冠状动脉硬化者，严禁暴饮暴食，以免诱发心绞痛、心梗 限制食盐限制食盐 合并高血压或心力衰竭者，应同时限制食盐。合并高血压或心力衰竭者，应同时限制食盐。 （2 2） 治疗性生活方式改变（治疗性生活方式改变（TLCTLC） 体力劳动体力劳动 合理安排工作合理安排工作 提倡戒烟限酒提倡戒烟限酒 控制危险因素控制危险因素 高血压、糖尿病、高血脂症、肥胖症等高血压、糖尿病、高血脂症、肥胖症等 （3 3） 药物治疗药物治疗 6.6. 缺血性心脏病缺血性心脏病（冠心病）的分类（冠心病）的分类 急性冠脉综合征 （急性冠脉综合征 （ACSACS） ：） ： 不稳定型心绞痛 （不稳定型心绞痛 （UAUA） 、 非） 、 非 STST 段抬高心肌梗死 （段抬高心肌梗死 （NSTEMINSTEMI） 、） 、 STST 段抬高心肌梗死 （段抬高心肌梗死 （STEMISTEMI） 慢性冠脉病（慢性冠脉病（CADCAD） ：） ：稳定型心绞痛稳定型心绞痛、缺血性心肌病、隐匿性冠心病、缺血性心肌病、隐匿性冠心病 （红字考的最多）（红字考的最多） 7.7. 心绞痛的分类及概念心绞痛的分类及概念 心绞痛心绞痛 有发作性胸骨后疼痛，为一过性（有发作性胸骨后疼痛，为一过性（15min15min）心肌供血不足引起。）心肌供血不足引起。 （心肌梗死发作（心肌梗死发作30min30min，且，且 STST 段抬高）段抬高） 劳力性心绞痛劳力性心绞痛 运动运动诱发，诱发，休息或含服硝酸甘油后休息或含服硝酸甘油后，疼痛，疼痛迅速缓解迅速缓解。 初发型劳力性心绞痛初发型劳力性心绞痛 劳力性心绞痛病程在劳力性心绞痛病程在 1 12 2 个月以内。个月以内。 稳定型稳定型劳力性劳力性心绞痛心绞痛 = = 劳力性心绞痛劳力性心绞痛 劳力性心绞痛病程劳力性心绞痛病程稳定稳定 1 1 个月以上个月以上。 恶化型劳力性心绞痛恶化型劳力性心绞痛 同等程度劳累所诱发的胸痛次数、严重程度及持续时间突然同等程度劳累所诱发的胸痛次数、严重程度及持续时间突然 自发性心绞痛自发性心绞痛 胸痛发作与心肌需氧量的增加无关。疼痛持续时间长，程度重，不易被硝酸甘油缓解。胸痛发作与心肌需氧量的增加无关。疼痛持续时间长，程度重，不易被硝酸甘油缓解。 变异型心绞痛变异型心绞痛 发作时出现暂时性发作时出现暂时性 STST 段抬高段抬高（STST 段抬高的原因是冠状动脉痉挛）段抬高的原因是冠状动脉痉挛） 稳定型心绞痛（劳力性心绞痛）稳定型心绞痛（劳力性心绞痛） 1.1. 发病机制发病机制 2.2. 临床表现临床表现 通过时间可区 分 急性心梗 ST 段抬高，而心绞痛 ST 段压低或不变。 3. 辅助检查 ECG 负荷试验 试验对象：高度怀疑且心电图为阴性 诊断诊断心绞痛心绞痛最常用最常用的检查方法的检查方法 心电图检查心电图检查 诊断诊断冠心病冠心病最常用最常用的无创检查方法的无创检查方法 心电图运动负荷试验心电图运动负荷试验 诊断诊断冠心病冠心病最准确最准确的检查方法的检查方法 冠状动脉造影冠状动脉造影 急性冠脉综合征患者急性冠脉综合征患者，判断判断有无心肌梗死有无心肌梗死的的首选影像学首选影像学检查检查 PETPET 急性冠脉综合征患者急性冠脉综合征患者，判断判断有无心肌梗死有无心肌梗死的的首选实验室首选实验室检查检查 肌钙蛋白肌钙蛋白 I I 或或 T T 急性冠脉综合征患者急性冠脉综合征患者，判断判断心肌心肌缺血部位缺血部位的的首选影像学首选影像学检查检查 心肌核素显像心肌核素显像 4.4. 诊断诊断 加拿大心血管病学会（加拿大心血管病学会（CCSCCS）心绞痛分级）心绞痛分级 I I 级级 一般体力活动不受限（步行和登楼）一般体力活动不受限（步行和登楼） IIII 级级 一般情况下平地步行一般情况下平地步行 200m200m 以上以上，或登楼，或登楼一层以上一层以上受限受限 IIIIII 级级 一般情况下平地步行一般情况下平地步行 200m200m 内内，或登楼，或登楼一层一层引起心绞痛引起心绞痛 IVIV 级级 轻微活动或休息时即可发生心绞痛轻微活动或休息时即可发生心绞痛 5.5. 稳定型心绞痛的治疗稳定型心绞痛的治疗 （1 1） 发作时发作时治疗治疗 休息休息 发作时立即休息，一般患者在停止活动后症状立即逐渐消失发作时立即休息，一般患者在停止活动后症状立即逐渐消失 硝酸酯类硝酸酯类 硝酸甘油硝酸甘油、硝酸异山梨酯（、硝酸异山梨酯（消心痛消心痛）舌下含化）舌下含化 机制：降低前后负荷，扩张冠状动脉。机制：降低前后负荷，扩张冠状动脉。 （2 2） 缓解期治疗缓解期治疗 调节生活方式调节生活方式 - - 无需卧床休息，避免诱因、调节饮食、不宜过饱、戒烟限酒、调整工作量、减少精神负担无需卧床休息，避免诱因、调节饮食、不宜过饱、戒烟限酒、调整工作量、减少精神负担 改善缺血，减轻症状的药物改善缺血，减轻症状的药物 受体阻滞剂受体阻滞剂 = = 美托洛尔（减慢心率美托洛尔（减慢心率 ，降低氧耗，减少发作），降低氧耗，减少发作） 硝酸酯类硝酸酯类 硝酸甘油、消心痛（减少心肌氧耗，改善心肌灌注，降低心绞痛发作频率及程度）硝酸甘油、消心痛（减少心肌氧耗，改善心肌灌注，降低心绞痛发作频率及程度） 钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂 维拉帕米、硝苯地平（抑制心肌收缩，减少心肌氧耗，扩张冠脉）维拉帕米、硝苯地平（抑制心肌收缩，减少心肌氧耗，扩张冠脉） （3 3） 预防心梗，改善预后的药物预防心梗，改善预后的药物 阿司匹林阿司匹林 抑制环氧化酶和抑制环氧化酶和 TXA2TXA2 的合成，达到的合成，达到抗血小板聚集抗血小板聚集的作用（的作用（所有的患者都用所有的患者都用，如不能耐受可改用，如不能耐受可改用 氯吡格雷）氯吡格雷） 氯吡格雷氯吡格雷 选择性不可逆抑制血小板选择性不可逆抑制血小板 ADPADP 受体，阻断受体，阻断 ADPADP 依赖激活的血小板糖蛋白复合物，有效依赖激活的血小板糖蛋白复合物，有效减少血小板减少血小板 激活和聚集激活和聚集（常用于支架植入后及阿司匹林禁忌症者常用于支架植入后及阿司匹林禁忌症者） 受体阻滞剂受体阻滞剂 可降低心肌氧耗，减少心绞痛发作（长期使用可降低心血管事件）可降低心肌氧耗，减少心绞痛发作（长期使用可降低心血管事件） 他汀类他汀类 降低降低 TCTC 和和 LDLLDL- -C C，延缓粥样斑块进展（阿托伐他汀、辛伐他汀常用），延缓粥样斑块进展（阿托伐他汀、辛伐他汀常用） ACEIACEI、 ARBARB 可使冠心病患者心血管死亡、 非致死性心梗等终点事件的相对危险性显著降低 （不能耐受可使冠心病患者心血管死亡、 非致死性心梗等终点事件的相对危险性显著降低 （不能耐受 ACEIACEI， 可使用可使用 ARBARB） 不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛（UAUA） 1.1. 概念及类型概念及类型 定义定义 由动脉粥样斑块由动脉粥样斑块破裂或糜烂破裂或糜烂，伴有不同程度的表面，伴有不同程度的表面血栓形成血栓形成、血管、血管痉挛痉挛、远端、远端血管栓塞血管栓塞所致的一组临所致的一组临 床症状。床症状。 静息型心绞痛静息型心绞痛 休息时发作，持续时间通常休息时发作，持续时间通常2020 分钟分钟 初发型心绞痛初发型心绞痛 通常在首发症状通常在首发症状 1 1- -2 2 个月内，很轻的体力活动可诱发个月内，很轻的体力活动可诱发 恶化型心绞痛恶化型心绞痛 在相对稳定的劳力性心绞痛基础上，心绞痛逐渐加重、疼痛更剧烈、时间更长在相对稳定的劳力性心绞痛基础上，心绞痛逐渐加重、疼痛更剧烈、时间更长 2.2. UAUA 的临床表现的临床表现 症状 心绞痛发生的频率、严重程度、持续时间增加，出现静息或夜间心绞痛（夜间迷走神经兴奋后冠脉痉 挛缺血） ，发作时伴有新的相关症状（如出汗、恶心呕吐、心悸、呼困） ，常规休息或舌下含服硝酸甘油只能暂 时或不能完全缓解症状。 体征 一过性第三或第四心音、收缩期杂音 （第三、第四心音为病理性杂音；收缩期杂音为二尖瓣关闭不全及反流引起） 变异型心绞痛 特征为静息心绞痛，表现为一过性 ST 抬高，发病机制为冠状动脉痉挛。 3.3. 鉴别诊断鉴别诊断 （1） 不稳定型心绞痛和稳定型心绞痛的鉴别 （2） 变异型心绞痛和急性心梗的鉴别 用胸痛时间（急性心梗用胸痛时间（急性心梗3030n n）和心肌酶学来区别）和心肌酶学来区别 STST 段抬高：段抬高：变异型心绞痛为一过性、急性心梗为持续性变异型心绞痛为一过性、急性心梗为持续性 变异型心绞痛不宜用受体阻滞剂，因为冠脉上有和受体，阻滞受体后，受体占优势，易导致冠脉痉变异型心绞痛不宜用受体阻滞剂，因为冠脉上有和受体，阻滞受体后，受体占优势，易导致冠脉痉 挛。挛。 （3 3） UAUA 严重程度分级（严重程度分级（BraunwaldBraunwald 分级）分级） 严重程度分级是为了看发生心肌梗死的几率 （4 4） 不稳定型心绞痛的治疗不稳定型心绞痛的治疗 缓解疼痛缓解疼痛 硝酸甘油疗效差，硝酸甘油无效，可用非二氢吡啶类 CCB，变异型心绞痛首选变异型心绞痛首选 CCBCCB 受体阻滞剂受体阻滞剂 若无禁忌症，所有 UA 患者应尽早应用：美托洛尔 抗血小板抗血小板 = 阿司匹林 非禁忌，所有 UA 患者应尽早使用，长期维持 氯吡格雷 可与阿司匹林联合应用 抗凝治疗抗凝治疗 中、高危 UA 患者使用肝素和低分子肝素 调脂治疗调脂治疗 所有 UA 应尽早使用他汀类（在 24 小时内） ACEI/ARBACEI/ARB 长期应用可降低心血管事件发生率 血运重建血运重建 经皮冠脉介入、冠脉旁路搭桥 STST 段抬高型急性心肌梗死（段抬高型急性心肌梗死（STEMISTEMI） 1.1. 发病机制发病机制/ /病因病因 定义定义 急性心肌缺血性坏死。多在多在冠脉粥样硬化冠脉粥样硬化基础上基础上（基本病因基本病因） ，发生冠脉血供急剧减少或中断，使相 应的心肌严重而持久地急性缺血所致。 基本病因基本病因 在冠脉不稳定斑块破裂、糜烂冠脉不稳定斑块破裂、糜烂基础上，继发血栓形成导致冠脉血管持续、完全闭塞。 稳定型心绞痛稳定型心绞痛为为稳定的粥样斑块、固定性狭窄稳定的粥样斑块、固定性狭窄 不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛为为不稳定的粥样斑块破裂不稳定的粥样斑块破裂、糜烂，冠脉痉挛，血栓形成，非国定性狭窄、糜烂，冠脉痉挛，血栓形成，非国定性狭窄 变异型心绞痛变异型心绞痛为为冠脉痉挛冠脉痉挛 冠脉完全堵死冠脉完全堵死，完全缺血完全缺血后出现心肌梗死后出现心肌梗死；而未完全堵死；而未完全堵死，有血供则，有血供则 80%80%几率造成心绞痛几率造成心绞痛。 2.2. 临床表现临床表现 先兆先兆：由初发到由初发到恶化恶化心心 绞痛绞痛 室颤是心梗早期室颤是心梗早期主要死主要死 因因 心肌梗死后心肌梗死后，搏出功能搏出功能 降低降低导致导致血压血压、心源心源 性休克性休克、心衰心衰 STST 段抬高心梗为临床最典型且最常见的心梗段抬高心梗为临床最典型且最常见的心梗 二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全（乳头肌功能失调乳头肌功能失调）造成心尖区收缩期杂音和喀喇音造成心尖区收缩期杂音和喀喇音 下水道阻塞下水道阻塞 = = 下壁传导组织下壁传导组织 冠脉的左前降支冠脉的左前降支 前壁心肌梗死前壁心肌梗死 心律失常心律失常 冠脉的右支冠脉的右支 下壁心肌梗死下壁心肌梗死 房室结处房室结处 房室传导阻滞房室传导阻滞 3.3. 急性心梗的泵衰竭分级急性心梗的泵衰竭分级（KillipKillip 分级）分级） （必考）（必考） 4.4. 辅助检查辅助检查（重点掌握心电图和心肌激酶重点掌握心电图和心肌激酶） （1） 心电图心电图 常有进行性改变，可诊断、定位、定范围、评估病情 . . 病理性病理性 Q Q 波波、弓背向上抬高的弓背向上抬高的 STST 段段、倒置倒置 T T 波波，是急性心梗的特征性改变。，是急性心梗的特征性改变。 病理性病理性 Q Q 波波（急性心梗急性心梗、心肌坏死心电图、心肌坏死心电图） 宽度宽度0.04s0.04s，高度，高度1/4R1/4R 波波 变异型心绞痛变异型心绞痛是是个别导联一过性个别导联一过性 STST 段抬高段抬高 急性心梗急性心梗是是相关导相关导联联 STST 段抬高段抬高 IIII、IIIIII、aVFaVF 导联导联 STST 段抬高段抬高 急性急性下壁心肌梗死下壁心肌梗死 V1V1- -V6V6 导联导联 STST 段抬高段抬高 急性急性广泛性广泛性前壁心肌梗死前壁心肌梗死 急性心包炎急性心包炎 无心肌缺血无心肌缺血、心梗、心梗，故，故无病理性无病理性 Q Q 波波，但有但有 STST 段抬高段抬高 . . STSTEMIEMI 与与 NSTEMINSTEMI 的鉴别的鉴别（记忆记忆） 机制的区别机制的区别 ECGECG 的区别的区别 动态改变动态改变 STEMISTEMI 的的 ECGECG 动态改变顺序为动态改变顺序为 T T ST ST Q Q（Q,ST,TQ,ST,T 出现的反顺序出现的反顺序） . . 急性心梗的急性心梗的 ECGECG 定位诊断定位诊断 只考心梗部位对应导联改变只考心梗部位对应导联改变 以以“异常异常 Q Q 波波”出现的导联为定位标准出现的导联为定位标准（重要需记忆重要需记忆） （2 2） 心肌坏死标记物心肌坏死标记物 首选首选且查的最多且查的最多 cTnIcTnI、cTnTcTnT。 特异性最高的是特异性最高的是 CKCK- -MBMB 另外另外记忆记忆标志物出现的标志物出现的时间时间。 心肌缺血心肌缺血 15min15min 内即可出现内即可出现 ECGECG 改变改变。 （3 3） 放射性核素检查与超声心动图检查放射性核素检查与超声心动图检查（未考过未考过） 5.5. 急性心梗的诊断和治疗急性心梗的诊断和治疗（重要重要） 6.6. 急性心梗的并发症急性心梗的并发症（重要重要，除除栓塞外其他均考到栓塞外其他均考到） = = 心包炎心包炎 急性心肌梗死病患出现急性心肌梗死病患出现心尖部心尖部收缩期杂音收缩期杂音和和喀喇音时喀喇音时，提示因二尖瓣乳头肌缺血导致二尖瓣，提示因二尖瓣乳头肌缺血导致二尖瓣脱垂引起二尖瓣脱垂引起二尖瓣关关 闭不全闭不全。 喀喇音提示二尖瓣脱垂喀喇音提示二尖瓣脱垂。 收缩期杂音提示二尖瓣关闭不全收缩期杂音提示二尖瓣关闭不全。 心室游离壁心室游离壁 = = 心室肌缺血坏死出现的薄弱区心室肌缺血坏死出现的薄弱区。 胸骨左缘胸骨左缘 3 3、4 4 肋间有收缩期杂音提示室间隔缺损肋间有收缩期杂音提示室间隔缺损（儿科儿科） 、心脏破裂、心脏破裂（成人成人，室间隔穿孔，室间隔穿孔） 心梗后出现心包摩檫音提示为心梗后综合征心梗后出现心包摩檫音提示为心梗后综合征 急性心梗后出现左侧心界扩大急性心梗后出现左侧心界扩大且有且有 SMSM，B B 超超示示矛盾运动矛盾运动：室壁：室壁瘤瘤 7.7. 治疗治疗（考考 2 2- -3 3 题题） （1 1） 监护和一般治疗监护和一般治疗 急性期卧床休息急性期卧床休息 1212 小时小时 若无并发症若无并发症，2424 小时内小时内应鼓励患者在床上活动肢体应鼓励患者在床上活动肢体 若无低血压若无低血压，第三天第三天可在病房活动可在病房活动 （2 2） 解除疼痛解除疼痛 解除疼痛解除疼痛最有效最有效的方法的方法：心肌再灌注：心肌再灌注（介入治疗介入治疗） 哌替啶哌替啶（杜冷丁杜冷丁）= =镇痛药镇痛药，属于阿片受体激动剂，属于阿片受体激动剂 PSPS：患者患者肚子肚子痛痛，但无腹膜刺激，但无腹膜刺激征征、压痛等、压痛等，应该就是痉挛痛，应该就是痉挛痛，可给予杜冷丁，可给予杜冷丁。 有腹膜刺激征有腹膜刺激征就不能打杜冷丁就不能打杜冷丁。 受体阻滞剂受体阻