课件：术中血流动力学与容量治疗.ppt

,血液动力学指标与容量治疗,血容量的监测,无创监测的指标与意义 心率： 无创血压： 氧饱和度： 尿量： 超声心动图 四肢的颜色和温度：,漂浮导管有创监测指标,直接指标 右室舒张末容积（EDV） 右室射血分数（RVEF） 右室收缩末容积（ESV） 右心房压力（RAP） 肺动脉压力（PAP） 肺动脉嵌入压力（PCWP） 心输出量（CO） 心脏指数（CI） 每搏量（SV） 混合静脉血氧饱和度（SvO2）,漂浮导管有创监测指标,间接计算指标： 全身血管阻力； 全身血管阻力指数； 肺血管阻力； 左室作功指数； 右室作功指数；,正常值,1)SVO2 2)SV 3)SI 4)CO 5)CI 6)PAOP 7)CVP 8)SVR 9)PVR 10)MAP,60%-75% 50-100ml/beat 25-45ml/beat/M2 4-8L/min 2.5-4L/min/M2 8-12mmHg 2-6mmHg 900-1300dynes-sec/cm-5 40-150dynes-sec/cm-5 60-100mmHg,什么是Sv02 ？,Sv02代表在组织水平上氧供和氧耗平衡的结果。 SvO2氧供氧耗 Sv02反映的是机体氧供应与氧需求的平衡关系 Sv02正常值： 60-80%,为什么要监测SvO2?,充分的氧平衡是维持生命所必需的； SvO2是监控氧平衡的最可靠指标； SvO2能够更早的提示病情变化； 为临床医生提供治疗调整的方案； SvO2为其他临床变化提供解释的依据。,持续的SvO2监测,上下腔静脉血和冠状窦静脉血充分混合处：肺动脉测量SvO2的地方 原理：光纤反射系数分光光度测定法,4 Components of Sv02 SvO2的4个组份,Cardiac Output 心排量 Hemoglobin (Hgb) 血液的血色素 Consumption (VO2) 氧耗量 Arterial Saturation (Sa02) 动脉的氧饱和度 上述4个组份中任何一个改变都能够引起SvO2读数改变。,What is a Significant Change? 什么样的改变有意义？,下述情况SvO2改变有意义： SvO2数值不在正常范围 SvO2在35分钟内变化幅度在 ()510,Compensatory 代偿,当机体的氧供与氧需平衡受到威胁时，机体的代偿机制开始运转； 人体试图通过代偿机制来消除不良的影响，使得氧供与氧需恢复平衡的关系。,3 Compensatory Mechanisms 3种代偿机制 （1）,增加心排量 这是对氧供减少或者氧需增加的最初反应； 通过提高心率实现心排量增加； 健康的人能够增加心排量3倍。,Compensatory Mechanisms 代偿机制 （2）,增加氧摄取 组织从动脉血液中提取更多的氧； 这将导致静脉血液中回输的氧降低，因此会观察到SvO2读数降低。,Compensatory Mechanisms 代偿机制 （3）,血流量重新分布 血流量会重新灌注到机体最需要氧的器官和区域； 监测不到这种临床变化，就不能发现最早的病变警告信号。,临床适应症,SvO2能敏感地提示病人情况和心肺功能的不稳定状态。与传统的监测方法相比，能更快地反映病人情况的变化，有助于医生更早作出诊断和治疗措施。一般而言，持续SvO2监测在以下几方面非常有效： 监视和早期警告系统 指导调整和评估治疗及常规护理 解释其他变量的意义,指标异常的义临床意,每搏量/每搏指数是关键的血流动力学变量，以为它们有反映心脏功能的能力 在低血容量和心脏衰竭有临床意义时，首先 改变的变量之一 每搏量的下降可以通过心率增加来代偿，以 维持CO的正常 因此，CO不是心脏射血降低的可靠反映,指标异常的义临床意,每搏指数I SI25ml/beat/M2 提示射血减弱，由于 不合适的前负荷（低血容量） 心肌收缩力减弱，如，左心室衰竭 阻力增加（后负荷）,和低SV/SI相关的状况,心源性 充血性心力衰竭CHF 心肌梗塞MI 心肌病 缺血性心脏病 心肌损伤 败血症的早期阶段 心脏填塞 限制性心包炎 肺栓塞 主动脉/二尖瓣狭窄,低血容量 胃肠道出血 手术后出血 脱水 第三间隙液体丢失 败血症的某个阶段 烧伤,指标异常的临床意义,心排指数CI 2.2L/min/M2反映组织氧合受到威胁 如果心率增加，尽管每搏量SV/每搏指数SI低，CI也可能是正常的,指标异常的临床意义,肺动脉阻断压 PAOP 如果每搏指数SI低，12mmHg反映左心室衰竭可能 25mmHg反映心源性肺水肿的威胁 中心静脉压 CVP 如果每搏指数SI低，6mmHg反映右心衰竭的可能,充盈压力异常的原因,低PAOP 出血 第三间隙液体丢失 右心室衰竭 肺大块梗塞 高PAOP 左心室功能不全 高血压 限制性心包炎,低CVP 出血 第三间隙液体丢失 高CVP 右心室功能不全 肺高压 肺栓塞 填塞 限制性心包炎,指标异常的临床意义,在反映组织氧合时，SvO2比BP更加有特异性 应用SvO2作为组织氧合的指示 SvO2适合于任何不考虑CO/CI值的特定病人 应用SvO2来决定何时处理低CO/CI,异常SvO2值,指标异常的临床意义,SvO2 0.80 同样提示不合适的氧利用 0.90 通常是不准确的,指标异常的临床意义,全身循环阻力SVR 1300dynes-sec/cm-5 提示全身血管阻力高 如，高血压，低心排指数CI的代偿、低温低血容量 平均动脉压 MAP60mmHg 提示对器官灌注的潜在威胁,指标异常的临床意义,肺血管阻力PVR（为容量治疗少用指标） 150dynes-sec/cm-5 提示肺血管阻力高 如，肺高压 原发性 继发性（慢性肺部疾病，肺水肿，左 心室衰竭，ARDS）,有创指标对容量治疗的指导意义,52%的患者存在CVP/PCWP不能准确反映容量负荷 Diebel LN, Arch Surg.1992,127:817 心室顺应性发生变化 急性胸壁/肺损伤所致胸内压升高 腹压升高 心脏瓣膜病变 肺动脉导管的位置,有创指标对容量治疗的指导意义,低血容量的病人，BP和CO低于正常，同时伴随低PAWP。 个心源性休克的病人也表现为低BP和低CO，但PAWP值高。 右心室梗塞是另一种低BP和低CO状态。由于是右心功能不全，右室充盈压升高，表现为RAP升高；如果左心没有问题，PAWP正常甚至更低。,有创指标对容量治疗的指导意义,容量治疗相关实验室检测指标,动脉血气分析 血容量不足时下降 乳酸增加 标准碳酸氢盐下降 肾灌注不足时及变化 电解质、血糖的变化 血红蛋白及红细胞压积的变化,容量治疗,血管内容量丢失的原因： 每日正常生理需要量 术前禁食 麻醉期间液体再分布 麻醉药物及血管扩张药导致的血管扩张 术中失血,扩容的指针,血管内容量丢失的临床证据（出血、第三间隙液体丢失、血管扩张等） 充盈压（中心静脉压（CVP）/右房压（RAP）、肺动脉嵌压（PAOP）降低的血流动力学证据，同时伴随每搏量（SV）、心输出量（CO）和混合静脉血氧饱和度（SvO2）的降低（如果不是败血症）,扩容,注意 在有心衰竭和心包填塞的病人，即使CVP升高，液体治疗也是适应症,低血容量治疗的一般程序,1. 首先目标：循环血容量的维持 2. 第二目标：保持血氧携带能力 3. 第三目标：恢复正常凝血状态和内环境 *97年美国麻醉年会(ASA)推荐,可能用于容量治疗的溶液,晶体溶液 生理盐水 乳酸林格液 其它电解质溶液,天然胶体 全血 新鲜冻干血浆FFP 人白蛋白溶液,人造胶体 明胶 右旋糖酐 羟乙基淀粉,晶体液,扩充功能性细胞外液 补充电解质 增加肾小球滤过率 价廉 时效短,0.8L,0.2L,组织间隙,血浆,晶体液1L,输注晶体液后的液体分布,大量输注平衡液的问题,难以维持有效循环血容量 大量水份渗到组织间隙 产生组织和细胞水肿,胶体液,扩容效果好，增加血容量 增加心输出量 增加氧转运量 增加营养性血流量 组织水肿少 过敏、价高,不同液体输注后体内分布容积的变化,分布 5%葡萄糖 0.9%NaCl 胶体 血管内 组织间隙 - 细胞内 -,不同液体容量效力的比较,扩容剂的使用指南,为达到血管内同等的扩容程度，给予晶体溶液的量必须是胶体溶液的3-4倍 液体给予的速度和量取决于临床状况,扩容剂的使用指南,在5-15分钟内给予50-250ml的液体，随后进行重新的评估 在某种特定的情况下，可能需要更多的容量,第二目标：保持血氧携带能力,1.继续失血约达到1000ml（失血量达20%）以上时，此时必须补充红细胞制剂，目的是提高Hb浓度（HCT值） 2.第二阶段，应同时给予1:1容积比例的浓缩红细胞和扩容效力100%的胶体液(如万汶）,输血指征,美国NIH推荐Hb60g/L Hebert推荐ICU病人输血指征 低危病人宜保持Hb 70-90g/L 高危病人宜保持Hb 100-120g/L,卫生部输血指南（2000年）,Hb 100g/L 不必输血 Hb 30%血容量，可输入全血,补充FFP的意义是补充凝血因子，纠正重度血液稀释所致的低凝状态。 根据需要补充血小板制剂。 应同时给予1:1容积比例的FFP和浓缩红细胞。,第三目标：恢复正常凝血状态和内环境稳定,术中凝血机制障碍的原因,大量失血后凝血因子和血小板减少 血液稀释后凝血因子和血小板减少 抗凝治疗：抗血小板治疗、肝素等 低温对凝血机制的影响 胶体的影响：种类、剂量,扩容治疗的预期反应,降低心率 增加CVP、PAOP 增加SV/SI、CO/CI 增加SvO2 增加BP 提高意识水平和尿量,扩容治疗的预期反应,酸碱平衡 电解质平衡 正常凝血功能 尿量增加 四肢皮肤温度 提高意识水平和尿量,谢谢！,后面内容直接删除就行 资料可以编辑修改使用 资料可以编辑修改使用 资料仅供参考，实际情况实际分析,主要经营：课件设计，文档制作，网络软件设计、图文设计制作、发布广告等 秉着以优质的服